Checklist Walk Through Survey pada Pekerja Rumah Makan Prasmanan

1) Gudang Penyimpanan Makanan

No. Perkara Ya Tidak Ket
Faktor Hazard
a. Faktor fisik
1 Pencahayaan ;
- Apakah ada pencahayaan cukup terang √
- Apakah warna cahaya lampu yang sesuai √
- Apakah warna dinding ruangan yang terang √
2 Apakah ada sumber bising? √
3 Apakah ada sumber getaran? √
4 Apakah ada sumber radiasi ? √
5 Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan tinggi ? √
b. Faktor kimia
i. Desinfektan √
ii. Cytotoxic √
iii. Gas-gas anestesi √
c. Faktor biologi
i Bakteri √
ii. Virus √
iii. Jamur √
iv. Parasit √
d. Faktor ergonomis
i. Pekerjaan yang dilakukan secara manual √
ii. Postur saat bekerja berdiri dan duduk √
iii. Pekerjaan yang berulang √
e. Faktor Psikososial
i. Sering kontak dengan pasien √
ii. Kerja bergilir √
iii. Kerja berlebih √
iv. Ancaman secara fisik √
Keluhan /penyakit yang dialami
i. Sistem Pernafasan √
ii. Sistem Pencernaan √
iii.. Sistem Reproduksi √

1
iv. Sistem saraf √
v. Orthopedi √
vii. Sistem Indera √
vii Sistem Kardiologi √
Alat pelindung diri

1 Tutup kepala √

2 Kacamata √

3 Masker √

4. Celemek √

5. Handscoen √

.6. Sepatu √
Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K

Upaya lain perusahaan tentang K3

-
Memiliki pengetahuan dan pernah mendapat
penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat
penyuluhan
Konstruksi bangunan
- Lantai
- Langit-langit
- Pintu dan jendela
- Ventilasi
Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
1) APAR
2) Detector
3) alarm kebakaran
4) Hydran
5) Sprinkler

2
Checklist Walk Through Survey pada Pekerja Rumah Makan Prasmanan
2) Ruang Alat Masak
No. Perkara Ya Tidak Ket
Faktor Hazard
e. Faktor fisik
1 Pencahayaan ;
- Apakah ada pencahayaan cukup terang
- Apakah warna cahaya lampu yang sesuai
- Apakah warna dinding ruangan yang terang
2 Apakah ada sumber bising?
3 Apakah ada sumber getaran?
4 Apakah ada sumber radiasi ?
5 Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan tinggi ?
f. Faktor kimia
i. Desinfektan
ii. Cytotoxic
iii. Gas-gas anestesi
g. Faktor biologi
i Bakteri
ii. Virus
iii. Jamur
iv. Parasit
h. Faktor ergonomis
i. Pekerjaan yang dilakukan secara manual
ii. Postur saat bekerja berdiri dan duduk
iii. Pekerjaan yang berulang
e. Faktor Psikososial
i. Sering kontak dengan pasien
ii. Kerja bergilir
iii. Kerja berlebih
iv. Ancaman secara fisik
Keluhan /penyakit yang dialami
i. Sistem Pernafasan
ii. Sistem Pencernaan
iii.. Sistem Reproduksi

3
iv. Sistem saraf
v. Orthopedi
vii. Sistem Indera
vii Sistem Kardiologi
Alat pelindung diri

1 Tutup kepala

2 Kacamata

3 Masker

4. Celemek

5. Handscoen

.6. Sepatu
Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K

Upaya lain perusahaan tentang K3

-
Memiliki pengetahuan dan pernah mendapat
penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat
penyuluhan
Konstruksi bangunan
- Lantai
- Langit-langit
- Pintu dan jendela
- Ventilasi
Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
6) APAR
7) Detector
8) alarm kebakaran
9) Hydran
10) Sprinkler

4
Checklist Walk Through Survey pada Pekerja Rumah Makan Prasmanan
3) Ruang Tempat Masak
No. Perkara Ya Tidak Ket
Faktor Hazard
i. Faktor fisik
1 Pencahayaan ;
- Apakah ada pencahayaan cukup terang
- Apakah warna cahaya lampu yang sesuai
- Apakah warna dinding ruangan yang terang
2 Apakah ada sumber bising?
3 Apakah ada sumber getaran?
4 Apakah ada sumber radiasi ?
5 Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan tinggi ?
j. Faktor kimia
i. Desinfektan
ii. Cytotoxic
iii. Gas-gas anestesi
k. Faktor biologi
i Bakteri
ii. Virus
iii. Jamur
iv. Parasit
l. Faktor ergonomis
i. Pekerjaan yang dilakukan secara manual
ii. Postur saat bekerja berdiri dan duduk
iii. Pekerjaan yang berulang
e. Faktor Psikososial
i. Sering kontak dengan pasien
ii. Kerja bergilir
iii. Kerja berlebih
iv. Ancaman secara fisik
Keluhan /penyakit yang dialami
i. Sistem Pernafasan
ii. Sistem Pencernaan
iii.. Sistem Reproduksi

5
iv. Sistem saraf
v. Orthopedi
vii. Sistem Indera
vii Sistem Kardiologi
Alat pelindung diri

1 Tutup kepala

2 Kacamata

3 Masker

4. Celemek

5. Handscoen

.6. Sepatu
Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K

Upaya lain perusahaan tentang K3

-
Memiliki pengetahuan dan pernah mendapat
penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat
penyuluhan
Konstruksi bangunan
- Lantai
- Langit-langit
- Pintu dan jendela
- Ventilasi
Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
11) APAR
12) Detector
13) alarm kebakaran
14) Hydran
15) Sprinkler

6
Checklist Walk Through Survey pada Pekerja Rumah Makan Prasmanan
4) Tempat Cuci piring
No. Perkara Ya Tidak Ket
Faktor Hazard
m. Faktor fisik
1 Pencahayaan ;
- Apakah ada pencahayaan cukup terang
- Apakah warna cahaya lampu yang sesuai
- Apakah warna dinding ruangan yang terang
2 Apakah ada sumber bising?
3 Apakah ada sumber getaran?
4 Apakah ada sumber radiasi ?
5 Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan tinggi ?
n. Faktor kimia
i. Desinfektan
ii. Cytotoxic
iii. Gas-gas anestesi
o. Faktor biologi
i Bakteri
ii. Virus
iii. Jamur
iv. Parasit
p. Faktor ergonomis
i. Pekerjaan yang dilakukan secara manual
ii. Postur saat bekerja berdiri dan duduk
iii. Pekerjaan yang berulang
e. Faktor Psikososial
i. Sering kontak dengan pasien
ii. Kerja bergilir
iii. Kerja berlebih
iv. Ancaman secara fisik
Keluhan /penyakit yang dialami
i. Sistem Pernafasan
ii. Sistem Pencernaan

7
iii.. Sistem Reproduksi
iv. Sistem saraf
v. Orthopedi
vii. Sistem Indera
vii Sistem Kardiologi
Alat pelindung diri

1 Tutup kepala

2 Kacamata

3 Masker

4. Celemek

5. Handscoen

.6. Sepatu
Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K

Upaya lain perusahaan tentang K3

-
Memiliki pengetahuan dan pernah mendapat
penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat
penyuluhan
Konstruksi bangunan
- Lantai
- Langit-langit
- Pintu dan jendela
- Ventilasi
Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
16) APAR
17) Detector
18) alarm kebakaran
19) Hydran
20) Sprinkler

8
Checklist Walk Through Survey pada Pekerja Rumah Makan Prasmanan
5) Ruang Transport dari Rumah
No. Perkara Ya Tidak Ket
Faktor Hazard
q. Faktor fisik
1 Pencahayaan ;
- Apakah ada pencahayaan cukup terang
- Apakah warna cahaya lampu yang sesuai
- Apakah warna dinding ruangan yang terang
2 Apakah ada sumber bising?
3 Apakah ada sumber getaran?
4 Apakah ada sumber radiasi ?
5 Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan tinggi ?
r. Faktor kimia
i. Desinfektan
ii. Cytotoxic
iii. Gas-gas anestesi
s. Faktor biologi
i Bakteri
ii. Virus
iii. Jamur
iv. Parasit
t. Faktor ergonomis
i. Pekerjaan yang dilakukan secara manual
ii. Postur saat bekerja berdiri dan duduk
iii. Pekerjaan yang berulang
e. Faktor Psikososial
i. Sering kontak dengan pasien
ii. Kerja bergilir
iii. Kerja berlebih
iv. Ancaman secara fisik
Keluhan /penyakit yang dialami
i. Sistem Pernafasan
ii. Sistem Pencernaan

9
iii.. Sistem Reproduksi
iv. Sistem saraf
v. Orthopedi
vii. Sistem Indera
vii Sistem Kardiologi
Alat pelindung diri

1 Tutup kepala

2 Kacamata

3 Masker

4. Celemek

5. Handscoen

.6. Sepatu
Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K

Upaya lain perusahaan tentang K3

-
Memiliki pengetahuan dan pernah mendapat
penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat
penyuluhan
Konstruksi bangunan
- Lantai
- Langit-langit
- Pintu dan jendela
- Ventilasi
Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
21) APAR
22) Detector
23) alarm kebakaran
24) Hydran
25) Sprinkler

10
Checklist Walk Through Survey pada Pekerja Rumah Makan Prasmanan
6) Ruang Tempat Pelayanan
No. Perkara Ya Tidak Ket
Faktor Hazard
u. Faktor fisik
1 Pencahayaan ;
- Apakah ada pencahayaan cukup terang
- Apakah warna cahaya lampu yang sesuai
- Apakah warna dinding ruangan yang terang
2 Apakah ada sumber bising?
3 Apakah ada sumber getaran?
4 Apakah ada sumber radiasi ?
5 Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan tinggi ?
v. Faktor kimia
i. Desinfektan
ii. Cytotoxic
iii. Gas-gas anestesi
w. Faktor biologi
i Bakteri
ii. Virus
iii. Jamur
iv. Parasit
x. Faktor ergonomis
i. Pekerjaan yang dilakukan secara manual
ii. Postur saat bekerja berdiri dan duduk
iii. Pekerjaan yang berulang
e. Faktor Psikososial
i. Sering kontak dengan pasien
ii. Kerja bergilir
iii. Kerja berlebih
iv. Ancaman secara fisik
Keluhan /penyakit yang dialami
i. Sistem Pernafasan

11
ii. Sistem Pencernaan
iii.. Sistem Reproduksi
iv. Sistem saraf
v. Orthopedi
vii. Sistem Indera
vii Sistem Kardiologi
Alat pelindung diri

1 Tutup kepala

2 Kacamata

3 Masker

4. Celemek

5. Handscoen

.6. Sepatu
Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K

Upaya lain perusahaan tentang K3

-
Memiliki pengetahuan dan pernah mendapat
penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat
penyuluhan
Konstruksi bangunan
- Lantai
- Langit-langit
- Pintu dan jendela
- Ventilasi
Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
26) APAR
27) Detector
28) alarm kebakaran
29) Hydran
30) Sprinkler

12
Checklist Walk Through Survey pada Pekerja Rumah Makan Prasmanan
7) Cara penyimpanan Makanan
No. Perkara Ya Tidak Ket
Faktor Hazard
y. Faktor fisik
1 Pencahayaan ;
- Apakah ada pencahayaan cukup terang
- Apakah warna cahaya lampu yang sesuai
- Apakah warna dinding ruangan yang terang
2 Apakah ada sumber bising?
3 Apakah ada sumber getaran?
4 Apakah ada sumber radiasi ?
5 Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan tinggi ?
z. Faktor kimia
i. Desinfektan
ii. Cytotoxic
iii. Gas-gas anestesi
aa. Faktor biologi
i Bakteri
ii. Virus
iii. Jamur
iv. Parasit
bb. Faktor ergonomis
i. Pekerjaan yang dilakukan secara manual
ii. Postur saat bekerja berdiri dan duduk
iii. Pekerjaan yang berulang
e. Faktor Psikososial
i. Sering kontak dengan pasien
ii. Kerja bergilir
iii. Kerja berlebih
iv. Ancaman secara fisik
Keluhan /penyakit yang dialami
i. Sistem Pernafasan

13
ii. Sistem Pencernaan
iii.. Sistem Reproduksi
iv. Sistem saraf
v. Orthopedi
vii. Sistem Indera
vii Sistem Kardiologi
Alat pelindung diri

1 Tutup kepala

2 Kacamata

3 Masker

4. Celemek

5. Handscoen

.6. Sepatu
Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K

Upaya lain perusahaan tentang K3

-
Memiliki pengetahuan dan pernah mendapat
penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat
penyuluhan
Konstruksi bangunan
- Lantai
- Langit-langit
- Pintu dan jendela
- Ventilasi
Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
31) APAR
32) Detector
33) alarm kebakaran
34) Hydran
35) Sprinkler

14
Checklist Walk Through Survey pada Pekerja Rumah Makan Prasmanan
8) Kasir
No. Perkara Ya Tidak Ket
Faktor Hazard
cc. Faktor fisik
1 Pencahayaan ;
- Apakah ada pencahayaan cukup terang
- Apakah warna cahaya lampu yang sesuai
- Apakah warna dinding ruangan yang terang
2 Apakah ada sumber bising?
3 Apakah ada sumber getaran?
4 Apakah ada sumber radiasi ?
5 Apakah ada sumber listrik dengan kekuatan tinggi ?
dd. Faktor kimia
i. Desinfektan
ii. Cytotoxic
iii. Gas-gas anestesi
ee. Faktor biologi
i Bakteri
ii. Virus
iii. Jamur
iv. Parasit
ff. Faktor ergonomis
i. Pekerjaan yang dilakukan secara manual
ii. Postur saat bekerja berdiri dan duduk
iii. Pekerjaan yang berulang
e. Faktor Psikososial
i. Sering kontak dengan pasien
ii. Kerja bergilir
iii. Kerja berlebih
iv. Ancaman secara fisik
Keluhan /penyakit yang dialami
i. Sistem Pernafasan

15
ii. Sistem Pencernaan
iii.. Sistem Reproduksi
iv. Sistem saraf
v. Orthopedi
vii. Sistem Indera
vii Sistem Kardiologi
Alat pelindung diri

1 Tutup kepala

2 Kacamata

3 Masker

4. Celemek

5. Handscoen

.6. Sepatu
Ketersediaan dan kelengkapan kotak obat P3K

Upaya lain perusahaan tentang K3

-
Memiliki pengetahuan dan pernah mendapat
penyuluhan
Tidak memiliki pengetahuan dan pernah mendapat
penyuluhan
Konstruksi bangunan
- Lantai
- Langit-langit
- Pintu dan jendela
- Ventilasi
Kebakaran
Pencegahan dan pengendalian
36) APAR
37) Detector
38) alarm kebakaran
39) Hydran
40) Sprinkler

16