Kepala UPTD Puskesmas : dr. H.ANDRI,MM.

Kes
NIP : 19821229 201101 1 002

Nomor Surat Keluar : 090/ /Puskesmas

Nomor Surat dr Dinas : 005/138/P2P
Perihal Surat : Mengambil vaksin imunisasi rutin bulan Maret 2018
Tanggal Surat 03 Mei 2017
Yang di Perintah :
Nama : ENDI SUCIPTO, AMK
Pangkat /Golongan : Penata Muda Tk I / III B
NIP : 19790410 200801 1 008
Jabatan : Perawat Pel.Lanjutan UPTD Puskesmas Losarang
:
Untuk Perjalanan : Mengambil vaksin imunisasi rutin bulan Maret 2018
Tanggal Perjalanan : Selasa, 20 Maret 2018
Tempat Tujuan : Aula Dinas Kesehatan Kab. Indramayu
Alamat Tujuan : Jalan MT Haryono No. 9 - Indramayu

Tanggal Titimangsa : Selasa, 20 Maret 2018

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOSARANG
Jalan By Pass Krimun Losarang RT 06 RW 02 Desa Krimun Kecamatan Losarang
Kabupaten Indramayu 45253 email : pkmlosarang@gmail.com telp (0234) 505026

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090/ /Puskesmas

Dasar : Peraturan Bupati Indramayu Nomor : 1.4 pertanggal 10 Januari 2018 tentang
pedoman Pelaksanaan Bantuan Oprasional ( BOK ) dikabupaten Indramayu.

MEMERINTAHKAN

Kepada : Nama : ENDI SUCIPTO, AMK

Pangkat / Gol : Penata Muda Tk I / III B

NIP : 19790410 200801 1 008

Jabatan : Perawat Pel.Lanjutan UPTD Puskesmas Losarang

Untuk : 1. Mengambil vaksin imunisasi rutin bulan Maret 2018

2. Hari Selasa, 20 Maret 2018

3. Di Aula Dinas Kesehatan Kab. Indramayu

Jalan MT Haryono No. 9 - Indramayu

Ditetapkan di : Puskesmas Losarang

Pada Tanggal : Selasa, 20 Maret 2018

Kepala UPTD Puskesmas Losarang

Kabupaten Indramayu

dr. H.ANDRI,MM.Kes
NIP. 19821229 201101 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOSARANG
Jalan By Pass Krimun Losarang RT 06 RW 02 Desa Krimun Kecamatan Losarang
Kabupaten Indramayu 45253 email : pkmlosarang@gmail.com telp (0234) 505026

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor : 090/ /Puskesmas

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Losarang

2 Nama Pegawai yang diperintah ENDI SUCIPTO, AMK
NIP. 19790410 200801 1 008
3 a. Pangkat dan Golongan Penata Muda Tk I / III B
b. Jabatan/Instansi Perawat Pel.Lanjutan UPTD Puskesmas Losarang
4 Maksud Perjalanan Dinas Mengambil vaksin imunisasi rutin bulan Maret 2018

5 Alat angkut yang dipergunakan UMUM

6 a. Tempat berangkat Puskesmas Losarang
b. Tempat tujuan Dinas Kesehatan Kab. Indramayu
7 a. Lamanya perjalanan dinas 1 Hari
b. Tanggal Berangkat Selasa, 20 Maret 2018
c. Tanggal harus kembali Selasa, 20 Maret 2018
8 Pengikut : Nama NIP. Jabatan
1.
2.
3.
4.
5.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Losarang
b. Kode Akun b. 5.2.2.15.01
c. Besarnya Biaya c. Rp.80.000,-
10 Keterangan lain-lain Lihat sebelah

Dikeluarkan di : Puskesmas Losarang

Tanggal : Selasa, 20 Maret 2018
Kepala UPTD Puskesmas Losarang
Kabupaten Indramayu

dr. H.ANDRI,MM.Kes
NIP. 19821229 201101 1 002
 SPPD No. :
Berangkat dari : Puskesmas Losarang
Pada tanggal : Selasa, 20 Maret 2018
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Indramayu

Kepala UPTD Puskesmas Losarang

dr. H.ANDRI,MM.Kes
NIP. 19821229 201101 1 002

Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. Indramayu Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab. Indramayu
Pada tanggal : Selasa, 20 Maret 2018 Ke : Puskesmas Losarang
Kepala : Pada tanggal : Selasa, 20 Maret 2018
Kepala :

Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

Tiba Kembali di : Puskesmas Losarang

Pada tanggal : Selasa, 20 Maret 2018

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas

benar dilakukan atas perintahnya dan semata mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala UPTD Puskesmas Losarang

dr. H.ANDRI,MM.Kes
NIP. 19821229 201101 1 002

CATATAN LAIN LAIN

PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara rugi
akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOSARANG
Jalan By Pass Krimun Losarang RT 06 RW 02 Desa Krimun Kecamatan Losarang
Kabupaten Indramayu 45253 email : pkmlosarang@gmail.com telp (0234) 505026

HARI : Selasa, 20 Maret 2018

TANGGAL : Selasa, 20 Maret 2018
MAKSUD : Mengambil vaksin imunisasi rutin bulan Maret 2018

HASIL : 1. bcg : 20 Amp

2. Pelarut BCG : 20 Amp
3. Polio : 40 Vial
4. Pipet : 40
5. DPT Hib Combo : 40 Vial
6. Campak : 20 Vial
7. Pelarut Campak : 20 Amp
8. TT : 20 Vial
9. Hb. Unijeck : Speck

Indramayu, Selasa, 20 Maret 2018

Yang mengadakan perjalanan dinas

ENDI SUCIPTO, AMK

NIP. 19790410 200801 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOSARANG
Jalan By Pass Krimun Losarang RT 06 RW 02 Desa Krimun Kecamatan Losarang
Kabupaten Indramayu 45253 email : pkmlosarang@gmail.com telp (0234) 505026

HARI : Jumat
TANGGAL : 10 Agustus 2018
MAKSUD : Pelayanan Bulan Imunisasi Anak Sekolah ( BIAS) Campak Kelas 1 SD/MI

HASIL : SDN RANJENG 1

* Jumlah Sasaran Kelas I SD :

Laki : Murid

Perempuan : Murid

* Hasil Pelayanan

Laki : Murid

Perempuan : Murid

Tidak Diimunisasi :

Laki : Murid

Perempuan : Murid
 Sasaran yang dikunjungi Yang mengadakan perjalan Dinas

SDN RANJENG 1
1. BDN Hj. SUBAENIH.S.Tr.Keb

NIP. 19700705 199003 2 008

2. BDN. MASANAH. Am.Keb
NIP. 19790407 200801 2 006
(.........................................)

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOSARANG
Jln. By. Pass krimun Losarang RT 006 RW002 Krimun Kec. Losarang

Kode Pos 45253 email : pkm losarang@gmail.com. Telp (0234) 505026

HARI : Jumat

TANGGAL : 10 Agustus 2018

MAKSUD : Pelayanan Bulan Imunisasi Anak Sekolah ( BIAS) Campak Kelas 1 SD/MI

HASIL : SDN RANJENG 2

* Jumlah Sasaran Kelas I SD :

Laki : Murid

Perempuan : Murid
 * Hasil Pelayanan

Laki : Murid

Perempuan : Murid

Tidak Diimunisasi :

Laki : Murid

Perempuan : Murid

Sasaran yang dikunjungi Yang mengadakan perjalan Dinas

SDN RANJENG 2
1. BDN Hj. WARSINI.SST

NIP. 19691214 199103 2 009

2. BDN. NURHAYATI,Am.Keb
NIP. 19760929 200801 2 006
(..........................................)

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOSARANG
Jln. By. Pass krimun Losarang RT 006 RW002 Krimun Kec. Losarang
 Kode Pos 45253 email : pkm losarang@gmail.com. Telp (0234) 505026

HARI : Jumat

TANGGAL : 10 Agustus 2018

MAKSUD : Monitoring Bulan Imunisasi Anak Sekolah ( BIAS) Campak Kelas 1 SD/MI

HASIL : SDN RANJENG 2

* Jumlah Sasaran Kelas I SD :

Laki : Murid

Perempuan : Murid

* Hasil Pelayanan

Laki : Murid

Perempuan : Murid

Tidak Diimunisasi :

Laki : Murid

Perempuan : Murid
 Sasaran yang dikunjungi Yang mengadakan perjalan Dinas
SDN RANJENG 2

1. ENDI SUCIPTO,Am.Kep
NIP. 19790410 200801 1 008

(..........................................)
G
g
6

s 1 SD/MI
n perjalan Dinas
TTD

1. ...............

2. ..............

s 1 SD/MI
n perjalan Dinas
TTD

1. ...............

2. ..............

G
1 SD/MI
n perjalan Dinas
TTD

1. ...............
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOSARANG
Jln. By. Pass krimun Losarang RT 006 RW002 Krimun Kec. Losarang
Kode Pos 45253 email : pkm losarang@gmail.com. Telp (0234) 505026

HARI : KAMIS

TANGGAL : 16 Agustus 2018

MAKSUD : Pelayanan Bulan Imunisasi Anak Sekolah ( BIAS) Campak Kelas 1 SD/MI

HASIL : SDN KARANG SARI

* Jumlah Sasaran Kelas I SD :

Laki : Murid

Perempuan : Murid

* Hasil Pelayanan

Laki : Murid

Perempuan : Murid

Tidak Diimunisasi :

Laki : Murid

Perempuan : Murid
 Sasaran yang dikunjungi Yang mengadakan perjalan Dinas
SDN KARANG SARI

1. BDN YAYAH FAJRIAH.SST

NIP. 19740827 200501 2 012

(..........................................)
elas 1 SD/MI
kan perjalan Dinas
TTD

1. ...............
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
Jl. M.T Haryono No. 9 Telp/Fax (0234) 272125- Indramayu (45221)

Nomor :
Kode Rekening : 5.2.02.15.01

TANDA TERIMA
Telah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Dinas Kesehatan
Banyaknya Uang :###
Untuk Pembayaran : Biaya perjalanan Dinas Ke Kabupaten Indramayu
SSPD No. 090/ /Puskesmas/2014

Uang Sejumlah : Rp 80,000.00

Telah dibayar tanggal :

Mengetahui / Menyetujui PPTK Bendahara Pengeluaran Pembantu Indramayu,

Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Indramayu Yang menerima

YADI HIDAYAT, SKM., MKM MOH. APENDI, SKM TIRTO ADI ENDI SUCIPTO, AMK
NIP. 19660605 198803 1 019 NIP. 19770408 200501 1 012 NIP. 19700805 200701 1 008 NIP. 19790410 200801 1 008

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
Jl. M.T Haryono No. 9 Telp/Fax (0234) 272125- Indramayu (45221)

Nomor :
Kode Rekening : 5.2.02.15.01

TANDA TERIMA
Telah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Dinas Kesehatan
Banyaknya Uang :###
Untuk Pembayaran : Biaya perjalanan Dinas Ke Kabupaten Indramayu
SSPD No. 090/ /Puskesmas/2014
 Uang Sejumlah : Rp 80,000.00
Telah dibayar tanggal :

Mengetahui / Menyetujui PPTK Bendahara Pengeluaran Pembantu Indramayu,

Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Indramayu Yang menerima

YADI HIDAYAT, SKM., MKM MOH. APENDI, SKM TIRTO ADI ENDI SUCIPTO, AMK
NIP. 19660605 198803 1 019 NIP. 19770408 200501 1 012 NIP. 19700805 200701 1 008 NIP. 19790410 200801 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOSARANG
KECAMATAN LOSARANG KABUPATEN INDRAMAYU
Jalan By Pass Krimun Losarang RT 06 RW 02 Desa Krimun Kecamatan Losarang
Kabupaten Indramayu 45253 email : pkmlosarang@gmail.com telp (0234) 505026

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor :

Tanggal :

No. Perincian Biaya Jumlah Keterangan

Uang Perjalanan Dinas Zona II
1.
1 orang x 1 hari x Rp 80,000 Rp 80,000.00
Jumlah Rp 80,000.00
Terbilang : #NAME?

Indramayu,
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 80,000.00 Rp 80,000.00
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima
Dinas Kesehatan Kab. Indramayu

TIRTO ADI ENDI SUCIPTO, AMK

NIP. 19700805 200701 1 008 NIP. 19790410 200801 1 008

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp
Yang telah dibayar semua : Rp
Sisa Kurang/Lebih : Rp

Kuasa Pengguna Anggaran

Dinas Kesehatan Kab. Indramayu
YADI HIDAYAT, SKM., MKM
NIP. 19660605 198803 1 019