KUESIONER KAJIAN KUANTITATIF

RUMAH TANGGA SEHAT DI KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

Propinsi : …………………………….. RT : …………… Nama Pewawancara : ………………………………………….

Kabupaten : …………………………….. RW : …………… Tanggal : …….……………………………………
Kecamatan : ……………………………..
Desa/Kelurahan : ……………………………..
IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA SEHAT

UMUR INDIKATOR PERILAKU SEHAT

Cuci Makan Melakuk Klasifikasi

Tingkat Penghasila Persalina Bayi usia Balita
Jenis Apakah Pendidik Menggu tangan Menggu Member Sayur an Tidak PHBS (Ber-
NO NAMA n sebulan n 0-6 bln Ditimb nakan dgn air nakan
Kelamin Bekerja antas dan Aktifitas merokok PHBS/ Tdk
Th Bln an (Rp) ditolong diberi ang Air bersih Jamban Jentik Buah Fisik dalam ber-PHBS)
oleh Asi setiap Bersih dan Sehat dirumah setiap setiap rumah
Nakes Ekslusif bulan sabun hari hari

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Skor Rumah Tangga

Diketahui Oleh:
 REKAP SURVEY RUMAH TANGGA BER -PHBS

INDIKATOR PERILAKU SEHAT

Bayi usia 0-6 Balita

Persalinan oleh bulan diberi Asi Ditimbang
Nakes Cuci Makan Melakuk
Ekslusif setiap bulan
NAMA KEPALA RUMAH Tingkat Penghasilan Membera tangan Menggu Menggu Sayur an Tidak
NO TANGGA Pendidikan sebulan (Rp) ntas dgn air nakan Air nakan dan Aktifitas merokok
Jentik bersih Bersih Jamban Buah Fisik dalam
dirumah dan Sehat setiap setiap rumah
Tidak sabun hari hari
Ditolong Diberi ASI
Ditolong Tidak ditimban ditimba
bukan ng
Nakes Eksklusif Eksklusif g setiap setiap
nakes bulan
bulan
 JUMLAH

Diketahui Oleh: …………………………….,………………………2011

Kepala UPT Puskesmas……………………………….. Penanggung Jawab

(…………………………………………….) ( …………………………………………)
 Klasifikasi PHBS
(Ber-PHBS/Tidak
Ber-PHBS)
 DATA HASIL PEMANTAUAN PHBS TATANAN RUMAH TANGGA
TINGKAT PUSKESMAS/KECAMATAN TAHUN 20….
( Format 2 )

INDIKATOR PHBS

Mencuci Menggunak Memberant Makan Melakukan Tidak

Menimbang Mengguna Tangan
Persalinan Ditolong Memberi Bayi ASI dgn an Jamban as Jentik Buah Setiap Fisik Setiap Dalam di
Sayur dan Aktifitas Merokok
Bayi&Balita Setiap kan Air
Nakes Eksklusif Air Bersih
Bulan Bersih Sehat Nyamuk
Rumah Jumlah dan Sabun Hari Hari Rumah
Jumlah Tangga Rumah
NO NAMA DESA Rumah yang di Tangga
Tangga Ber
Survey PHBS Jlh bayi Jlh
Jlh Jlh
Persalin Jlh usia 0-6 seluru Balita seluruh
an persalin bln yg ditimba
% mendapat h0-6
bayi % Balita % JLH % LH % JLH % JLH % JLH % JLH % JLH %
ditolon an yg ng
g nakes ada ASI setiap yang
bln ada
ekslusif bulan

Mulya abadi 199 199 9 3 6 240 98 160 116 227 244 35

murni jaya 320 320 11 4 7 210 116 150 170 220 220 26
indah sari 260 260 10 3 7 258 120 165 220 230 260 24
Dusun III 144 144 10 5 15 204 75 64 130 200 216 22
923 923 40 15 35 912 409 539 636 877 940 107

JUMLAH
Urutan Masalah

Diketahui Oleh: …………………………….,………………………

Kepala UPT Puskesmas……………………………….. Penanggung Jawab
(…………………………………………….) ( …………………………………………)
 INDIKATOR PERILAKU SEHAT

Penghasi Cuci Makan Melakuk

Tingkat Balita
NAMA KEPALA RUMAH lan Bayi Ditimba tangan Menggu Member Sayur an Tidak Klasifikasi
NO Umur Pendidik Pekerjaan sebulan Persalin diberi Menggu
TANGGA dgn air nakan antas dan Aktifitas merokok PHBS
an an oleh ng nakan air
(Rp) Asi bersih jamban jentik Buah Fisik dalam
Nakes Ekslusif setiap bersih dan sehat dirumah setiap setiap rumah
bulan sabun hari hari
 JENTIK

NAMA KEPALA RUMAH

NO Alamat KETERANGAN
TANGGA TIDAK
ADA ADA
BUKU CATATAN KEGIATAN KADER PHBS DESA …………………………………………
TAHUN …………………………..

NO Hari/ Tanggal Kegiatan Kegiatan Lokasi Keterangan

 UMUR JENIS GOL
NO NAMA Alamat
(TH) KELAMIN DARAH