Anda di halaman 1dari 11

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN


Juniartha Semara Putra
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN
DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
PASIEN
Nama : D.S
Umur : 31 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Jln Sesetan Gang Belibis 1 C Denpasar
Tanggal masuk : 30 September 2009 pk. 21.30 Wita
Tanggal pengkajian : 1 Oktober 2009 pk 14.30 Wita
Sumber informasi : Suami Klien
PENANGGUNG
Nama penanggung jawab : M.N
Hub dgn pasien : Suami
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai swasta
2. STATUS KESEHATAN
a. Status Kesehatan Saat Ini
 Keluhan utama
Saat MRS : nyeri kepala setelah kecelakaan lalu lintas
Saat pengkajian : pusing dan mual muntah
 Alasan masuk Rumah Sakit dan perjalanan Penyakit saat ini
Pasien datang ke IRD RSUP Sanglah dalam keadaan sadar dengan keluhan nyeri
kepala setelah kecelakaan lalu lintas. Pasien sedang berjalan kaki kemudian ditabrak
motor dari samping, pasien jatuh membentur aspal.Riwayat pingsan (+), riwayat
muntah (+), luka pada kepala bagian kanan (+). Setelah dilakukan pemeriksaan, CT
Scan dan pengobatan, klien dirawat di Ruang Ratna untuk observasi selanjutnya.
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :
Pasien langsung dibawa ke IRD RSUP Sanglah
b. Status Kesehatan Masa Lalu
 Penyakit yang pernah dialami
Klien tidak pernah mengalami penyakit yang berat , hanya flu dan demam biasa.
Riwayat MRS (-). Riwayat DM (-), sakit jantung (-), asma (-), hipertensi (-)
 Alergi
Riwayat alergi terhadap makanan, obat dan benda lain (-)
 Kebiasaan :(merokok/kopi/ alkohol/lain-lain yang merugikan kesehatan)
Kebiasaan merokok (-), minum kopi (-), minum alkohol (-).
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat DM (-), hipertensi (-), asma (-), sakit jantung (-).
d. Diagnosa Medis dan therapy
Diagnosa medis : CKR + Susp. Fraktur Basis Cranii
Therapy : IVFD Na CL 0,9 % 28 tts/mnt
Inj. Tyason 3 x 1 gr IV
Inj. Remopain 3x 1 gr IV
Inj. Bralin 3x 1 amp IV

3. POLA FUNGSI KESEHATAN (11


POLA FUNGSIONAL GORDON)
a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Bila mengalami sakit biasanya klien berobat ke Puskesmas atau bidan. Bila sakit
ringan seperti masuk angin kadang – kadang klien membuat jamu sendiri. Klien tidak
pernah berobat ke dukun atau pengobatan alternatif lainnya. Klien mengatakan
kesehatan adalah hal yang penting dan ingin cepat sembuh agar bisa bekerja lagi.
b. Pola Nutrisi/metabolic
Sebelum MRS klien biasa makan 3 kali sehari, minum 6-8 gelas sehari.Sejak MRS
klien mengatakan tidak bisa makan dan minum karena mual-mual dan muntah. Sejak
kecelakaan sampai sekarang, klien sudah muntah 4 kali berisi sisa makanan, darah (-).
Siang ini klien sempat makan bubur 3 sendok tetapi berhenti karena mual muntah.
Minum dari tadi pagi ± 100 cc air putih.
c. Pola eliminasi
Sebelum MRS klien biasa BAB 1 kali sehari, BAK 7 – 8 kali sehari ( ± 1200-1500
cc). Sejak MRS di Ruang Ratna klien sudah BAK 2 kali dengan jumlah ± 200 cc
setiap kali BAK menggunakan pispot di atas tempat tidur. Sejak MRS klien belum
BAB.
d. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3
Makan/minum x
Mandi x
Toileting x
Berpakaian x
Mobilisasi di tempat tidur x
Berpindah x
Ambulasi ROM x
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total.
Okigenasi:
Klien bernafas spontan tanpa memakai oksigen. Keluhan sesak (-)
e. Pola tidur dan istirahat
Sebelum MRS klien biasa tidur 6-7 jam sehari dan tidak biasa tidur siang. Setelah
MRS klien mengatakan sering terbangun karena mual dan sakit kepala serta situasi
rumah sakit yang ramai.
f. Pola kognitif-perseptual
Klien mampu berkomunikasi dengan suara yang pelan tetapi jelas. Klien mengatakan
penglihatan cukup jelas tetapi tidak bisa membuka mata lama-lama karena masih
mengeluh pusingdan mual. Klien mengeluh telinga kiri terasa penuh berisi cairan
sehingga pendengaran agak terganggu. Tampak otore keluar dari telinga kiri. Klien
juga mengeluh sakit kepala seperti berdenyut-denyut terutama di bagian kanan dan
kadang-kadang disertai pusing-pusing. Klien tampak meringis terutama saat bergerak.
Skala nyeri 4-5 (sedang).
g. Pola persepsi diri/konsep diri
Klien mampu menyebutkan identitas diri dan orang di sebelahnya.
h. Pola seksual dan reproduksi
Klien sudah tiga tahun menikah tetapi belum dikaruniai anak. Menstruasi teratur
setiap 28 -30 hari sekali. Klien tidak memakai alat kontrasepsi.
i. Pola peran-hubungan
Saat ini klien ditunggu oleh suaminya dan hubungan mereka terlihat baik. Keluarga
besar klien ada di Jawa. Di Bali klien punya beberapa famili dan teman-teman yang
sudah datang menjenguk klien tadi pagi.
j. Pola manajemen koping stress
Bila mempunyai masalah klien mengatakan biasa bercerita dan minta pendapat dari
suami dan teman-teman. Suami mengatakan klien cukup terbuka terhadap masalah
yang dialaminya.
k. Pola keyakinan-nilai
Klien dan suami beragama Islam dan biasa sholat setiap hari. Setelah MRS klien
hanya berdoa dari tempat tidur.

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Lemah
Tingkat kesadaran : komposmentis
GCS : verbal : 5 psikomotor : 6 mata: 4
b. Tanda-tanda vital : Nadi :92 x/mnt Temp:36,8 0 C RR :22 x/mnt TD :115/70 mmHg
c. Keadaan fisik (IPPA)
1) Kepala dan leher
Inspeksi : luka robek yang sudah dihecting pada regio parietal dextra (+) sepanjang 5 cm tanpa
perdarahan aktif, brill hematome (-), battle sign (-), rhinore (-), tampak otore warna
kuning bercampur sedikit darah keluar dari telinga kiri, jejas di daerah wajah dan leher
(-), pupil isokor dengan refleks +/+, anemis (-), deviasi trakea (-)
Palpasi : cephal hematome pada regio parietal dextra (+) dengan nyeri tekan (+), krepitasi (-),
nyeri tekan pada leher (-)
2) Dada
Inspeksi : gerak dada simetris, retraksi otot bantu nafas (-), jejas (-)
Palpasi : bentuk simetris, benjolan (-), krepitasi (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : Suara sonor, kanan kiri sama
Auskultasi : Paru-paru :
suara nafas vesikuler, ronchi-/-, wheezing -/-
Jantung :
S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
3) Payudara dan ketiak
Bentuk simetris, jejas (-), massa/benjolan (-)
4) Abdomen
Distensi (-), jejas (-), hepar tak teraba, bising usus kuat , peristaltik 8-10 x/mnt.
5) Genetalia
Bentuk normal, jejas (-), hematome (-)
6) Integumen
Warna kulit sawo matang, kebersihan cukup, kelainan pada kulit (-).
7) Ekremitas
 Atas
Pada daerah siku dan lengan bawah nampak luka lecet sepanjang ± 3 cm tanpa
perdarahan aktif, ROM bebas/normal, krepitasi (-), sianosis (-) ,akral hangat, kekuatan
motorik 555 │ 555
555 │ 555
 Bawah
Jejas(-), ROM bebas/normal, krepitasi (-), sianosis (-) ,akral hangat, kekuatan
motorik 555 │ 555
555 │ 555
8) Pemeriksaan neurologis
 Status mental dan emosi
Klien terlihat cukup tenang walaupun merasa masih trauma dengan kecelakaan yang
dialami.
 Pengkajian saraf kranial
Pemeriksaan saraf kranial I s/d XII masih dalam batas normal.
 Pemeriksaan Refleks
Refleks fisiologis (+), refleks patologis (-).

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Data laboratorium yang berhubungan
Hasil Lab Darah Lengkap tgl 30 September 2009 :
WBC : 12,2 g/dL
Hb : 13,3 g/dL
Hct : 38,2 %
Plt : 226
b. Pemeriksaan Radiologi
Ro” Skull : Chepal hematome (+)
CT Scan : chepal hematome (+), intracranial bleeding (-), epidural hematome (-)

ANALISA DATA
No TGL DATA INTERPRETASI MASAL
DS : Trauma pada kepala
Sakit kepala berdenyut-denyut pada regio ↓
parietal sinistra, kadang-kadang disertai Kerusakan seluler
1 Okt pusing. ↓
1 2009 DO : Pelepasan histamin, bradikinin,dan Nyeri akut
– Luka robek pada regio parietal dextra kalium di nosiseptor
sepanjang 5 cm dengan nyeri tekan (+). ↓
– Chepal hematome pada regio parietal Impuls saraf menyebar di sepanjang
dextra serabut saraf perifer aferen
– Skala nyeri 4-5 ( sedang ) ↓
– Tampak meringis terutama saat bergerak Serabut A&C melokalisir sumber nyeri
– N :92 x/mnt TD: 115/70 mmHg dan mendeteksi intensitas nyeri

Nyeri terutama di daerah trauma
DS :
– Mengeluh mual-mual dan tidak nafsu Trauma pada kepala
makan ↓
– Muntah 4 kali sejak MRS Rangsangan pada pusat muntah di
DO : medula
1 Okt – Muntah (+) berisi sisa makanan ↓
2 2009 – Porsi makan tidak habis Mual-muntah Nausea
Fraktur basis cranii

Duramater robek

CSS keluar melalui telinga/hidung

Organisme bisa masuk ke dalam isi
cranial melalui hidung, telinga, sinus
DS : Luka robek di kepala
– Telinga kiri terasa penuh berisi cairan ↓
DO : Barrier pertahanan tubuh terbuka
– Otore (+) pada telinga kiri ↓
– Hasil CT Scan : Fraktur Basis Cranii Port de entre masuknya kuman
1 Okt – Luka robek pada regio parietal dextra ↓
3 2009 sepanjang 5 cm Risiko infeksi Risiko Infek
Trauma pada kepala

Chepal hematome

DS : Bila hematome meluas
– Riwayat jatuh dengan kepala membentur ↓
aspal Mendesak ruangan intrakranial
– Riwayat pingsan (+) ↓
DO: Peningkatan TIK
– Hasil foto skull : chepal hematome ↓
– Hasil CT Scan : Mengurangi aliran drh ke otak PK : Pening
1 Okt Fraktur Basis Cranii ↓ Tekanan
4 2009 – Otore (+) Perfusi jar. cerebral terganggu Intrakranial
DS :
Sakit kepala berdenyut-denyut
kadang-kadang disertai pusing terutama bila
bergerak Nyeri dan pusing bila bergerak
DO: ↓
– Tampak meringis bila bergerak Tidak mampu memenuhi kebutuhan
– Kebutuhan sehari-hari secara mandiri
1 Okt ((ma/mi,mandi,berpakaian, toileting ) ↓ Defisit peraw
5 2009 dibantu suami ADL dibantu diri
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS)
TGL DIAGNOSA TGL
NO. DX MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI
Nyeri akut b/d agen cedera fisik ( trauma pada kepala) d/d
mengeluh sakit kepala,luka robek pada regio parietal, tampak
1 1 Okt 2009 meringis saat bergerak, skala nyeri 4-5(sedang)
Nausea b/d faktor fisik ( peningkatan TIK ) ditandai dengan
2 1 Okt 2009 mengeluh mual, muntah 4 kali sejak MRS, tidak mau makan.
1 Okt
3 2009 Risiko infeksi b/d trauma
4 1 Okt 2009 PK : Peningkatan Tekanan Intrakranial
1 Okt Defisit perawatan diri (makan, mandi,toileting, berpakaian) b/d
5 2009 nyeri ditandai dengan ma/mi , mandi, toileting, berpakaian dibantu
C. PERENCANAAN
HARI/ NO RENCANA KEPERAWATAN
TGL DX TUJUAN &KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
a.Merupakan hal penting utk
a. Kaji keluhan nyeri baik kualitas mengevaluasi keefektifan te
Setelah diberikan tindakan maupun kuantitas b. Merupakan indikator/deraj
kep. selama 2×24 jam b. Observasi adanya tanda-tanda nyeri tidak langsung.
diharapkan nyeri berkurang nyeri nonverbal seperti ekspresi c. Membantu
Kriteria hasil : wajah, gelisah, diaforesis. mengurangi/mengalihkan n
– Melaporkan nyeri berkurang c. Ajarkan teknik relaksasi dan dan meningkatkan rasa perc
– Klien tampak tenang dan distraksi seperti teknik nafas diri klien
Kamis1/10/ rileks dalam, mobilisasi bertahap. d. Analgetik mengurangi nye
2009 1 – Skala nyeri menurun d. Kolaboratif pemberian analgetik kegelisahan.
a. Kaji keluhan mual dan faktor-
Setelah diberikan tindakan faktor yang
perawatan selama 2×24 jam meringankan/memper a.Mengetahui intensitas mu
diharapkan nausea berkurang. berat. menghindari faktor yang
Kriteria hasil : b. Kolaboratif dengan petugas gizi memperberat.
– Melaporkan pengurangan ttg diet yang ditoleransi klien. b.Menyediakan makanan ya
rasa mual. c. Anjurkan makan dengan porsi disukai klien.
– Tidak ada muntah kecil sering c.Mencegah distensi gaster
Kamis – mampu menghabiskan min. d. Kolaboratif pemberian dapat meningkatkan mual.
1/10/ ½ porsi makan yang antiemetika bila mual-muntah d. Mengurangi mual-munta
2009 2 disediakan meningkat dengan menekan reflek mun
Setelah diberikan tindakan
perawatan selama 3×24 jam a. Berikan tampón pada telinga a.Mengurangi risiko masuknya
diharapkan tidak terjadi b.Observasi pengeluaran otore, kuman dari luar.
infeksi. tanda-tanda vital, tanda-tanda b. Mengetahui perkembangan
Kriteria hasil : infeksi pada luka dan tanda- keadaan pasien dan tanda-ta
– Suhu 36-37 C 0
tanda infeksi meningeal awal infeksi.
– Nadi 60-100 x/mnt c.Batasi pengunjung terutama yang c. Menurunkan pemajanan terh
– Tidak ada tanda-tanda infeksi mengalami ISPA pembawa kuman penyebab
pada luka. d.Berikan perawatan luka dan infeksi.
– tidak ada tanda-tanda infeksi tampón secara aseptik, d.Cara pertama untuk menghin
Kamis meningeal pertahankan teknik cuci tangan terjadinya infeksi nosokomi
1/10/ ( tidak ada kejang, kaku yang baik. e. Tindakan profilaksis untuk
2009 3 kuduk, demam tinggi) e. Delegatif pemberian antibiotika mencegah infeksi
Setelah diberikan tindakan a. Beri posisi kepala lebih tinggi ( a. Meningkatkan aliran balik v
perawatan selama 3×24 jam head up 300) dan pertahankan dari kepala shg mengurangi
Kamis diharapkan perawat dapat kepala/leher pada posisi kongesti dan edema atau ris
1/10/ meminimalkan komplikasi tengah/netral peningkatan TIK. Kepala ya
2009 4 dari peningkatan TIK b. Observasi ketat tanda-tanda miring pada salah satu sisi
Kriteria hasil : peningkatan TIK menekan vena jugularis dan
Tanda-tanda peningkatan c. Delegatif pemberian Citicolin menghambat aliran vena sh
TIK (pe↓ kesadaran, TIK.
bradikardi, kejang, b. Mengetahui secara tanda-tan
papiledema, muntah dini pe↑ TIK
proyektil) terdeteksi secara c. Meningkatkan metabolisme
dini jaringan serebral
Setelah diberikan tindakan
perawatan selama 3×24 jam
diharapkan klien mampu
memenuhi kebutuhan sehari-
hari secara bertahap a.Membantu
Kriteria hasil: a. Kaji kemampuan klien mengantisipasi/merencanak
– Kebutuhan sehari-hari melakukan aktivitas sehari-hari. pemenuhan kebutuhan seca
terpenuhi b.Latih klien memenuhi individual
Kamis -Klien mampu melakukan kebutuhan sehari-hari secara b.Melatih kemandirian ,
1/10/ aktivitas perawatan diri bertahap bila tidak ada mempertahankan harga diri
2009 5 sesuai kemampuan kontraindikasi meningkatkan pemulihan
D. IMPLEMENTASI
Hari No
Tgl Jam Dx Tindakan perawatan Respon Klien TT
Mengkaji keluhan nyeri baik
kualitas maupun kuantitas
Mengobservasi adanya tanda-
tanda nyeri nonverbal seperti
ekspresi wajah, gelisah,
diaforesis.
Mengajarkan teknik relaksasi dan
distraksi seperti teknik nafas Klien masih mengeluh nyeri
dalam kepala dan pusing
Memberi posisi kepala head up Klien tampak meringis bila
300 bergerak,diaforesis (-),
Mengobservasi tanda-tanda kadang-kadang gelisah.
peningkatan TIK Klien sudah bisa melakukan
Melaksanakan tindakan delegatif teknik nafas dalam.
pemberian analgetik dan Kesadaran baik, bradikardi(-
antibiotika :Remopain 1 ampul, ),kejang (-)
tyason 1 gr dan citichplin 1 amp Reaksi alergi (-)
Kaji keluhan mual dan faktor- Keluhan mual-muntah
faktor yang meringankan/memper masih. Klien ingin pindah
berat. TT supaya jauh dari kamar
Memindahkan klien ke TT lain mandi. Klien minta makan
Melaksanakan tindakan cair/juice/susu.
kolaboratif dengan petugas gizi Petugas gizi akan mengganti
ttg diet yang ditoleransi klien. diet sesuai permintaan klien
Menganjurkan makan dengan Klien mengatakan akan
porsi kecil sering berusaha menuruti anjuran
Mengobservasi mual-muntah perawat
15.00 1,2,3,4 Melaksanakan tindakan Klien muntah-muntah
16.00 1,3,4 kolaboratif dgn dokter setelah makan berisi sisa
17.30 2 mengusulkan pemberian makanan vol ± 50 cc
Kamis 18.00 2 antiemetika Prog. Dr bedah :
1/10/ 18.30 2 Melaksanakan tindakan Inj. Lemetik 1 amp IV
2009 19.00 2 kolaboratif pemberian inj Lemetik Reaksi alergi (-)
1 amp. IV
Memberi KIE untuk membatasi
pengunjung
Klien mengatakan belum
bisa bergerak sendiri karena
masih pusing
Keluarga menyatakan
bersedia membantu klien
Mengkaji kemampuan klien S : 36,70 C N : 88 x/mnt, TD
melakukan aktivitas sehari-hari. : 100/70 mmHg, otore (-)
Menganjurkan keluarga untuk Luka masih basah, tanda-
membantu klien memenuhi tanda infeksi (-).
kebutuhan sehari-hari selama Tanda-tanda perangsanagn
masih pusing/nyeri meningeal (-)
Mengobservasi pengeluaran Kesadaran baik, bradikardi (-
otore, tanda-tanda vital, tanda- ), papiledema (-)
tanda infeksi pada luka dan tanda- Keluhan nyeri berkurang
tanda infeksi meningeal, tanda- dibandingkan hari kemarin.
tanda peningkatan TIK Klien sudah bisa miring-
Mengkaji keluhan nyeri baik miring sendiri tanpa keluhan
kualitas maupun kuantitas nyeri.
Menganjurkan teknik relaksasi Klien sudah melakukan
dan distraksi seperti teknik nafas teknik relaksasi dengan nafas
dalam dalam
Melaksanakan tindakan delegatif Reaksi alergi (-)
pemberian analgetik dan Mual (+), muntah (-) sejak
antibiotika :Remopain 1 ampul, tadi malam
tyason 1 gr dan citicholin 1 amp Klien sudah minum susu dari
Mengobservasi mual-muntah pagi 150 cc, air putih 100 cc
Menganjurkan makan dengan S : 36,70 C N : 88 x/mnt, TD
porsi kecil sering : 100/70 mmHg, otore (-),
Mengobservasi pengeluaran Luka masih basah, tanda-
otore, tanda-tanda vital, tanda- tanda infeksi (-).
tanda infeksi pada luka dan tanda- Tanda-tanda perangsanagn
tanda infeksi meningeal meningeal (-).Kesadaran
Mengkaji keluhan nyeri baik baik,gelisah9-), kejang(-
kualitas maupun kuantitas, ),papiledema (-)
keluhan mual muntah Keluhan nyeri sudah
08.00 5 Melaksanakan tindakan delegatif berkurang, skala nyeri 3-4
09.00 1,2,3,4 pemberian analgetik dan (sedang), mual(+), muntah (-
09.15 1,3,4 antibiotika :Remopain 1 ampul, )
11.30 2 tyason 1 gr dan citicholin 1 amp Reaksi alergi (-)
Jumat 14.30 1,2,3,4 Melatih pasien mobilisasi duduk. Klien bisa mobilisasi duduk
2/10/ 16.30 1,3,4 Mengobservasi kemampuan klien dengan dibantu dan sudah
2009 18.00 2 ma/mi bisa minum sendiri.
5 Mengkaji kemampuan klien Klien sudah bisa duduk dan
1,2,3,4 melakukan aktivitas sehari-hari. berdiri tanpa bantuan
08.00 3 Mengobservasi pengeluaran Klien sudah bisa berjalan ke
09.00 1,3,4 otore, tanda-tanda vital, tanda- kamar mandi dengan
10.00 2 tanda infeksi pada luka dan tanda- bantuan
14.30 1,2,3,4 tanda infeksi meningeal S : 36,50 C N : 84 x/mnt, TD
Sabtu 16.30 1,2 Mengkaji keluhan nyeri baik : 110/70 mmHg, otore (-)
3/10/ 17.00 1,3,4 kualitas maupun kuantitas Luka masih basah, tanda-
2009 18.00 5 Merawat luka secara aseptik tanda infeksi (-), balutan
2 Melaksanakan tindakan delegatif lepas
pemberian analgetik dan Tanda-tanda perangsanagn
antibiotika :Remopain 1 ampul, meningeal (-)
tyason 1 gr dan citicholin 1 amp Keluhan nyeri sudah
Mengobservasi mual-muntah berkurang, skala nyeri 1-2
Mengobservasi pengeluaran pusing(-)
otore, tanda-tanda vital, tanda- Luka terawat baik, tanda
tanda infeksi pada luka dan tanda- infeksi (-)
tanda infeksi meningeal, tanda- Reaksi alergi (-)
tanda peningkatan TIK (-) Mual (+), muntah (-) .
Mengkaji keluhan nyeri baik Minum susu 200 cc sejak
kualitas maupun kuantitas, pagi.
keluhan mual muntah S : 36,60 C N : 86 x/mnt, TD
Melaksanakan tindakan delegatif : 110/70 mmHg, otore (-)
pemberian analgetik dan Luka mulai mengering,
antibiotika :Remopain 1 ampul, tanda-tanda infeksi (-).
tyason 1 gr dan citicholin 1 amp Tanda-tanda perangsanagn
Mengkaji kemampuan klien meningeal (-)
memenuhi kebutuhan sehari-hari Tanda-tanda peningkatan
Mengobservasi mual-muntah dan TIK (-)
porsi makan Keluhan nyeri jauh
berkurang, skala nyeri 1-2,
klien tampak lebih rileks,
tidak meringis saat bergerak.
Keluhan mual masih
dirasakan, muntah (-)
Reaksi alergi (-)
Klien sudah bisaberjalan ke
kamar mandi untuk
mandi,BAB,BAK dengan
bantuan suami.
Mual(+), muntah (-), nafsu
makan kurang. Dari pagi
hanya minum susu 2 gelas
dan air putih 2 gelas.
E. EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)
HARI/ NO
NO TGL JAM DX EVALUASI
S : Klien mengatakan nyeri berkurang
O: – Klien tampak tenang dan rileks
Sabtu – Skala nyeri menurun menjadi 1-2 (ringan)
3 Okt A: Tujuan tercapai, masalah teratasi
1 2009 14.30 1 P : Lanjutkan Askep
S : Keluhan mual (+)
O : – Tidak ada muntah
– Belum mampu menghabiskan min. ½ porsi makan yang disediakan(
hanya minum susu 2 gelas dan air putih 1 gelas)
Sabtu A : Tujuan tercapai sebagian, masalah belum teratasi
3 Okt P : Lanjutkan askep
2 2009 18.00 2 Kolaboratifdengan dokter untuk pemberian antiemetika oral
S:–
Sabtu, O: – Suhu 36-370 C
3 Okt – Nadi 60-100 x/mnt
3 2009 14.30 3 – Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka.
– Tidak ada tanda-tanda infeksi meningeal
( tidak ada kejang, kaku kuduk, demam tinggi)
A: Tujuan tercapai, masalah teratasi
P: Lanjutkan askep
Rencana aff hecting hari ke-5
S:–
O: Tanda-tanda peningkatan TIK (pe↓ kesadaran, bradikardi, kejang,
Sabtu papiledema, muntah proyektil) tidak ada
3 Okt A: Masalah tidak terjadi
4 2009 14.30 4 P: Lanjutkan askep
S:
O: -Kebutuhan sehari-hari terpenuhi
-Klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai kemampuan (
klien sudah bisa berjalan ke kamar mandi untuk mandi,BAB,BAK dengan
bantuan suami)
Sabtu, A: Tujuan tercapai, masalah teratasi
3 Okt P: Lanjtutkan askep
5 2009 17.00 5
Anak Menanga
I Putu Juniartha Semara Putr