FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE

PUSKESMAS : PELABUHAN SAMBAS BULAN : JANUARI

KOTA : SIBOLGA TAHUN : 2018
PROVINSI : SUMATERA UTARA

Tgl No Nama Umur Jlh item obat Antibiotik YA/TIDAK Nama obat Dosis Obat
1 2 3 4 5 6 7 8
2 1 Wilda Safira 10 Tahun 4 Tidak Garam oralit 3x1
Loperamide 3x1
Domperidone 3x1
Antasida 3x1
Paracetamol 3x1
4 2 Syafira Akmal 10 Tahun 2 Tidak Antasida syr 3 x1
Loperamide 3x1
5 3 Gibran hutagalung 1 ,5 Tahun 4 Tidak Loperamide 3X1
Vitamin B6 2X1
Interzink syr 3x1
Garam oralit 3x1
6 4 Gabriel Valentino 7 Tahun 2 Tidak Paracetamol 3x1
Domperidone syr 3x1
7 5 Indah halawa 1 ,7 Tahun 4 Ya Paracetamol syr 3x1
Metronidazole 3x1
Vitamin B6 3X1
15 6 Elfira 1 , 8 Tahun 5 Tidak Garam oralit 3X1
Paracetamol syr 3x1
Interzink syr 3x1
Ctm 3x1
Vitamin B6 3x1
16 7 Alkarin 9 bulan 2 Tidak Interzink syr 3X1
Paracetamol syr 3x1
19 8 Fitria Hardiati 4, 5 bulan 3 Tidak Interzink syr 3x1
Garam oralit 3x1
Paracetamol syr 3x1
22 9 Robekka Aritonang 58 Tahun 4 Tidak Loperamide 3x1
Vitamin B6 3x1

N= 4 Total Item A = 15 B=3

Lembar ratarata Item obat
Resep /Lembar resep A/N =
15/4 =
3,75

Persentase AB
 Petugas

Evalina pangaribuan
Nip. 19870105200604 2 004

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA

PUSKESMAS : PELABUHAN SAMBAS BULAN : JANUARI

KOTA : SIBOLGA TAHUN : 2018
PROVINSI : SUMATERA UTARA

Antibiotik
Tgl No Nama Umur Jlh item obat YA/TIDAK Nama obat Dosis Obat
1 2 3 4 5 6 7 8
2 1 Chandra syahputra 14 tahun 4 tidak Na.acetyl 3x1
Dexsametason 3x1
Vitamin C 3x1
Vitamin B komplek 2x1
5 2 Ningsih erawati 36 Tahun 2 Tidak Na.acetyl 3 x1
Dexsametason 3x1
Ctm 3x1
6 3 Adek adyanto 34 5 Ya Vitamin c 3x1
Loratadine 2x1
Amoksicilin 3x1
Paracetamol 3x1
Na.acetyl 3X1
8 4 Hasnum hutagalung 37 5 Ya Paracetamol 3x1
Amoksicilin 3x1
Metil prednisolon 3x1
Na.acetyl 3X1
Ctm 3x1
9 5 Susi Andriani 46 4 Tidak Na.acetyl 3X1
Dexsametason 3X1
Asam mefenamat 3X1
Ranitide 3x1
10 6 Melinia mendrofa 40 4 Tidak Na.acetyl 3x1
Asam mefenamat 3x1
Antasida 3x1
Vitamin B komplek 2X1
11 7 Ira ramadani 22 3 Ya Na.acetyl 3x1
Omeprazole 2x1
Vitamin B komplek 2x1
 Antasida 3x1
12 8 Ningsih erawati 21 3 Tidak Na.acetyl 3x1
Dexsametason 3X1
Vitamin c 2x1
13 9 Syarifah zairah 48 4 Ya Amoksicilin 3x1
Na.acetyl 3x1
Ctm 3x1
Vitamin B Komplek 2x1
15 10 Rizkan 34 4 Tidak Na.acetyl 3x1
Dexsametason 3x1
Ciprofloksasin 2 x1
Ctm 3x1
Vitamin c 2x1
16 11 Nurmaini 49 3 Tidak Na.acetyl 3x1
Dexsametason 3 x1
Vitamin B komplek 2X1
17 12 Mardiah damanik 29 4 Tidak Na.acetyl 3x1
Dexsametason 3x1
Ctm 3x1
Vitamin c 3x1
18 13 Syaiful anwar 18 4 Tidak Na.acetyl 3x1
Dexsametason 3 X1
Loratadine 2 x1
Vitamin c 2x1
19 14 Enni caniago 43 2 Tidak Na.acetyl 3 X1
Loratadine 2x1
22 15 Nurfita gea 35 3 Tidak Na.acetyl 3X1
Vitamin B komplek 2X1
Vitamin c 2x1
23 16 Irwandi syahputra 16 4 Tidak Na.acetyl 3x1
Dexsametason 3x1
Ctm 3x1
Vitamin c 2x1
24 17 Nuranti 33 3 T idak Na.acetyl 3x1
Dexsametason 3x1
Vitamin c 2x1
25 18 Ari wanda 26 4 Ya Na.acetyl 3x1
Dexsametason 3x1
Amoksicilin 3x1
Vitamin c 2x1
26 19 Dewi intan 43 4 Tidak Na.acetyl 3x1
Vitamin c 2x1
Loratadine 2x1
Vitamin B komplek 2x1
27 20 Masdaria silalahi 43 3 Ya Na.acetyl 3x1
Amoksicilin 3x1
Loratadine 2x1
29 21 Yayang Sartika 17 4 Tidak Na.acetyl 3x1
 Dexsametason 3x1
Vitamin c 2x1
30 22 Zulfikar 40 3 Ya Erytromicin 4x1
Na.acetyl 3x1
Vitamin c 2x1
31 23 Yahya rizki saputra 25 4 Ya Na.acetyl 3x1
Asam tranexamat 3x1
Dexsametason 2x1
Amoksicilin 3X1

N= 4 Total Item A = 15 B=3

Lembar ratarata Item obat
Resep /Lembar resep A/N =
15/4 =
3,75

Persentase AB

Petugas

Evalina pangaribuan
Nip. 19870105200604 2 004

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MIALGYA

PUSKESMAS : PELABUHAN SAMBAS BULAN : JANUARI

KOTA : SIBOLGA TAHUN : 2018
PROVINSI : SUMATERA UTARA

Tgl No Nama Umur Jlh item obat Antibiotik YA/TIDAK Nama obat Dosis Obat
1 2 3 4 5 6 7 8
8 1 Yet 43 3 Tidak Na.Diklofenac 2X1
Omeprazole 2X1
Vitamin B1 2X1
9 2 Sriwati 37 2 Tidak Vitamin B Komplex 2X1
Vitamin c 2X1
10 3 Ofonalo Gulo 33 3 Tidak Asam Mefenamat 3x1
Vitamin B1 2X1
Kalsium lactas 2X1
11 4 Zulkarnain 46 4 YA Paracetamol 3x1
Amoxicilin 3x1
Dexametason 3x1
Vitamin B1 2X1
17 5 Arif rahmansyah 22 3 tTidak Na.Diklofenac 2X1
Vitamin B1 2X1
Vitamin C 2X1
19 6 Fitri 38 4 Tidak Paracetamol 3x1
Vitamin B6 2X1
Omeprazole 2X1
Vitamin B1 2X1
22 7 Bambang swandi 26 3 Tidak Asam Mefenamat 3x1
Vitamin B1 2X1
Dexametason 3x1
25 8 Siti mawarni 36 3 Tidak Asam Mefenamat 3x1
Vitamin B 1 2X1
Vitamin c 2X1
26 9 Idarmawati 36 3 Tidak Asam Mefenamat 3x1
Vitamin B1 2X1
Vitamin C 2X1
30 10 Rosmaini 47 2 Tidak Asam Mefenamat 3x1
Vitamin B1 2X1
31 11 Hijrawaty panggabean 40 3 Tidak Asam Mefenamat 3x1
Vitamin B1 2X1

N= 4 Total Item A = 15 B=3

Lembar ratarata Item obat
Resep /Lembar resep A/N =
15/4 =
3,75

Persentase AB

Petugas

Evalina pangaribuan
Nip. 19870105200604 2 004
Lama Pemakaian Sesuat pedoman YA/TIDAK
9 10
3-4 YA

3-4 YA

3-4 YA

3-4

3-4 YA

3-4 YA

3-4 YA

3-4 YA

3-4 YA
 Sesuat
Lama pedoman
Pemakaian YA/TIDAK
9 10
3-4 Ya

3-4 Ya

3-4 Ya

3-4 Ya

3-4 Ya

3-4 Ya

3-4 Ya
3-4 Ya

3-4 Ya

3-4 Ya

3-4 Ya

3-4 Ya

3-4 Ya

3-4 Ya

3-4 Ya

3-4 Ya

3-4 Ya

3-4 Ya

3-4 Ya

3-4 Ya

3-4 Ya
3-4 Ya

3-4 Ya

Lama Pemakaian Sesuat pedoman YA/TIDAK

9 10
3-4 Ya

3-4 Ya

3-4 Ya
3-4 Ya

3-4 Ya

3-4 Ya

3-4 Ya

3-4 Ya

3-4 Ya

3-4 Ya

3-4 Ya
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE

PUSKESMAS : PELABUHAN SAMBAS BULAN : FEBRUARI

KOTA : SIBOLGA TAHUN : 2018
PROVINSI : SUMATERA UTARA

Tgl No Nama Umur Jlh item obat

Antibiotik YA/TIDAK Nama obat Dosis Obat

1 2 3 4 5 6 7 8
2 1 Jhon Hendra 54 tahun 4 ya Garam oralit 3x1
Loperamide 3x1
Meronidazole 3x1
Vitamin B6 3x1
3 2 Tioronna sihotang 70 Tahun 2 Tidak Vitamin B6 3 x1
Metronidazole 3x1
Loperamide 3x1
6 3 Kayla 5 Tahun 4 Ya Loperamide 3X1
Kotrimoxsazole syr 2 x 1.1/4 cth
Domperidone syr 2 X 3/4 Cth
Vitamin B6 2X1
Interzink syr 3x1
Garam oralit 3x1
8 4 Siti sohilat 32 Tahun 3 Tidak Interzink syr 3x1
Garam oralit 3x1
Domperidone syr 3x1
9 5 Reyfan tanjung 4 , 9 Tahun 3 Tidak Interzink syr 3x1
Metronidazole 3x1
Vitamin B6 3X1
13 6 Siti Marlena 26 tahun 3 Tidak Loperamide 3X1
Antasida 3x1
vitamin B Komplek 3x1
14 7 Monang Reynaldi 17 Tahun 3 Ya Loperamide 3X1
Antasida
vitamin B Komplek 3x1
15 8 Yuliandari Harahap 24 tahun 3 Tidak Loperamide 3x1
Antasida 3x1
Garam oralit 3x1
17 9 Khadija 26 tahun 3 Tidak Loperamide 3x1
Vitamin B6 3x1
Garam oralit 3x1
N= 4 Total Item A = 15 B=3
Lembar ratarata Item obat
Resep /Lembar resep A/N =
15/4 =
3,75

Persentase AB
 Petugas

Evalina pangaribuan
Nip. 19870105200604 2 004

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA

PUSKESMAS : PELABUHAN SAMBAS BULAN : FEBRUARI

KOTA : SIBOLGA TAHUN : 2018
PROVINSI : SUMATERA UTARA

Jlh item obat

Antibiotik
Tgl No Nama Umur YA/TIDAK Nama obat Dosis Obat
1 2 3 4 5 6 7 8
1 1 Yanti indriani 39 tahun 5 tidak Na.acetyl 3x1
Dexsametason 3x1
Vitamin C 3x1
2 2 Daliarni 46 Tahun 2 Tidak Na.acetyl 3 x1
Ctm 3x1
Vitamin c 3x1
5 3 Julia astra 34 Tahun 4 Tidak Na.acetyl 3X1
Dexsametason 3 X1
Vitamin c 3x1
Ctm 3x1
6 4 Nurhikmah 30 Tahun 2 Tidak Na.acetyl 3x1
Vitamin c 3x1
7 5 Yusmidar 1 ,7 Tahun 4 tidak Na.acetyl 3x1
salbutamol 3x1
Vitamin B1 3X1
8 6 Afrizal 47 Tahun 5 Tidak Na.acetyl 3X1
Paracetamol syr 3x1
Asam mefenamat 3x1
Vitamin B komplek 3x1
9 7 Isnawati tanjung 42 tahun 2 Ya Na.acetyl 3X1
Ciprofloxsacin 500 mg 2x1
Vitamin B1 2x1
Dexsametason 3x1
12 8 Masriani limbong 43 tahun 3 ya Na.acetyl 3x1
Amoksicilin 500 mg 3x1
Loratadine 2x1
13 9 Yeniman bulolo 24 3 Tidak Na. Acetyl 3x1
deksametason 3x1
ctm 3x1
14 10 Marwan tanjung 42 2 Tidak salbutamol 3x1
Omeprazole 3x1
15 11 Arosama laia 38 4 Tidak Na.acetyl 3x1
Dexsametason 3x1
Ctm 3x1
Vitamin c 2x1
17 12 Siti Aisyah 49 4 Ya Na.acetyl 3x1
Ctm 3x1
Cefixim 2x1
Dexsametason 3x1
19 13 Winda sabrina 30 3 Tidak Na. Acetyl 3x1
Dexsametason 3x1
Vitamin c 2x1
20 14 Desi Andriani 28 4 ya Na.acetyl 3x1
deksametason 3x1
Amoksicilin 500 mg 3x1
Vitamin c 2x1
22 15 Sumiarti lubis 47 4 Tidak Na.acetyl 3x1
Dexsametason 3x1
Asam mefenamat 3x1
Vitamin c 2x1
23 16 Rudi hartono 38 4 Tidak Na.acetyl 3X1
Dexsametason 3X1
Vitamin c 2x1
Vitamin B komplek 2X1
24 17 Siti aisyah 49 3 Tidak Na.acetyl 3x1
Vitamin c 2x1
Vitamin B complek 2x1
26 18 Mawarni 47 4 Tidak Na.acetyl 3x1
Ctm 3x1
Vitamin c 2x1
27 19 Yuslaini 35 3 Tidak Paracetamol 3x1
Na. Acetyl 3x1
Asam traneksamat 3x1
28 20 Mei sara 29 3 Tidak Na.acetyl 3x1
Ctm 3x1
Vitamin c 2x1

N= 4 Total Item A = 15 B=3

Lembar ratarata Item obat
Resep /Lembar resep A/N =
15/4 =
3,75

Persentase AB
 Petugas

Evalina pangaribuan
Nip. 19870105200604 2 004

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MIALGYA

PUSKESMAS : PELABUHAN SAMBAS BULAN :FEBRUARI

KOTA : SIBOLGA TAHUN : 2018
PROVINSI : SUMATERA UTARA

Tgl No Nama Umur Jlh item obat Antibiotik YA/TIDAK Nama obat Dosis Obat
1 2 3 4 5 6 7 8
1 1 Mriani Simare mare 31 2 Tidak Simvastatin 1X1
Asam Mefenamat 3X1
5 2 Niaati giawa 37 2 Tidak Asam Mefenamat 3X1
Kalsium lactas 2X1
Vitamin B1 2X1
7 3 Anisa Gulo 33 3 Tidak Asam Mefenamat 3x1
Vitamin c 2X1
Vitamin B komplek 2X1
9 4 Nurlaila Nasution 33 2 Tidak Vitamin c 2X1
Vitamin B komplek 2X1
13 5 Wiwhy 36 4 tYa Na.Diklofenac 2X1
Vitamin B komplek 2X1
Dexametason 3X1
amoxcisilin 3X1
Vitamin C 2X1
14 6 Amri naibaho 38 4 Tidak Asam Mefenamat 3x1
Vitamin c 2X1
Vitamin B komplek 2X1
15 7 Nurhidayati 26 3 Tidak Asam Mefenamat 3x1
Vitamin B komplek 2X1
Vitamin c 2X1
24 8 Lamtiur 34 4 Ya Paracetamol 3x1
amoxcisilin 3X1
Vitamin B 1 2X1
Vitamin c 2X1
27 9 Idarmawaty 36 3 Tidak Asam Mefenamat 3x1
Vitamin B komplek 2X1
Dexametason 3X1
10 47 2 Tidak Asam Mefenamat 3x1
Vitamin B1 2X1
11 40 3 Tidak Asam Mefenamat 3x1
Vitamin B1 2X1

N= 4 Total Item A = 15 B=3

Lembar ratarata Item obat
Resep /Lembar resep A/N =
15/4 =
3,75

Persentase AB

Petugas

Evalina pangaribuan
Nip. 19870105200604 2 004
 Lama Sesuat pedoman
Pemakaian YA/TIDAK

9 10
3-4 Ya

3-4 Ya

3-4 Ya

3-4 Ya

3-4 Ya

3-4 Ya

3-4 Ya

3-4 Ya

3-4 Ya
Lama Sesuat pedoman
Pemakaian YA/TIDAK
9 10
3-4 Ya

3-4 Ya

3-4 Ya

3-4 Ya

3-4 Ya

3-4 Ya

3-4 Ya

3-4 Ya
3-4 Ya

3-4 Ya

3-4 Ya

3-4 Ya

3-4 Ya

3-4 Ya

3-4 Ya

3-4 Ya

3-4 Ya

3-4 Ya

3-4 Ya

3-4 Ya
Lama Sesuat pedoman
Pemakaian YA/TIDAK
9 10
3-4 Ya

3-4 Ya

3-4 Ya

3-4 Ya

3-4 Ya

3-4 Ya

3-4 Ya

3-4 Ya
3-4 Ya

3-4 Ya

3-4 Ya
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE

PUSKESMAS : PELABUHAN SAMBAS BULAN : MARET

KOTA : SIBOLGA TAHUN : 2018
PROVINSI : SUMATERA UTARA

Tgl No Nama Umur Jlh item obat Antibiotik YA/TIDAK Nama obat Dosis Obat
1 2 3 4 5 6 7 8
2 1 Jhon Hendra 54 tahun 4 ya Garam oralit 3x1
Loperamide 3x1
Meronidazole 3x1
Vitamin B6 3x1
3 2 Tioronna sihotang 70 Tahun 2 Tidak Vitamin B6 3 x1
Metronidazole 3x1
Loperamide 3x1
6 3 Kayla 5 Tahun 4 Ya Loperamide 3X1
Kotrimoxsazole syr 2 x 1.1/4 cth
Domperidone syr 2 X 3/4 Cth
Vitamin B6 2X1
Interzink syr 3x1
Garam oralit 3x1
8 4 Siti sohilat 32 Tahun 3 Tidak Interzink syr 3x1
Garam oralit 3x1
Domperidone syr 3x1
9 5 Reyfan tanjung 4 , 9 Tahun 3 Tidak Interzink syr 3x1
Metronidazole 3x1
Vitamin B6 3X1
13 6 Siti Marlena 26 tahun 3 Tidak Loperamide 3X1
Antasida 3x1
vitamin B Komplek 3x1
14 7 Monang Reynaldi 17 Tahun 3 Ya Loperamide 3X1
Antasida
vitamin B Komplek 3x1
15 8 Yuliandari Harahap 24 tahun 3 Tidak Loperamide 3x1
Antasida 3x1
Garam oralit 3x1
17 9 Khadija 26 tahun 3 Tidak Loperamide 3x1
Vitamin B6 3x1
Garam oralit 3x1
N= 4 Total Item A = 15 B=3
Lembar ratarata Item obat
Resep /Lembar resep A/N =
15/4 =
3,75

Persentase AB
Petugas

Evalina pangaribuan
Nip. 19870105200604 2 004
Lama Pemakaian Sesuat pedoman YA/TIDAK
9 10
3 Ya

3 ya

3 Ya
Ya

3 Ya

3 YA

3 YA

3 YA