TUBERCULOSIS

Akosua Adom Agyeman, Richard Ofori-Asenso

Dipublikasikan: 06 Januari 2017

Abstrak: Tuberkulosis (TB) merupakan salah satu penyakit menular mematikan

yang bertanggung jawab akan kematian jutaan orang setiap tahunnya di
seluruh dunia. Dalam jurnal ini kami menyajikan gambaran umum
termasuk pedoman patogenesis, diagnosis dan pengobatan TB. Dalam
persiapan penulisan jurnal ini, kami mencari PubMed artikel yang
relevan dengan TB. Selain itu, kami mencari situs-situs institusi
internasional seperti Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) dan CDC
untuk laporan terkait dan pedoman klinis. Karya ini telah ditulis dengan
tujuan untuk menawarkan pendidikan umum untuk profesional
kesehatan, pembuat kebijakan, pasien dan publik.
Kata Kunci: Tuberkulosis (TB); resistensi-obat; pathogenesis; terapi pengobatan;
dan penyakit infeksi.

Latar Belakang
Tuberkulosis (TB) tetap menjadi salah satu ancaman kesehatan global
utama yang mengarah ke morbiditas dan mortalitas1,2. Satu dari tiga orang di
seluruh dunia yang mewakili 2 – 3 miliar individu dikenal terinfeksi
Mycobacterium tuberculosis yang 5 – 15% mungkin untuk mengembangkan
penyakit TBC aktif selama masa hidup mereka3. Pada tahun 2014, diperkirakan
9,6 juta orang jatuh sakit karena TB, sekitar 1,5 juta orang meninggal karena
penyakit termasuk HIV negative 1,1 juta orang dan HIV 400.000 pasien3.
Sementara TB ada di setiap negara, mayoritas penderita TB yang hidup
berpenghasilan rendah dan berada di negara-negara berpendapatan menengah
terutama di daerah seperti sub-Sahara Afrika dan Asia Tenggara2. Selama dekade
terakhir, kemajuan signifikan telah dibuat ke arah penanggulangan TB. Misalnya
mortalitas TB telah menurun sebesar 47% sejak tahun 1990, dengan hampir
semua yang terjadi di era MDGs. Dari semuanya, keefektivan diagnosis dan
pengobatan TB diperkirakan menyelamatkan lebih dari 40 juta kehidupan antara
2000 dan 20143.
Sementara meraih prestasi yang luar biasa ini, ada panggilan untuk
melakukan upaya intensif pemberantasan penyakit. Pada tahun 2014, World
Health Assembly (WHA) mengadopsi strategi TB akhir dengan target yang
dihubungkan dengan tujuan pembangunan berkelanjutan baru itu (SDGs)4.
Strategi TB akhir berfungsi sebagai panduan utama untuk negara-negara dalam
rangka mengurangi kematian TB 90% di tahun 2030 serta mencapai pengurangan
80% di tingkat insiden TB dibandingkan dengan tahun 20154. TB menjadi
ancaman besar bagi pembangunan ekonomi dikarenakan lebih dari 90% dari
kematian terkait TB terjadi diantara orang dewasa di kelompok usia yang paling
produktif. Isu-isu seperti multi-obat dan ekstensif resisten obat TB sekitar dilihat
sebagai tantangan utama untuk mengendalikan penyakit di banyak daerah.

Patogenesis TB
TB adalah infeksi bakteri melalui udara yang disebabkan oleh M. TBC yang
mempengaruhi setiap bagian dari tubuh dan paling sering paru-paru5. M. TBC
menular melalui udara sebagai tetesan inti dari batuk, bersin, berteriak, atau
bernyanyi individu dengan TB paru atau laring. Transmisi terjadi melalui inhalasi
ini inti tetesan yang melewati mulut atau hidung rongga, saluran pernafasan atas,
lungs dan akhirnya mencapai dalam alveoli paru-paru6. Setelah M. TBC atau
Mycobacterium tuberculosis mencapai dalam alveoli, mereka ingested oleh
alveolar makrofag, mengakibatkan kerusakan atau penghambatan proporsi yang
lebih besar dari dihirup Mycobacterium tuberculosis7. Proporsi kecil tidak
terpengaruh mengalikan dalam makrofag dan dilepaskan setelah kematian
makrofag. Mycobacterium tuberculosis menyebar melalui aliran darah atau
limfatik untuk setiap bagian dari jaringan tubuh atau organ selain daerah sangat
rentan terinfeksi seperti paru-paru, pangkal tenggorokan, kelenjar getah bening,
tulang belakang, tulang atau ginjal8. Sekitar 2 sampai 8 minggu9, respon imun
dipicu yang memungkinkan sel darah putih untuk merangkum atau
menghancurkan sebagian besar Mycobacterium tuberculosis. Enkapsulasi oleh
sel-sel darah putih hasil di penghalang di sekitar Mycobacterium tuberculosis
membentuk granuloma7. Sekali di dalam shell penghalang, Mycobacterium
tuberculosis dikatakan di bawah kontrol dan justru membentuk keadaan laten
tuberkulosis infeksi (LTBI). Orang-orang pada tahap ini tidak menunjukkan
gejala TB, mampu menyebarkan infeksi dan dengan demikian tidak dianggap
sebagai kasus TB10. Di sisi lain, jika sistem kekebalan tubuh gagal untuk menjaga
Mycobacterium tuberculosis di bawah kontrol, mengarah pada perkembangan dari
LTBI dengan kasus TB. Waktu untuk perkembangan TB mungkin segera setelah
LTBI atau lagi terjadi setelah bertahun-tahun. Kasus TB ini sangat menular dan
dapat menyebar Basil kepada orang lain11

Diagnosis TB
Ada lima komponen utama dari evaluasi penyakit TB yang lengkap.
Diantaranya adalah: (I) riwayat medis (II) pemeriksaan fisik; (III) tes untuk
infeksi M. TBC; (IV) radiograf dada dan (V) pemeriksaan bakteriologi dari
spesimen klinis12. Diagnosis keseluruhan dimulai dengan riwayat medis untuk
menyelidiki gejala yang dialami pasien. Dalam kasus TB paru, ini biasanya nyata
sebagai kombinasi dari satu atau lebih gejala berikut; batuk (sering berlangsung
lebih dari 3 minggu dengan atau tanpa dahak), batuk darah, nyeri dada,
kehilangan nafsu makan, penurunan berat badan yang tak terduga, keringat
malam, demam dan kelelahan12,13. Dalam kasus TB paru ekstra (TB berkembang
di luar paru-paru), gejala akan nampak sesuai bagian tubuh yang terpengaruh,
meskipun, beberapa gejala seperti hilangnya nafsu makan, keringat malam dan
demam mungkin lebih umum14. Untuk TB meningitis misalnya, pasien dapat
datang dengan sakit kepala atau kebingungan12, sedangkan pasien mengalami TB
tulang belakang dapat datang dengan nyeri punggung15,16. Isu-isu lain yang
diselidiki dalam penilaian awal pasien termasuk faktor demografi, sebelumnya
paparan TB termasuk kepatuhan pengobatan. Ini kemudian diikuti dengan
pemeriksaan fisik yang mengevaluasi kondisi total perorangan dan
menginformasikan metode diagnostik. Meskipun demikian, pemeriksaan fisik
tidak dimaksudkan untuk mengonfirmasi atau mengesampingkan TB.
 Pengujian untuk M. TBC dinilai baik melalui kulit atau tes darah. Tes kulit
yang dikenal sebagai tes Mantoux tuberculin yang dimulai dengan menyuntikkan
dosis standar tuberculin uid ke dalam kulit bagian bawah lengan17. Hasil
tergantung pada diameter dalam milimeter dari reaksi kulit yang dicirikan oleh
Indurasi (teraba mengangkat mengeras daerah bebas dari eritema) setelah 48-72
jam pengujian. Diameter 0 sampai 4 mm mewakili tes kulit yang negatif. 5-9 mm
adalah hasil diragukan Bisakan 10 mm atau lebih positif untuk LTBI atau TB18.
CDC19, selanjutnya mengklasifikasikan interpretasi dari hasil positif yang
didasarkan pada individu risiko perkembangan dari LTBI TB. Oleh karena itu,
sebagai contoh, dalam individu kekebalan atau orang-orang yang telah menjalani
organ implan, Indurasi 5 mm atau lebih dianggap positif.
Tes darah yang juga dikenal sebagai Interferon-Gamma rilis Array (IGRA)
yang mengukur sejauh mana sistem kekebalan tubuh bereaksi terhadap
Mycobacterium tuberculosis. Amerika Serikat Food and Drug Administration
(FDA) (17), telah menyetujui penggunaan dua IGRAs; QuantiFERON-TB emas
di tabung uji (QFT-GIT) dan T-SPOT® TB uji (T-Spot). Respon yang positif dari
tes IGRA menyimpulkan adanya Mycobacterium tuberculosis. Sebaliknya,
tanggapan negative menyiratkan adanya infeksi TB17. Namun, sebuah pernyataan
kebijakan 2011 dari organisasi kesehatan dunia (WHO) menyatakan
keprihatinannya terhadap negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah
penggunaan IGRA sebagai ekonomi bijaksana dibandingkan dengan tes kulit dan
tidak menyarankan penggunaannya di negara-negara20. Karena tes kulit dan tes
darah tidak mampu membedakan antara LTBI dan TB, tes lebih lanjut seperti
radiografi dada, computerized tomography (CT) scan dan bakteriologi
pemeriksaan klinis spesimen diperlukan12.
Selain itu, kerentanan narkoba pengujian (DST) dilakukan pada spesimen
terisolasi Mycobacterium tuberculosis untuk menguji resistensi terhadap salah
satu obat-obatan anti tuberkulosis lini pertama. Ketahanan terhadap isoniazid dan
rifampicin obat-obatan baris pertama didiagnosis sebagai tahan adenokarsinoma
TB (MDR - TB)21. DST melibatkan lini kedua obat dilakukan dalam kasus-kasus
khusus seperti pengobatan TB sebelumnya, kontak dengan pasien yang
didiagnosis TB resisten obat, dikonfirmasi resistensi terhadap obat anti-TB lini
pertama atau budaya positif setelah lebih dari 3 bulan pengobatan)12. Mengikuti
tes kerentanan narkoba lini kedua, diagnosis dapat dibuat untuk TB resisten obat
secara ekstensif (XDR-TB) jika selain resistensi isoniazid dan rifampicin, TB
isolat menunjukkan tambahan perlawanan terhadap setidaknya salah satu dari tiga
suntik kedua obat-obatan (yaitu, amikacin, kanamycin atau capreomycin) dan
salah satu flurokuinolon21.

Faktor Resiko Resistensi Obat TB

Dari sudut pandang mikrobiologi, XDR - TB dan MDR-TB disebabkan oleh
mutasi genetik dari M. TBC yang menjadikan agen anti-TB tidak efektif terhadap
mutan Mycobacterium tuberculosis22. Namun, Caminero23, mengusulkan dua
kategori faktor risiko untuk TB resisten obat. Kategori pertama, ia
menggambarkan sebagai faktor-faktor yang memfasilitasi resistensi di
masyarakat' dan kedua sebagai 'kondisi spesifik yang muncul untuk meningkatkan
beberapa kerentanan pasien terhadap resistensi'23.
1. Faktor-faktor yang memfasilitasi resistensi di masyarakat
Faktor utama yang berkontribusi terhadap pengembangan TB yang
resistan terhadap obat di masyarakat adalah Program Tuberkulosis Nasional
(NTP). Ini mungkin karena kurangnya dana untuk memfasilitasi pelatihan
staf dan pelaksanaan kontrol administratif terhadap manajemen pasien.
Faktor lain yang berkontribusi mungkin adalah kurangnya implementasi
strategi DOTS (Directly Observed Therapy Short Course) atau efisiensi di
mana mereka dilaksanakan yang dapat mengakibatkan kurangnya atau
kurangnya pemantauan perawatan23. Juga, NTP menawarkan pedoman
untuk implementasi nasional yang dapat bervariasi dalam implementasinya
dari satu negara ke negara yang menghasilkan perawatan non-standar yang
kemudian meningkatkan risiko resistansi obat24. Kurangnya pasokan obat
yang ditandai dengan kekurangan obat yang sering, kualitas obat yang
tersedia di bawah standar atau rejimen atau dosis yang tidak tepat juga dapat
berkontribusi terhadap peningkatan risiko TB yang resisten. Dalam sebuah
 survei tentang pasokan isoniazid yang dilakukan oleh National Tuberculosis
Controllers Association (NTCA) Amerika Serikat pada bulan Januari 2013,
kesimpulan tentang gangguan perawatan pasien dibuat sekitar 79% dari
fasilitas kesehatan melaporkan kesulitan pengadaan isoniazid dalam bulan
Desember 2012 saja25. Di sisi lain, 15% melaporkan persediaan isoniazid
yang dihentikan dalam bulan yang sama. Hal ini akibatnya menyebabkan
69% dari fasilitas kesehatan beralih pemasok dari isoniazid sementara 68%
menunda pengobatan LTBI dan 88% beralih ke rejimen alternatif.
Ketidakkonsistenan seperti itu meningkatkan kemungkinan TB yang
resistan terhadap obat dan juga penularan. Pasien juga dapat berkontribusi
untuk meningkatkan risiko TB yang resistan terhadap obat. Hal ini
dimungkinkan ketika pasien yang menerima pengobatan tidak mematuhi
rejimen pengobatan sebagai akibat dari kurangnya uang untuk membayar
pengobatan, stigmatisasi sosial atau komplikasi perawatan oleh kejadian
efek samping24.
2. Kondisi spesifik yang muncul yang meningkatkan kerentanan pasien
terhadap resistensi
Caminero23 selanjutnya mengkategorikan risiko penularan TB yang resistan
terhadap obat ke dalam tiga kelompok rentan. Kelompok pertama adalah
pasien yang berdasarkan hasil bakteriologis diklasifikasikan sebagai
berisiko tinggi terhadap TB yang resistan terhadap obat. Pasien-pasien ini
termasuk dalam kegagalan pengobatan Kategori II TB yang melibatkan 2
bulan isoniazid, rifampisin, pirazinamid, etambutol dan streptomisin, diikuti
oleh 1 bulan isoniazid, rifampisin, pirazinamid dan etambutol dan fase
kontinu selama 5 bulan dari isoniazid, rifampisin dan etambutol. Pasien
berisiko tinggi lainnya untuk TB yang resistan terhadap obat adalah mereka
yang diklasifikasikan dalam Kategori I dan II yang telah gagal pada dua
kesempatan, rifampisin mengandung rejimen24,26 dan juga daerah yang tidak
memiliki akses ke laboratorium, dst. Dalam ulasan yang dilakukan oleh
Faustini et al.27 di Eropa, faktor risiko yang paling signifikan untuk TB yang
resistan terhadap obat adalah pengobatan sebelumnya yang tidak berhasil.
Pengamatan serupa dilakukan dalam penelitian Iran dimana 95,7% kasus
TB-MDR dikaitkan dengan pengobatan yang sebelumnya gagal28.
Kelompok kedua pasien adalah mereka yang berisiko tinggi terhadap TB
yang resistan terhadap obat berdasarkan pada kontak dekat dengan pasien
TB yang resistan terhadap obat atau pasien yang diklasifikasikan sebagai
kegagalan regimen TB Kategori I. Kontak dekat dengan kasus TB-MDR
telah dilaporkan memiliki strain resisten yang berbeda dari kasus indeks24,29.
Karena risiko tinggi tertular TB-MDR ini, diduga kontak dekat dengan
kasus TB-MDR memulai rejimen TB yang serupa dengan kasus indeks
dengan tidak adanya hasil DST dan akibatnya dimodifikasi ketika hasil DST
tersedia. Untuk pasien dengan kegagalan pengobatan Kategori I, risiko
MDR-TB bervariasi dari antara negara-negara. Dengan kondisi ini,
beberapa negara mencatat angka TB-MDR yang rendah seperti Malawi30
dan Benin31 sementara yang lain mencatat tingkat di atas 80% seperti di
Vietnam32 dan Peru di mana sebuah penelitian melaporkan TB-MDR dalam
tiga perempat pasien dengan hasil kerentanan obat33. Oleh karena itu
pelaksanaan surveilans dalam kategori kegagalan pengobatan ini adalah
panduan yang baik dalam memastikan risiko dan angka kejadian TB-MDR
di negara tertentu. Kelompok ketiga pasien adalah mereka yang berisiko
sedang untuk mendapatkan TB yang resistan terhadap obat. Salah satu
lingkungan dari risiko tersebut adalah kejadian kegagalan pengobatan TB di
fasilitas swasta. Pengobatan TB yang diberikan di sektor swasta biasanya
kurang dari pengawasan yang tepat dan dapat meningkatkan kemungkinan
resistensi isoniazid dan rifampisin jika mereka termasuk dalam
pengobatan34,35. Kelompok lain dari pasien dengan risiko sedang untuk
mendapatkan MDR-TB adalah mereka yang tetap BTA positif pada bulan
kedua atau ketiga dari inisiasi pengobatan33. Sekali lagi, pasien yang
kambuh setelah selesai pengobatan dan mereka yang kembali setelah gagal
jatuh di bawah kelompok pasien ketiga ini31,32. Selain itu, orang-orang di
fasilitas di mana wabah MDR-TB atau tingkat prevalensi tinggi dilaporkan
berdiri perubahan memperoleh bakteri resisten. Lembaga yang berisiko
 termasuk penjara, rumah terlindung, rumah sakit, klinik dan laboratorium
tempat infeksi berjangkit diketahui sangat dilaporkan36,37. Selain itu,
komorbiditas tertentu yang mengganggu penyerapan obat atau
menyebabkan diare berat seperti pada pasien HIV-positif menghasilkan
konsentrasi obat serum sub-maksimal dan risiko potensial terhadap
resistansi obat (38). Juga, orang-orang yang berada di negara-negara dengan
prevalensi tinggi tingkat MDR-TB sama berisiko terkena strain resisten.
Imigrasi juga dapat menempatkan negara-negara lain dengan insiden TB-
MDR yang rendah atau tidak ada pada risiko pencatatan kasus-kasus yang
resistan terhadap obat. Di Eropa, imigrasi telah dilaporkan sebagai salah
satu faktor utama yang berkontribusi terhadap peningkatan prevalensi
MDR-TB39. Ulasan Eropa oleh Faustini dkk. dalam analisis stratifikasi
mereka menemukan tingkat TB-MDR yang lebih tinggi di antara pasien
yang lahir di luar negeri dibandingkan dengan warga negara meskipun ada
hubungan yang signifikan yang diamati dengan kegagalan pengobatan
sebelumnya27. Penelitian lain di Iran juga melaporkan status imigrasi dan
pengungsi sebagai faktor risiko yang signifikan untuk penularan MDR-TB28
antara etnis Afghanistan dan Iran ketika Afghanistan mempersulit kasus
TB-MDR dirujuk dari Afghanistan ke Iran.

Pencegahan Resistensi Obat Tuberculosis

Salah satu upaya utama WHO dan para mitranya adalah untuk memastikan
langkah-langkah pencegahan untuk menghentikan peningkatan prevalensi TB
yang resistan terhadap obat. Di negara yang berbeda, ada kebutuhan untuk
penelitian utama untuk menentukan faktor yang berkontribusi terhadap standar
pengobatan40. Ini akan menjadi penting untuk menginformasikan implementasi
strategi ke NTP yang diarahkan untuk mengatasi determinan sosial yang
berkontribusi terhadap gagal bayar pasien.
Cara lain untuk mencegah TB yang resistan terhadap obat adalah
meningkatkan kepatuhan pasien terhadap pengobatan. Hal ini dapat dicapai
dengan mengembangkan rencana perawatan pasien yang ditujukan untuk
memisahkan pilihan pengobatan (yaitu perawatan rawat inap, rawat jalan atau
berbasis komunitas) serta mengurangi beban pil dalam strategi rejimen TB.
Sebuah percobaan terkontrol acak terkelompok yang dilakukan oleh Thiam et al.41
di Senegal untuk mengevaluasi rekomendasi strategis baru untuk meningkatkan
kepatuhan pasien terhadap pengobatan TB menghasilkan 88% keberhasilan
pengobatan pada kelompok intervensi dibandingkan dengan 76% pada kelompok
kontrol. Selain itu, tingkat kegagalan pasien dikurangi menjadi 5,5% pada
kelompok intervensi dibandingkan dengan 16,8% pada kelompok kontrol.
Beberapa intervensi yang diteliti mengalokasikan lebih banyak waktu untuk
konseling dan komunikasi antara penyedia layanan kesehatan dan pasien TB,
desentralisasi outlet pengobatan ke stasiun yang lebih dekat ke pasien, pilihan
pendukung DOT oleh pasien dan memperkuat kegiatan supervisi.
Langkah pencegahan ketiga adalah menangani efisiensi pembiayaan
kesehatan terhadap pengendalian TB. Ini telah menjadi target utama WHO dan
Global Fund untuk mendukung negara-negara secara keuangan dengan program
TB nasional menuju pengendalian TB. Pada tahun 2012 saja, Global Fund
menyumbang 82% dari total pendanaan internasional terhadap TB42. Namun ada
panggilan untuk pendanaan yang lebih berkelanjutan untuk mendukung tujuan
pengendalian TB global43. Mengingat kekhawatiran ini, berbagai daerah di dunia
telah memulai strategi untuk meningkatkan pendanaan untuk pengendalian TB.
Uni Afrika misalnya pada pertemuan yang diadakan Juli 2013, menandatangani
komitmen untuk mendukung Global Fund dalam mencapai dana tambahan US $
15 miliar untuk memerangi HIV / AIDS, TB dan Malaria. Satu panggilan
tindakan terhadap komitmen Uni Afrika ini adalah dorongan dari negara-negara
anggota untuk mematuhi kontribusi 0,7% produk domestik bruto terhadap Global
Fund44.
Selanjutnya, MDR-TB dan XDR-TB dapat dicegah dengan memperkuat
kapasitas penuh perawatan kesehatan primer yang terlibat dalam perawatan,
kontrol dan pencegahan TB. Salah satu upaya tersebut dilakukan di sepuluh
wilayah di Ukraina yang didukung oleh USAID. Fokus dari proyek ini ditargetkan
pada tingkat layanan kesehatan dasar untuk memberikan layanan TB terbaik
dengan memperkenalkan diagnosis laboratorium modern, meningkatkan akses ke
intervensi dan program TB dan HIV untuk secara efektif mengelola MDR-TB dan
XDR-TB45. Proyek pencegahan TB lain juga dilakukan oleh USAID di Belarus
setelah survei yang dilakukan pada tahun 2011 melaporkan peningkatan yang
mengkhawatirkan dalam kasus TB-MDR. Proyek ini ditargetkan untuk
mengembangkan pedoman untuk perawatan dan pencegahan TB di fasilitas
kesehatan primer46.
Akhirnya, mengelola kontak pasien MDR-TB dan XDR-TB dapat
dipertimbangkan. Kontak pasien TB-MDR dan XDR-TB harus dievaluasi secepat
mungkin untuk mengurangi risiko penularan47. Namun, terapi pencegahan untuk
kontak TB-MDR dan XDR-TB harus didasarkan pada penilaian risiko individu
karena penelitian yang mendukung intervensi ini sangat terbatas48. IGRA dapat
diberikan kepada kontak yang baru-baru ini menerima vaksin BCG. Kontak yang
immunocompromised dapat diobati dengan rejimen profilaksis MDR-LTBI yang
biasanya melibatkan setidaknya dua obat anti-tuberkular yang strain resisten
rentan47.

Pedoman Penatalaksanaan TB
Sebagai bagian dari strategi TB global, pedoman berbasis bukti telah
dikembangkan untuk mendukung NTP24,49,50. Panduan ini memberikan panduan
tentang isu-isu seperti definisi kasus TB, pemberian regimen pengobatan standar
dan individual, pemantauan perawatan obat, pengawasan dan dukungan pasien.
Bagian selanjutnya akan membahas beberapa aspek yang relevan dari manajemen
TB sering dikomunikasikan dalam berbagai panduan.
Pengertian Kasus TB
Ini adalah langkah pertama dalam manajemen TB yang memastikan pendaftaran
pasien dan administrasi dari rejimen standar yang sesuai. Ini mengikuti diagnosis
berdasarkan pemeriksaan klinis dan tes laboratorium yang mengkonfirmasi
keberadaan M. Tuberculosis. Untuk tes dahak atau kultur sputum dikonfirmasi
kasus TB, status HIV dan TB-MDR dinilai. Juga, suatu kasus dapat didefinisikan
sebagai hasil dari hasil pengobatan seperti kambuh, gagal atau gagal49.
Tabel 1. Tingkatan Obat TB
Kelompok Obat
1. Pirazinamide
Obat Lini 2. Ethambutol
Pertama 3. Rifabutin
Grup A: Fluorokuinolon
1. Levofloxavin
2. Motifloxacin
3. Gatifloxacin
Grup B: Lini Kedua yang Dapat
Diinjeksikan
1. Amikacin
2. Capreomycin
3. Kanamycin
4. Streptomycin
Grup C: Agen Lini Kedua Lainnya
1. Ethionamide
Obat Lini Kedua 2. Prothionamide
3. Cycloserine
4. Terizidone
5. Linezolid
6. Clofazimine
Grup D: Agen Tambahan (bukan bagian
dari rejimen MDR-TB inti)
1. D1: Pirazinamide, Ethambutol,
Isoniazide dosis tinggi.
2. D2: Bedakuiline Delamanid
3. D3: p-aminosalicylic acid
imipenem– cilastatin meropenem
amoxicillin- clavulanate,
thioacetazone

Regimen Pengobatan Standard an Individual

Tujuan rejimen TB termasuk memastikan penyembuhan, mencegah
resistensi dan meningkatkan kualitas hidup pasien. Rejimen pengobatan standar
disesuaikan pada kelompok pasien TB tertentu seperti kasus TB baru, kasus yang
sebelumnya diobati, pasien yang resistan terhadap obat dan kasus khusus.49
Kasus Baru
Menurut pedoman WHO, untuk kasus baru, rejimen standar 6 bulan yang
melibatkan 2 bulan perawatan fase intensif dengan isoniazid (H), rifampisin (R),
pirazinamid (Z) dan etambutol (E) dianjurkan. Untuk meningitis tuberkulosis,
etambutol diganti dengan streptomisin. Ini diikuti oleh pengobatan fase
berkelanjutan 4 bulan yang melibatkan isoniazid dan rifampicin. Pedoman ini
lebih lanjut menunjukkan, bahwa di lingkungan dengan tingkat resistensi
isoniazid dan pengujian kerentanan isoniazid yang tinggi tidak ada atau hasil
tertunda sebelum dimulainya fase kontinu, etambutol ditambahkan ke isoniazid
dan rifampisin49.
Pasien yang Sudah Dirawat Sebelumnya
Sehubungan dengan pasien yang diobati sebelumnya, semua pasien
dianjurkan untuk memiliki DST sebagai bagian dari upaya menuju identifikasi
dini MDR-TB51. Hasil DST menentukan rejimen pengobatan individual untuk
setiap pasien. Sputum dari pasien ini diambil sebagai spesimen untuk kultur dan
DST sebelum atau pada awal pengobatan untuk uji kerentanan setidaknya
isoniazid dan rifampisin52. Inisiasi DST sebelum perawatan tergantung pada
ketersediaannya di suatu negara. DST mungkin tersedia sebagai pengujian
molekuler cepat yang memberikan hasil dalam 1-2 hari atau jenis konvensional
yang memberikan hasil dalam beberapa minggu (medium cair) atau bulan
(medium padat)52,53. Dengan demikian negara-negara yang laboratoriumnya
dilengkapi dengan uji molekuler cepat bergantung pada hasil DST sebelum
memulai pengobatan pada pasien yang sebelumnya diobati. Namun dalam
pengaturan kurang tes molekuler cepat dan DST konvensional tersedia, rejimen
empiris berdasarkan pengawasan resistensi obat yang tersedia dimulai sambil
menunggu hasil DST. Ini dimulai untuk membuat pasien kurang menular untuk
meminimalkan risiko penularan ke kontak. Pengobatan empiris biasanya
didasarkan pada surveilans yang resistan terhadap obat yang tersedia yang
biasanya menggambarkan kemungkinan MDR-TB yang tinggi untuk pasien
dengan pengobatan yang gagal dan kesempatan TB-MDR yang rendah atau
menengah untuk pasien yang kembali setelah gagal atau kambuh. Untuk pasien
yang telah gagal pengobatan atau mereka yang diklasifikasikan sebagai risiko
tinggi untuk MDR-TB, pengobatan empiris untuk MDR-TB dimulai dan
kemudian disesuaikan setelah DST tersedia. Satu sisi lain, pasien yang kambuh
dari pengobatan, pasien gagal atau sebelumnya dirawat di negara dengan hasil
surveilans rendah atau menengah untuk MDR-TB mundur dengan obat lini
pertama sambil menunggu hasil DST dan rejimen yang dimodifikasi sesuai
dengan hasil DST bila tersedia. Rejimen penarikan dengan obat lini pertama
melibatkan fase intensif dua bulan dengan isoniazid, rifampisin, pirazinamid,
etambutol dan streptomisin. Ini dilanjutkan dengan satu bulan isoniazid,
rifampisin, pirazinamid dan etambutol. Perawatan lima bulan tambahan dengan
isoniazid, rifampisin dan etambutol dilanjutkan setelah satu bulan. Di sisi lain, di
negara-negara di mana DST tidak tersedia secara rutin, pasien dimulai pada
pengobatan empiris MDR-TB sebagaimana dijelaskan di atas sebagai tindakan
sementara49. Setelah itu, manajer NTP dianjurkan untuk membuat pengaturan agar
DST dilakukan di negara lain di mana DST tersedia. Saat ini dimulai, tujuan akhir
yang diperlukan dari manajer NTP adalah untuk memfasilitasi pendirian
laboratorium DST dalam negeri. Negara-negara yang membutuhkan dukungan
keuangan dalam mendirikan laboratorium DST, bantuan keuangan dapat
diperoleh dari organisasi internasional seperti Dana Global untuk memerangi
AIDS, Tuberkulosis dan Malaria49,54.
Pasien dengan Resistensi Obat (MDR-TB dan XDR-TB)
Kelompok-kelompok pasien ini dideteksi berdasarkan hasil DST dan sekali
hasil tersedia, pengobatan disesuaikan dengan tepat. Sebagai pedoman oleh
WHO49, empat prinsip menggarisbawahi desain rejimen pengobatan MDR-TB.
Pertama, rejimen harus mengandung obat dengan kemanjuran yang terbukti.
Kedua, obat resistensi silang yang mungkin harus dihindari. Sebagai contoh,
resistensi silang diketahui terjadi antara rifampicin / rifabutin dan amikacin /
kanamycin55. Ketiga, obat yang tidak aman dikecualikan. Obat-obatan
diklasifikasikan sebagai tidak aman jika kualitasnya tidak diketahui atau
menyebabkan reaksi alergi yang berat seperti tuli, gagal ginjal, dan psikosis.
Akhirnya, pemilihan obat dibuat dari lima kelompok obat anti-tuberkular dengan
cara hierarkis. Ini mengarah pada pilihan obat anti-tuberkulosis untuk pasien yang
resistan terhadap obat. Obat anti-tuberkular untuk regimen TB yang resistan
terhadap obat baru-baru ini dikelompokkan kembali oleh WHO untuk
mengoptimalkan keberhasilan pengobatan (Tabel 1). Berdasarkan rekomendasi
WHO yang baru, rejimen pengobatan untuk TB yang resistan terhadap obat harus
mencakup obat lini pertama; pirazinamid (kecuali bila ada hasil DST yang reliabel
untuk resistan terhadap pirazinamid) dan empat obat lini kedua lini untuk
mencapai minimal lima obat yang efektif. Obat lini kedua dipilih masing-masing
dari Grup A dan Grup B ditambah minimal dua obat dari Grup C. Obat tambahan
dapat ditambahkan dari Grup D2 dan D3 untuk mencapai minimal lima obat jika
pilihan sebelumnya tidak memenuhi minimum jumlah obat yang efektif. Selain
itu, dosis tinggi isoniazid dan / atau etambutol dapat dimasukkan untuk
memperkuat regimen lebih lanjut. Durasi rejimen dapat berupa jangka pendek
atau jangka panjang. Pengobatan jangka pendek yang berlangsung antara 9-12
bulan direkomendasikan untuk pasien TB yang resistan terhadap obat yang
sebelumnya belum pernah diobati dengan obat lini kedua atau belum
menunjukkan resistensi terhadap uoroquinolones atau suntikan lini kedua.
Sebaliknya, rejimen yang lebih lama yang melibatkan 18 bulan atau lebih
direkomendasikan untuk pasien MDRTB dan XDRTB50.

HIV dan TB Ko-infeksi

Pengobatan koinfeksi HIV dan TB sangat bergantung pada upaya bersama
antara program HIV / AIDS dan TB56. Sebelum pengobatan, konseling dan tes
HIV dan TB direkomendasikan untuk semua kontak dengan kasus ini57. Pasien
TB yang hidup dengan HIV dan belum memulai terapi anti-retroviral (ART) pada
awalnya diberikan pengobatan TB yang diikuti oleh terapi pencegahan dengan
kotrimoksazol dan akhirnya ART. Meskipun kotrimoksazol memiliki aktivitas
yang tidak jelas terkait dengan kondisi ini, ia diterima berdasarkan pengalaman
klinis untuk mencegah malaria dan Pneumocystis jirovecii dan juga mengobati
infeksi bakteri lain yang terdapat pada pasien koinfeksi HIV dan TB49. ART
dimulai sesegera mungkin setelah inisiasi pengobatan TB dan biasanya dalam
delapan minggu pertama memulai pengobatan TB terlepas dari jumlah CD458.
Namun pada pasien HIV dengan jumlah CD4 yang sangat rendah (<50) tanpa
meningitis TB, ART dimulai dalam dua minggu. Sebaliknya, untuk pasien yang
sudah menggunakan ART dan telah didiagnosis TB, pengobatan TB harus dimulai
segera dengan perhatian khusus memodifikasi pengobatan untuk mengatasi
interaksi obat dan efek toksik yang tumpang tindih49.

Pasien dengan Extra-pulmonary TB

TB ekstra-paru (EPTB) dapat mempengaruhi bagian tubuh manapun dan
khususnya getah bening, pleura, tulang dan sendi, perikardial dan meninges49.
Untuk pasien yang dicurigai EPTB, tes HIV dianjurkan. Ini karena tingkat
kejadian EPTB pada pasien HIV-positif tetap tinggi59. Rejimen pengobatan EPTB
mirip dengan TB paru dengan perbedaan antara durasi pengobatan untuk fase
intensif. Untuk pengelolaan EPTB tulang dan sendi, perawatan fase intensif
diperpanjang hingga 9 bulan sementara yang meninges diperpanjang hingga
antara 9-12 bulan60. Seperti disebutkan sebelumnya, untuk EPTB meningen,
etambutol diganti dengan streptomisin. Selain itu, untuk EPTB dari meninges dan
pericardia, pengobatan kortikosteroid adjuvant dianjurkan kecuali pada kasus
yang diduga resistan terhadap obat. Pembedahan jarang memainkan peran dalam
manajemen EPTB kecuali dalam beberapa kasus di mana diperlukan untuk
diagnosis. Biasanya diperlukan dalam tahap yang sangat lanjut dari EPTB yang
melibatkan komplikasi seperti hidrosefalus, uropati obstruktif, perikarditis
konstriktif dan TB tulang belakang49. Drainase dan insisi juga berguna dalam
EPTB yang menghasilkan kelenjar getah bening besar60.

TB Kasus Khusus
Kasus-kasus khusus kehamilan dan menyusui, penyakit hati dan gagal ginjal
dibahas dalam bagian ini. Wanita usia subur ditanya rencana kehamilan sebelum
rejimen TB dimulai. Pengobatan TB pada pasien TB yang hamil merupakan
faktor yang berkontribusi terhadap keberhasilan kehamilan. Dengan pengecualian
streptomisin yang menyebabkan ototoksisitas pada janin yang sedang tumbuh,
semua obat lini pertama aman digunakan selama kehamilan49. Untuk ibu
menyusui, disarankan agar bayi terus menyusui dan tidak dipisahkan dari ibu
sementara ibu diberikan program lengkap dari regimen Tb. Setelah
mengesampingkan TB aktif pada bayi, terapi pencegahan isoniazid 6 bulan
diberikan pada bayi yang diikuti oleh vaksinasi Bacillus Calmette-Guérin
(BCG)61. Dalam kebanyakan kasus, suplementasi dengan pyridoxine
direkomendasikan ketika isoniazid diberikan kepada ibu hamil dan menyusui
untuk mencegah neuropati perifer49,62. Untuk pasien dengan penyakit hati yang
sudah ada sebelumnya, rejimen pengobatan TB dipandu dengan membatasi
masuknya obat anti-tuberkular hepatotoksik63. Dengan ini, tiga pilihan rejimen TB
telah direkomendasikan oleh WHO. Pilihan pertama melibatkan pengurangan
obat-obatan hepatotoksik dalam rejimen standar dari tiga menjadi dua. Pilihan
pertama yang tersedia di bawah opsi ini adalah 9 bulan isoniazid dan rifampicin.
Ethambutol ditambahkan ketika hasil DST tidak baik untuk isoniazid. Pilihan
kedua melibatkan 2 bulan pengobatan dengan isoniazid, rifampisin, streptomisin
dan etambutol yang diikuti oleh 6 bulan fase berkelanjutan dari isoniazid dan
rifampicin. Pilihan ketiga juga melibatkan rifampicin 6–9 bulan, pirazinamid dan
etambutol. Pilihan kedua adalah penggunaan satu obat hepatotoksik dengan
rejimen pengobatan 2 bulan isoniazid, etambutol dan streptomisin diikuti oleh 10
bulan isoniazid dan etambutol. Pilihan ketiga adalah pengecualian total obat
hepatotoksik yang melibatkan 18-24 bulan streptomisin, etambutol dan
fluoroquinolone49. Parameter pemantauan utama pada penyakit hati yang sudah
ada sebelumnya adalah tes fungsi hati selama masa pengobatan64. Dalam kasus
khusus gagal ginjal atau insufisiensi ginjal berat, rejimen TB yang
direkomendasikan adalah 2 bulan pengobatan dengan isoniazid, rifampisin,
pirazinamid dan etambutol, diikuti oleh 4 bulan isoniazid dan rifampisin
digabungkan dengan penyesuaian dosis berdasarkan jalur ekskresi obat49. Jadi
penyesuaian dosis tidak diperlukan untuk isoniazid dan rifampisin karena mereka
menjalani ekskresi bilier. Namun, penyesuaian dosis diperlukan untuk obat anti-
tubercular yang dikeluarkan secara eksternal seperti etambutol dan metabolit
pirazinamid. Dosis disesuaikan hingga tiga kali seminggu per kilogram berat
badan (pirazinamid; 25 mg / kg dan etambutol; 15 mg / kg)60. Karena risiko tinggi
nefrotoksisitas dan ototoxicity, streptomisin dihindari dalam kasus gagal ginjal
dan insufisiensi ginjal berat. Meskipun demikian, jika penggunaan streptomisin
tidak dapat dihindari, dosis yang dianjurkan sebesar 15 mg / kg hingga maksimum
1gram diberikan pada frekuensi pemberian dosis 2–3 kali seminggu49.

Pemantauan Pengobatan, Pengawasan, dan Dukungan terhadap Pasien

Pemantauan rejimen pengobatan difokuskan pada catatan pelacakan
tanggapan pengobatan dan mengambil tindakan yang tepat, mengelola gangguan
pengobatan, evaluasi kohort hasil pengobatan dan deteksi dan manajemen obat
yang menimbulkan reaksi yang merugikan49. Rekam respon pengobatan dicapai
dengan melakukan sputum smear microscopy dan kultur secara berkala dan
rejimen disesuaikan untuk menyesuaikan dengan pola kerentanan yang sesuai58.
Selain itu, pengukuran bulanan berat badan pasien disarankan untuk
menginformasikan penyesuaian dosis tergantung berat65. Interupsi pengobatan
oleh gagal bayar pasien atau koinfeksi HIV dicatat dan pasien yang kembali
setelah standar diuji lagi untuk kerentanan terhadap obat49. Evaluasi kohort hasil
pengobatan membantu dalam mengakses keberhasilan pengobatan pilihan tertentu
dari rejimen serta efikasi obat yang terlibat. Efek samping diawasi secara ketat
oleh tenaga kesehatan melalui observasi dan catatan tanda dan gejala67. Pasien
juga diberitahu tentang kemungkinan gejala efek samping yang disebabkan obat
untuk mendorong pelaporan kejadian mereka. Cure dicapai untuk pengobatan TB
sebagai hasil dari upaya kolektif pasien dan staf program TB. Dengan demikian,
pengawasan dan dukungan pasien melalui Directly Obsed Treatment Short course
(DOTS). Di bawah DOTS, staf program TB mengamati asupan setiap dosis pada
rejimen pengobatan untuk memastikan pasien menggunakan obat yang tepat
dengan dosis yang tepat dan pada interval yang sesuai68. DOTS juga
meningkatkan komunikasi antara pasien dan staf yang membuka peluang untuk
pendidikan TB lebih lanjut, identifikasi awal ketidakpatuhan dan reaksi
negatif49,68,69.

Kesimpulan
Tuberkulosis tetap menjadi salah satu penyakit infeksi paling mematikan
dan telah menelan jutaan nyawa selama bertahun-tahun. Sementara kemajuan
signifikan telah dibuat untuk mengendalikan beban global TB selama dekade
terakhir, masih diperlukan banyak upaya. Masalah-masalah yang muncul seperti
resistensi terhadap obat-obatan multi mengancam untuk mengembalikan
kemajuan yang dibuat mengenai perawatan dan kontrol TB. Basis pengetahuan
untuk TB tetap merupakan bidang yang berkembang pesat dan pedoman global
terus disempurnakan misalnya untuk memasukkan obat anti-tuberkular baru untuk
mengatasi masalah resistensi. Para profesional kesehatan, pembuat kebijakan,
pasien, dan masyarakat umum perlu mengikuti perkembangan tren saat ini dalam
manajemen dan kontrol TB. Ini akan sangat penting untuk penerapan pedoman
global secara efisien untuk situasi tingkat negara, terutama dengan
mempertimbangkan masalah-masalah seperti beban penyakit, struktur sistem
kesehatan dan sumber daya yang tersedia.