Gambaran Umum PET

No Uraian Jumlah

1 Luas Wilayah 11,038,0

2 Penduduk 23,848
3 Kepala Keluarga 6,267
4 Laki - Laki 12,677
5 Perempuan 11,772 Peta Puskesmas Mesjid Raya Lengkap
6 Kecamatan Mesjid raya
dengan Letak Desa dengan Simbol
Puskesmas
7 RSUD 0
8 RSU Swasta/ Klinik 0
9 Puskesmas 1
10 Desa/ Kelurahan 13
11 Sarana Kesehatan Desa 11
12 Posyandu 13
13 Pesantren 4
PETA
 Struktur Seksi Penyehatan Lingkungan

Kabid……..

Tupoksi
Kasie PL

Nama Program Nama Program Nama Program Nama Program

Nama Penjab Nama Penjab Nama Penjab Nama Penjab

Nama Staf Nama Staf Nama Staf Nama Staf
 Resume Aktifitas Seksi PL Tahun 2015 Pengelola Program Penyehatan Lin
No Nama
Tanggal/ Bulan 1 MASRIANI
No Kegiatan Sumber Dana
2 HELFITRA, AmKL
Mulai Akhir 3 SOVIANA, SKM
1 Pendataan Jumlah penduduk (Data Demografi) wilay -
kerja Puskesmas Mesjid raya
2 Monitoring Desa STBM -
3 Survey PPSP - EHRA
4 Pengawasan dan Pembinaan TTU dan TPM BOK MEI NOV
5 STBM
6 Pemantauan Rumah Sehat BOK JUNI NOV
7 Pengawasan Tempat Pengelolaan Pestisida
8 Monitoring Desa STBM ( 4 desa pasca pemicuan )
a Program Penyehatan Lingkungan
Jabatan No HP
Sanitarian Pelaksana 81360275700
Bakti 85360606173
Bakti 85375787800
 Pembelajaran 2016
1
2

4
5

Strategi 2016
1
2
3
4
5
Buku Jumlah Sarana Air Minum yang di Inspeksi Sanitasi & Jamban Kabupaten/ Kota Triwulan/ Tahun Form
Kerja yang di Bina PL 1
Sarana Air Minum JAMBAN
Jml penddk/RT Jml
Jumlah
Jumlah yang akses penddk/RT
Jml. Jumlah Rumah jml yg jml yang
No Puskesmas/ Kecamatan penddk Jml yang thd sarana air Jml yang yang akses Ket
Desa dusun Tangga memenu memenuh
(jiwa) dibina minum yang dibina terhdp
(RT) hi syarat i syarat
memenuhi jamban
syarat sehat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Mesjid Raya 13 49 24,449 5,729 1265 1265 24,449 4521 4521 24,449

Jumlah 13 49 24,449 5,729 1265 1265 24,449 4521 4521 24,449

49 24449
L2
Buku Kabupaten/ Kota Triwulan/ Tahun Form
Jumlah Jamban
Kerja PL 2
Jenis Sarana Jamban Keluarga

Jumlah Penduduk

Jumlah Rumah
KOMUNAL LEHER ANGSA PLENGSENGAN CEMPLUNG

Jumlah Desa
MS MS MS MS

Tangga

JML SARANA

JML SARANA

JML SARANA
Puskesmas/

Pengguna

Pengguna

Pengguna

Pengguna

Pengguna

Pengguna

Pengguna

Pengguna
No

Sarana
Jumlah

JML PddK
JML Pddk

JML Pddk

JML Pddk
Memiliki

Memiliki

Memiliki
Kecamatan

Rumah
Rumah

Rumah
Jumlah

JML RT
JML RT

JML RT

JML RT
JML
JML

JML
JML

JML
JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1 Mesjid Raya 13 24,449 5,729 13 13 13 465 4521 4521 4521 4521 15098 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah 13 24,449 5,729 13 13 13 465 4521 4521 4521 4521 15098 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Buku K
PENYELENGGARA AIR MINUM, PENDUDUK YANG AKSES AIR MINUM DAN SARANA AIR MINUM
Kerja

Bukan Jaringan Perpipaan (BJP)

Jlh Rumah Tangga (KK)

Sumur Gali Dengan Pompa Sumur Bor Dengan Pompa Mobil Tangki Air dan
Sumur Gali Terlindung
Tangan Tangan Terminal Air

Jlh Penduduk
Jlh Desa
MS MS MS MS
No Puskesmas/ Kecamatan

Jlh Sarana

Jlh Sarana

Jlh Sarana

Jlh Sarana
Jlh Penduduk

Jlh Penduduk

Jlh Penduduk
Jlh RT (KK)

Jlh RT (KK)

Jlh RT (KK)

Jlh RT (KK)
Jlh Rumah

Jlh Rumah

Jlh Rumah
Pengguna

Pengguna

Pengguna

Pengguna

Pengguna

Pengguna

Pengguna
Memiliki

Memiliki

Memiliki
Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1 Mesjid Raya 13 24,449 5,729 ### 1182 1182 1182 6818 0 0 0 0 0 3 3 3 3218 0 0 0

Jumlah 13 24449 5729 ### 1182 1182 1182 6818 0 0 0 0 0 3 3 3 0 3218 0 0 0

 MS
al Air
Jlh Penduduk

0
0
24
ki Air dan
Pengguna

0
0
25
Jlh Sarana

0
0
26
Jumlah

Air
Jlh RT (KK)

0
0
27
Pengguna

MS
Kabupaten/ Kota

Jlh Penduduk

0
0
28
Perlindungan Mata

Pengguna

0
29
Jlh Sarana

0
0
30
Jumlah
Jlh RT (KK)

0
0
31
Hujan

Pengguna
MS

Jlh Penduduk

0
0
32
Penampungan Air

Pengguna
33

Jlh Sarana
Triwulan/ Tahun

### 0
### 0
34

Jumlah
0 Jlh RT (KK)
0
35

Pengguna
MS
Perpipaan

Jlh Penduduk
36

Pengguna
PL 3
Form

Jumlah Penduduk yang Akses

37

Air Minum
10812 21257
10812 21257
Buku Jumlah Penduduk yang Akses Air Minum dan Sanitasi Kabupaten/ Kota Triwulan/ Tahun Form
Kerja Dasar PL 4
Sanitasi
Jumlah Air Minum STBM
Jumlah Jml pddk yg
Dasar
Jumlah Jml. Rumah Jml pddk memiliki Keteranga
No Puskesmas/ Kecamatan penduduk Jml Jml Desa Jml Desa
Desa Dusun Tangga yang memiliki akses n
(jiwa)
(KK) Penyelenggara akses jamban
STBM Stop BABS
1 2 3 4 5 6 7 8 sehat
9 10 11 12

1 Mesjid Raya 13 49 24,449 5,729 17 24,449 24,449 0 0

Jumlah 13 49 24,449 5729 17 24,449 24,449 0 0

Buku Kabupaten/ Kota Triwulan/ Tahun Form
Uji Petik Kualitas Air pada Penyelenggara Air Minum
Kerja PL 5
PARAMETER YANG DIUJI *)

Jlh Pengguna
Mikrobiologi Fisik Kimia

(orang)
Penyelenggara

Memenuh

Memenuh

Memenuh
No Jenis Sarana

i Syarat

i Syarat

i Syarat
Sampel

Sampel

Sampel
Air Minum

Jlh

Jlh

Jlh
% MS % MS % MS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 PDAM Perpipaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perpipaan
(Sambungan
10,812 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Rumah/Kran
Badan Pengelola Umum)
Sarana Air
2
Minum Berbasis Bukan jaringan
Masyarakat Perpipaan (sumur
10,036 0 0 0 0 0 0 0 0 0
gali,Sumur Pompa
PAH, Mata Air,dll)

3 Depot Air Minum Depot Air Minum 3601 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah 24449 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 UJI PETIK KUALITAS AIR PADA PENYELENGGARA AIR MINUM
PADA PENYELENGGARA AIR MINUM

Kabupaten: Aceh Besar

Provinsi : Aceh

Laporan Tr: .

PARAMETER YANG DIUJI *)

JUMLAH
PENGGUN MIKROBIOLOGI FISIK KIMIA
NO
PENYELENGGARA AIR MINUM JENIS SARANA
A MEMEN MEMENU MEMEN
JUMLAH JUMLAH
(orang) UHI % MS C HI % MS UHI % MS
SAMPEL SAMPEL
SYARAT SYARAT SYARAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 PDAM Perpipaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perpipaan (Sambungan
Badan Pengelola 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Rumah/Kran Umum)
Bukan jaringan
2 Sarana Air Minum
Berbasis Masyarakat Perpipaan (sumur 0 0 0 0 0 0 0 0 0
gali,Sumur Pompa PAH,
3 Depot Air Minum Mata
DepotAir,dll)
Air Minum 2108 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0

…………………………………………………
Keteranga Kepala Dinas Kesehatan Kabu
*) Laporan hasil uji laboratorium/lapangan tiap parameter d
………………………………………
NIP
Buku Data Hasil Pemeriksaan/ Kabupaten/ Kota Triwulan/ Tahun Form
Kerja Pembinaan Rumah Sehat PL 6
Jlh Rumah
Jlh dan Persentase Jlh Rumah Jlh Rumah Jlh dan Persetase
tdk
Rumah Memenuhi Dibina Dibina Rumah Sehat (MS)
Memenuhi
Syarat Kesehatan Tahun ini Thn ini Tahun Berjalan (Tahun
Puskesmas/ Jumlah Syarat
No Tahun Lalu dari Jlh yang ini)
Kecamatan Rumah Kesehatan
Rumah Memenuh % Rumah
(TMS) Thn
"TMS" i Syarat Jumlah Sehat
Jumlah % Lalu
Tahun Lalu "MS" (d+h)/c x
(c-d) (d+h)
a b c d e f g h i
100j
%

1 Mesjid raya 5,729 2052 686,05 3677 690 490 2542 844,08

Jumlah 5729 2052 686,05 3677 690 490 2542 844,08

L2
Buku Kabupaten/ Kota Triwulan/ Tahun
Kerja
Persentase Keluarga Kepemilikan Sarana Sanitasi Dasar

Jamban Tempat Sampah Pengelolaan Limbah Cair Rumah Tangga

Puskesmas/ Jlh Rumah
No Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga
Kecamatan Tangga (KK) Sehat Sehat
diperiksa Memiliki diperiksa Memiliki diperiksa Memiliki
Jlh % Jlh % Jlh % Jlh % Jlh % Jlh % Jlh % Jlh %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 Mesjid raya 24,449 5729 4521 4521 875 245 94 0 0

Jumlah 24449 5729 0 4521 0 4521 875 245 0 94 0 0 0 0 0

Mesjid
wulan/ Tahun Form
PL 7
bah Cair Rumah Tangga

Sehat

Jlh %
20 21

0 0
Buku Kabupaten/ Kota Triwulan/ Tahun Form
Data Hasil Pemeriksaan/ Pembinaan Tempat - Tempat Umum
Kerja PL 8
JUMLAH TEMPAT-TEMPAT UMUM
YANG ADA DIBINA MEMENUHI SYARAT KESEHATAN
SARANA SARANA SARANA SARANA SARANA SARANA
HOTEL HOTEL HOTEL
PENDIDIKAN KESEHATAN PENDIDIKAN KESEHATAN PENDIDIKAN KESEHATAN
Puskesmas/
No
Kecamatan

PUSKESMAS
PUSKESMAS

PUSKESMAS
JUMLAH

BINTANG

BINTANG

BINTANG

BINTANG

BINTANG

BINTANG
JML TTU JML TTU
TTU

NON

NON

NON
SLTP

SLTP

SLTP
SLTA

SLTA

SLTA

RSU
SD

SD

SD
RS

RS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13 15 17 19 21 23 25

1 Mesjid raya 13 4 4 1 0 0 0 22 13 4 4 1 0 0 0 22 13 4 4 1 0 0 0 22

Jumlah 13 4 4 1 0 0 0 22 13 4 4 1 0 0 0 22 13 4 4 1 0 0 0 22
Buku Kabupaten/ Kota Triwulan/ Tahun
Kerja Data Dasar Tempat Pengelolaan Makanan

Jumlah TPM Memenuhi Syarat Jumlah TPM Tidak Memenuhi Syarat

Jumlah TPM Seluru
Higiene Sanitasi Higiene Sanitasi
Jumlah
No Puskesmas/ Kecamatan Depot Total Rumah Depot Total Rumah
TPM Rumah Kantin/ Kantin/
Jasa Air Jasa Makan/ Air Jasa Makan/
Makan/ Warung Warung 0
Boga Minum Boga Restora Minum Boga Restora
Restoran Kopi Kopi
(DAM) n (DAM) n
1 2 3 0 6 7 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Lamnga 10 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1

2 Gampong Baro 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Neuheun 39 0 0 4 0 4 0 0 0 0 0 0 0 8

4 Durung 16 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 5

5 Ladong 28 0 0 3 0 3 0 0 0 0 0 0 1 10

6 Ruyung 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2

7 Paya Kameng 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

8 Beurandeh 12 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Meunasah Kulam 16 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1

10 Meunasah Keudee 20 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 2

11 Meunasah Mon 24 0 0 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 4

12 IE seum 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

13 Lamreh 22 0 0
3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 4

Jumlah 223 0 0 17 17 0 0 0 0 0 0 0 3 38
 Triwulan/ Tahun Form
PL 9

Jumlah TPM Seluruhnya

Depot Total
Kantin/
Air Makanan
Warung
Minum Jajanan
Kopi
(DAM)
18 19 20 21
1 2 7 11

0 0 4 4

4 2 25 39

1 2 8 16

3 3 12 30

0 3 8 14

0 1 5 7

1 3 9 12

1 2 12 16

1 3 15 21

2 5 13 24

0 6 6 12

3 4 12 22

17 34 136 226
Buku Kabupaten/ Kota Triwulan/ Tahun
Kerja Data Dasar Hasil Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan

Jumlah TPM Tidak Memenuhi Syarat Higiene

Jumlah TPM Tidak Memenuhi Syarat Higiene yang Dibina
Sanitasi
No Puskesmas/ Kecamatan
Depot Depot
Rumah Kantin/ Rumah Kantin/
Jasa Air Makanan Jasa Air
Makan/ Warung Total % Makan/ % % Warung %
Boga Minum Jajanan Boga Minum
Restoran Kopi Restoran Kopi
(DAM) (DAM)
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Mesjid Raya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Triwulan/ Tahun Form
PL 10

t Higiene yang Dibina

Makana
n % Total %
Jajanan
18 19 20 21

0 0

0 0
Buku Kabupaten/ Kota Triwulan/ Tahun
Kerja Data Dasar Hasil Uji Petik Tempat Pengelolaan Makanan

Jumlah TPM Memenuhi Syarat Higiene

Jumlah TPM Memenuhi Syarat Higiene yang diuji Petik Kesehatan
Sanitasi
No Puskesmas/ Kecamatan Depot Total Depot
Rumah Kantin/ Rumah Kantin/
Jasa Air Makanan Jasa Air
Makan/ Warung % Makan/ % % Warung %
Boga Minum Jajanan Boga Minum
Restoran Kopi Restoran Kopi
(DAM) (DAM)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 Mesjid Raya 3 0 17 0 0 20 3 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah 3 0 17 0 0 20 3 0 0 0 0 0 0 0
 Triwulan/ Tahun Form
PL 11

diuji Petik Kesehatan

Total
Makana
n %
Jajanan
17 18 19 20

0 0 0 0

0 0 0 0
 Kabupaten/ Kota Triwulan/ Tahun
Buku RUMAH SAKIT & PUSKESMAS YANG MELAKUKAN
Kerja PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS
MEMILIKI UNIT
DILAKUKAN
DENGAN HASIL KERJASAMA
MEMILIKI SARANA APAKAH ALAT BERFUNGSI PEMBINAAN
NAMA RUMAH TUPOKSI PEMERIKSAAN DENGAN PIHAK
PENGOLAH LIMBAH DENGAN BAIK OLEH DINAS
NO SAKIT dan PENGELOLA RESIDU/ EFLUEN KETIGA
KESEHATAN
PUSKESMAS LIMBAH
IPAL INCINERATOR IPAL INCINERATOR
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
YA Tidak ada YA TIDAK YA TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 Mesjid Raya √ √ √ √ √ √

Jumlah
Form

PL 12

17
 JUMLAH PENDUDUK WILAYAH KERJA
PUSKESMAS MESJID RAYA
TAHUN 2016

N0 DESA LAKI-LAKI PEREMPUAN JIWA RUMAH JLH DUSUN KETERANGAN

1 Meunasah Kulam 415 417 832 183 4
2 Beurandeh 300 296 596 134 2
3 Ie Seum 314 249 563 115 3
4 Meunasah keudee 735 626 1361 376 4
5 Lamreh 881 816 1697 379 5
6 Meunasah Mon 743 716 1459 362 4
7 Paya Kameng 232 208 440 120 3
8 Ruyung 393 348 741 192 3
9 Ladong 1,162 1,038 2200 547 4
10 Gampong Baro 104 79 183 54 4
11 Durung 591 581 1172 262 4
12 Neuheun 6,780 5,780 11987 2,715 5
13 Lamnga 600 618 1218 290 4
Jumlah 12,677 11772 24449 5729 49
 Kabupaten/ Kota Triwulan/ Tahun
Buku Kerja Jumlah Jamban
2016
Jenis Sarana Jamban Keluarga

Jumlah Penduduk
KOMUNAL LEHER ANGSA PLENGSENGAN CEMP

Jumlah Rumah
Jumlah Desa
MS MS MS

Jumlah Sarana
Tangga

JML SARANA

JML SARANA

JML SARANA
No Desa

JML Rumah

JML Rumah
Pengguna

Pengguna

Pengguna

Pengguna

Pengguna

Pengguna
JML PddK
JML Pddk

JML Pddk
Memiliki

Memiliki
Jumlah

JML RT

JML RT

JML RT
JML

JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 12 14 15 16 17 18 19 20
1 Lamnga 1 1,188 290 1 1 1 40 230 230 230 230 1031 0 0 0 0 0 0

2 Gp.Baro 1 167 54 1 1 1 10 50 50 50 50 107 0 0 0 0 0 0

3 Neuheun 1 11,209 2,715 1 1 1 35 2,050 2,050 2,050 2,050 8085 0 0 0 0 0 0
4 Durung 1 1,172 262 1 1 1 35 250 250 250 250 830 0 0 0 0 0 0
5 Ladong 1 2,482 547 1 1 1 15 370 370 370 370 883 0 0 0 0 0 0
6 Ruyung 1 811 192 1 1 1 30 175 175 175 175 510 0 0 0 0 0 0
7 Paya Kameng 1 488 120 1 1 1 30 90 90 90 90 228 0 0 0 0 0 0
8 Beurandeh 1 645 134 1 1 1 100 101 101 101 101 302 0 0 0 0 0 0
9 Meunasah Kulam 1 708 183 1 1 1 15 175 175 175 175 417 0 0 0 0 0 0
10 Meunasah Keudee 1 1,473 376 1 1 1 20 340 340 340 340 599 0 0 0 0 0 0
11 Meunasah Mon 1 597 362 1 1 1 15 330 330 330 330 704 0 0 0 0 0 0
12 Ie Seum 1 597 115 3 1 10 100 35 35 35 35 445 0 0 0 0 0 0
13 Lamreh 1 1,817 379 2 1 5 20 350 350 350 350 957 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 13 23354 5729 16 13 13 465 4546 4546 4546 4546 15098 0 0 0 0 0 0
Triwulan/ Tahun Form

2016 PL 2

CEMPLUNG
MS
JML Rumah

Pengguna

Pengguna
JML Pddk
Memiliki
JML RT
JML

21 22 23 24
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
Buku
Kerja PENYELENGGARA AIR MINUM, PENDUDUK YANG AKSES AIR MINUM DAN SARANA AIR MINUM

No Bukan Jaringan Perpipaan (BJP)

Jlh Rumah Tangga (KK)

Jlh Penduduk
Sumur Gali Dengan Pompa Sumur Bor Dengan Pompa

Jlh Desa
Sumur Gali Terlindung
Tangan Tangan
Nama Desa
MS MS MS

Jlh Sarana

Jlh Sarana

Jlh Sarana
Jlh Penduduk

Jlh Penduduk

Jlh Penduduk
Jlh RT (KK)

Jlh RT (KK)

Jlh RT (KK)
Jlh Rumah

Jlh Rumah

Jlh Rumah
Pengguna

Pengguna

Pengguna

Pengguna

Pengguna

Pengguna
Memiliki

Memiliki

Memiliki
Jumlah

Jumlah

Jumlah
1 2 3 4 5 6 6 6 6 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Meunasah Mon 1 1,459 362 30 30 30 30 150 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Meunasah Keudee 1 1,361 376 45 45 45 45 140 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Meunasah Kulam 1 832 183 80 80 80 80 180 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Beurandeh 1 596 134 30 30 30 30 199 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Paya Kameng 1 440 120 40 40 40 40 188 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Ruyung 1 741 192 42 42 42 42 302 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Ladong 1 2,200 547 30 30 30 30 400 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Lamreh 1 1,697 379 105 105 105 105 515 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Ie Seum 1 563 115 110 110 110 110 553 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Durung 1 1,172 262 200 200 200 200 896 0 0 0 0 0 1 1 1 1 169
11 Lamnga 1 1,218 290 80 80 80 80 355 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Gampong Baro 1 183 54 53 53 53 53 164 0 0 0 0 0 1 1 1 1 19
13 Neuheun 1 11,987 2,715 450 450 450 450 3163 0 0 0 0 0 1 1 1 1 3084
JUMLAH 13 24,449 5729 1295 1295 1295 1295 6488 0 0 0 0 0 3 3 3 3 6168
 Kabupaten/ Kota Triwulan/ Tahun Form
PL 3

Jumlah Penduduk yang Akses Air Minum

erpipaan (BJP)
Perpipaan

Mobil Tangki Air dan Perlindungan Mata Penampungan Air

Terminal Air Air Hujan

MS MS MS MS
Jlh Sarana

Jlh Sarana

Jlh Sarana

Jlh Sarana
Jlh Penduduk

Jlh Penduduk

Jlh Penduduk

Jlh Penduduk
Jlh RT (KK)

Jlh RT (KK)

Jlh RT (KK)

Jlh RT (KK)
Pengguna

Pengguna

Pengguna

Pengguna

Pengguna

Pengguna

Pengguna

Pengguna
Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 255 255 255 1269 1413
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 189 189 189 573 713
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 80 80 80 193 373
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 108 108 108 391 590
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 74 74 74 220 408
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 150 150 150 431 733
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 220 220 220 1753 2153
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 230 230 230 1145 1660
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 553
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1065
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 90 90 90 830 1185
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 183
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 540 540 540 4000 10247
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1936 1936 1936 10805 21257
 Jumlah Penduduk yg Akses Air Kabupaten/ Kota Triwulan/ Tahun Form
Buku Kerja
Minum Dan Sanitasi Dasar PL 4
Sanitasi
Air Minum STBM
Dasar
Jumlah Jml pddk
Jumlah Jumlah
Puskesmas/ Jumlah Jumlah Rumah Jumlah yg Jumlah Keterangan
No penduduk
Kecamatan Desa Dusun Tangga Penyel pddk memiliki Jumlah Desa
(jiwa)
(KK) enggar yang akses
Desa
Stop
memiliki STBM
a jamban BABS
akses
sehat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Meunasah Mon 1 4 1,459 362 2 1,459 1,459 0 0

2 Meunasah Keudee1 1 4 1,361 376 1 1,361 1,361 0 0
3 Meunasah Kulam 1 4 832 183 1 832 832 0 0
4 Beurandeh 1 2 596 134 1 596 596 0 0
5 Paya Kameng 1 3 440 120 0 440 440 0 0
6 Ruyung 1 3 741 192 0 741 741 0 0
7 Ladong 1 4 2,200 547 3 2,200 2,200 0 0
8 Lamreh 1 5 1,697 379 3 1,697 1,697 0 0
9 Ie Seum 1 3 563 115 0 563 563 0 0
10 Durung 1 4 1,172 262 1 1,172 1,172 0 0
11 Lamnga 1 4 1,218 290 1 1,218 1,218 0 0
12 Gampong Baro 1 4 183 54 1 183 183 0 0
13 Neuheun 1 5 11,987 2,715 3 11,987 11,987 0 0
JUMLAH 13 49 24449 5729 17 24449 24449 0 0
 Uji Petik Kualitas Air pada Penyelenggara Kabupaten/ Kota Triwulan/ Tahun Form
Buku Kerja
Air Minum PL 5
PARAMETER YANG DIUJI *)

Jlh Pengguna
(orang)
Mikrobiologi Fisik Kimia
Penyelenggara
No Jenis Sarana

Sampel

Sampel

Sampel
Memen

Memen

Memen
Syarat

Syarat

Syarat
Air Minum

uhi

uhi

uhi
Jlh

Jlh

Jlh
% MS % MS % MS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 PDAM Perpipaan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Perpipaan
(Sambungan
10,812 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Rumah/Kran
Umum)

Badan
Pengelola
2 Sarana Air Bukan jaringan
Minum Berbasis Perpipaan
Masyarakat (sumur
10,036 0 0 0 0 0 0 0 0 0
gali,Sumur
Pompa PAH,
Mata Air,dll)

3 Depot Air Minum Depot Air Minu 3601 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah 24,449 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Kabupaten/ Kota
Buku Kerja Data Hasil Pemeriksaan/ Pembinaan Tempat - Tempat Umum Aceh Besar
JUMLAH TEMPAT-TEMPAT UMUM

YANG ADA DIBINA

SARANA SARANA
SARANA PENDIDIKAN SARANA PENDIDIKAN
KESEHATAN KESEHATAN
No Desa

Tempat wisata

Tempat wisata
PUSKESMAS /

PUSKESMAS/
meunasah/

Meunasah/
Makanan

Makanan
JML TTU JML TTU

Warung
Warung
mesjid

mesjid
KLINIK

KLINIK
SLTA

SLTA
SLTP

SLTP
SD

SD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Lamnga 1 0 0 1 1 0 0 3 0 0 0 1 1 0 0 2

2 Neuheun 5 2 1 1 4 1 0 14 0 0 0 1 1 0 0 2
3 Durung 1 0 0 0 1 3 1 6 0 0 0 0 1 2 0 3
4 Gampong Baro 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1
5 Ladong 1 2 1 0 2 0 1 7 0 0 0 0 2 0 0 2
6 Ruyung 1 0 0 0 2 0 0 3 0 0 0 0 1 0 0 1
7 Paya Kameng 0 0 0 0 2 1 0 3 0 0 0 0 1 0 0 1
8 Beurandeh 0 1 0 0 1 0 0 2 0 0 0 0 1 0 0 1
9 Meunasah Kulam 0 0 0 0 1 2 0 3 0 0 0 0 1 0 0 1
10 Meunasah keudee 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 1

11 Meunasah Mon 1 1 1 0 1 1 0 5 0 0 0 0 1 0 0 1

12 Ie-Seum 1 0 0 0 1 0 1 3 0 0 0 0 1 0 0 1

13 Lamreh 1 0 0 0 1 2 1 5 0 0 0 0 1 0 0 1
 JUMLAH 12 6 3 2 26 10 0 66 0 0 0 2 14 2 0 18

Mengetahui
Kepala Puskesmas Mesjid Raya

Elfi Mursyidah, S.ST

Nip. 19780808 200801 2 002
en/ Kota Triwulan/ Tahun Form
Besar 2/2018 PL 8

MEMENUHI SYARAT KESEHATAN

SARANA
SARANA PENDIDIKAN
KESEHATAN

PUSKESMAS/ KLINIK

Meunasah/ mesjid

Warung Makanan

Tempat wisata
JUMLA
H TTU
SLTA
SLTP
SD

19 20 21 22 23 24 25 26

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 1 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 0 0 1

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 1 0 0 1
0 0 0 0 5 0 0 5

Penanggung Jawab Kesling

Anisa Mardha Tilla, Amd.KL

NIRPK. O1.7.0700659
 Kabupaten/ Kota Triwulan/ Tahun
Buku Kerja
2
Sarana Air Minum JAMBAN
Jml
penddk/RT
Jumlah
Jumlah yang akses
Puskesmas/ Jml. Jumlah Rumah jml yg Jml jml yang
No penddk Jml yang thd sarana
Kecamatan Desa dusun Tangga memenu yang memenu
(jiwa) dibina air minum
(RT) hi syarat dibina hi syarat
yang
memenuhi
syarat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 Lamnga 1 4 1,188 290 290 259 259 290 266

2 Neuheun 1 5 11,209 2,715 0 0 0 0 0
3 Gampong Baro 1 4 167 54 54 41 41 54 45
4 Durung 1 4 1,172 262 0 0 0 0 0
5 Ladong 1 4 2,482 547 0 0 0 0 0
6 Ruyung 1 3 811 192 0 0 0 0 0
7 Paya Kameng 1 3 488 120 120 91 91 120 79
8 Beurandeh 1 2 645 134 134 101 101 134 71
9 M.Kulam 1 4 708 376 0 0 0 0 0
10 M. Keudee 1 4 1,473 352 352 251 251 352 237
11 M. MON 1 4 1,514 362 0 0 0 0 0
12 Ie- Seum 1 3 597 115 115 86 86 115 35
13 Lamreh 1 5 1,817 379 0 0 0 0 0

JUMLAH 13 49 24,271 5,898 1065 829 829 1065 733

Mengetahui Penanggung Jawab Kesling

Kepala Puskesmas Mesjid Raya

Elfi Mursyidah, S.ST Anisa Mardha Tilla, Amd.KL

Nip. 19780808 200801 2 002 NIRPK. 01.7.0700659
Triwulan/ Tahun Form
2018 PL 1
JAMBAN

Jml
penddk/R
T yang
Ket
akses
terhdp
jamban
sehat

12 13

266
0
45
0
0
0
79
71
0
237
0
35
0

733

nanggung Jawab Kesling

isa Mardha Tilla, Amd.KL
NIRPK. 01.7.0700659
 Data Hasil
Pemeriksaan/ Kabupaten/Kota Triwulan / Tahun Form
Buku Kerja
Pembinaan Rumah Aceh Besar PL 6
Sehat
Jlh dan
Persentase Jlh Jlh dan Persetase
Jlh Rumah Jlh
Rumah Rumah Rumah Sehat (MS)
tdk Rumah
Memenuhi Syarat Dibina
Memenuhi Dibina Tahun Berjalan (Tahun
Tahun ini
Jumlah Kesehatan Tahun Syarat Thn ini ini)
No Desa Lalu dari Jlh
Rumah Kesehatan yang
Rumah % Rumah
(TMS) Thn Memenu Jumlah
"TMS" Sehat
Jumlah % Lalu hi Syarat
Tahun (d+h)/c
(c-d) "MS" (d+h)
Lalu x 100 %
a b c d e f g h i j

1 Meunasah Mon 362 148 40.88 214 50 40 188 51.93

2 Meunasah Keudee 376 134 35.64 242 50 35 169 44.95
3 Meunasah Kulam 183 132 72.13 51 35 35 167 91.26
4 Beurandeh 134 109 81.34 25 20 35 144 107.46
5 Paya Kameng 120 81 67.50 39 30 15 96 80.00
6 Ruyung 192 118 61.46 74 35 35 153 79.69
7 Ladong 547 146 26.69 401 50 35 181 33.09
8 Lamreh 379 164 43.27 215 50 35 199 52.51
9 Ie Seum 115 39 33.91 76 35 20 59 51.30
10 Durung 262 77 29.39 185 50 30 107 40.84
11 Lamnga 290 203 70.00 87 35 35 238 82.07
12 Gampong Baro 54 54 100.00 0 0 0 54 100.00
13 Neuheun 2,715 647 23.83 2,068 250 140 787 28.99
JUMLAH 5729 2052 686.05 3677 690 490 2542 844.08
L2
 Kabupaten/ Kota Triwulan/ Tahun Form
Buku Kerja Persentase Keluarga Kepemilikan Sarana Sanitasi Dasar
Aceh Besar 2/2018 PL 7
Jlh Pengelolaan Limbah Cair Rumah
Jamban Tempat Sampah
Puskesmas/ Rumah Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga Tangga
Keluarga Keluarga
No Sehat Sehat Sehat
Kecamatan Tangga diperiksa Memiliki diperiksa Memiliki diperiksa Memiliki
(KK) Jlh % Jlh % Jlh % Jlh % Jlh % Jlh % Jlh % Jlh % Jlh %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Lamnga Ateuk
290 290 100 290 100 266 91.7 50 17 50 17.241 22 7.59
2 Neuheun Lam
2,175
Apeng 0 0 0 0 0 0 50 2.3 50 2.2989 45 2.07
3 Gampong Baro Blang
54Tingkeum54 100 54 100 45 83.3 0 0 0 0 0 0
4 Durung Lambada
262 0 0 0 0 0 0 50 19 50 19.084 32 12.2
5 Ladong Lampantee
547 0 0 0 0 0 0 50 9.14 50 9.1408 31 5.67
6 Ruyung Meurah
192 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Paya Kameng Lamteuba
120 Droe
120 100 120 100 79 65.8 0 0 0 0 0 0
8 Beurandeh Pulo
134 134 100 134 100 71 53 0 0 0 0 0 0
9 Meunasah Kulam Beureunuet
376 0 0 0 0 0 0 50 13 50 13.298 22 5.85
10 Meunasah Keudee Lampanah
352 352 100 352 100 237 67.3 50 14 50 14.205 12 3.41
11 Meunasah Mon Ujong
362Mesjid 0 0 0 0 0 0 50 14 50 13.812 4 1.1
12 Ie- Seum Ujong
115Kupula115 100 115 100 35 30.4 0 0 0 0 0 0
13 Lamreh Leungah
379 0 0 0 0 0 0 50 13 50 13.193 24 6.33
Jumlah 5358 1065 600 1071 607 741 401 400 113 400 115.27 192 59.2

Mengetahui Penanggung Jawab Kesling

Kepala Puskesmas Mesjid Raya

Elfi Mursyidah, S.ST Anisa Mardha Tilla, Amd.KL

Nip. 19780808 200801 2 002 NIRPK. O1.7.0700659
 Kabupaten/ Kota Triwulan/ Tahun Form
Data Dasar Hasil Pembinaan Tempat Pengelolaan
Buku Kerja
Makanan 2/2018 PL 10

Jumlah TPM Tidak Memenuhi Syarat

Jumlah TPM Tidak Memenuhi Syarat Higiene yang Dibina
Higiene Sanitasi

No Desa
Kanti
Rumah Depot Maka Rumah Depot
n/ Kantin/
Jasa Makan/ Air nan Jasa Makan/ Air Makanan
Waru Total % % % Warung % % Total %
Boga Restora Minum Jajan Boga Restora Minum Jajanan
ng Kopi
n (DAM) an n (DAM)
Kopi
1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Meunasah Mon 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0

2 Meunasah Keudee 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0
3 Meunasah Kulam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Beurandeh 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0
5 Paya Kameng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Ruyung 0 0 1 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0
7 Ladong 0 0 2 0 0 2 0 0 0 2 0 0 0
8 Lamreh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Ie Seum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Durung 0 2 1 1 0 4 0 0 2 1 1 0 0
11 Lamnga 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0
12 Gampong Baro 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Neuheun 0 0 4 1 0 5 0 0 0 4 1 0 0
JUMLAH 0 2 9 3 0 14 0 0 2 9 2 0
0

Mengetahui Penanggung Jawab Kesling

Kepala Puskesmas Mesjid Raya
 Elfi Mursyidah, S.ST Anisa Mardha Tilla, Amd.KL
Nip. 19780808 200801 2 002 NIRPK. 01.70700659
Bu
ku Data Dasar Hasil Uji Petik Tempat Pengelolaan Kabupaten/ Kota Triwulan/ Tahun Form
Ke Makanan 2/ 2018 PL 11
rja
Jumlah TPM Memenuhi Syarat
Jumlah TPM Memenuhi Syarat Higiene yang diuji Petik Kesehatan
Higiene Sanitasi
Depot Depot Tota
No Desa Rumah Makan Total Rumah
Air Kantin/ Air Kantin/ l
Jasa Makan/ an Jasa Makan/ Makanan
Minu Warun % % Minu % Warung % %
Boga Restor Jajana Boga Restora Jajanan
m g Kopi m Kopi
an n n
1 3 4 (DAM)
5 6 7 8 9 10 11 12 (DAM)
13 14 15 16 17 18 19 20

1 Meunasah Mon 0 0 1 0 0 1 0 0% 0 0% 1 0% 0 0% 0 0% 1 0%

2 Meunasah Keudee 0 0 1 0 0 1 0 0% 0 0% 1 0% 0 0% 0 0% 1 0%

3 Meunasah Kulam 0 0 0 0 0 0 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%

4 Beurandeh 0 0 0 0 0 0 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%

5 Paya Kameng 0 0 0 0 0 0 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%

6 Ruyung 0 0 0 0 0 0 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%

7 Ladong 0 0 0 0 0 0 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%

8 Lamreh 0 0 3 0 0 3 0 0% 0 0% 3 0% 0 0% 0 0% 3 0%

9 Ie Seum 0 0 0 0 0 0 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%

10 Durung 0 2 0 0 0 2 0 0% 2 0% 0 0% 0 0% 0 0% 2 0%

11 Lamnga 0 0 0 0 0 0 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%

12 Gampong Baro 0 0 0 0 0 0 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%

13 Neuheun 0 0 0 0 0 0 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%

Jumlah 0 2 5 0 0 7 0 0% 2 0% 5 0% 0 0% 0 0% 7 0%

Mengetahui Penanggung Jawab Kesling

Kepala Puskesmas Mesjid Raya
 Elfi Mursyidah, S.ST Anisa Mardha Tilla, Amd.KL
Nip. 19780808 200801 2 002 NIRPK. O1.7.0700659
Buk Kabupaten/ Kota Triwulan/ Tahun Form
u RUMAH SAKIT & PUSKESMAS YANG MELAKUKAN
Kerj PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS PL 12
a
MEMILIKI
HASIL DILAKUKAN
UNIT DENGAN KERJASAMA
MEMILIKI SARANA APAKAH ALAT BERFUNGSI PEMERIKSAA PEMBINAAN
TUPOKSI DENGAN
PENGOLAH LIMBAH DENGAN BAIK N RESIDU/ OLEH DINAS
PENGELOLA PIHAK KETIGA
NO |Desa EFLUEN KESEHATAN
LIMBAH
INCINERAT
IPAL IPAL INCINERATOR
OR YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
YA Tidak ada YA TIDAK YA TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 Meunasah Mon 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Meunasah Keudee1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Meunasah Kulam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Beurandeh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Paya Kameng 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Ruyung 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Ladong 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Lamreh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Ie Seum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 Durung 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

11 Lamnga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12 Gampong Baro 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

13 Neuheun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
n
 PUSKESMAS YANG MELAKUKAN Kabupaten/ Kota Triwulan/ Tahun Form
Buku Kerja
PEMANTAUAN K3 INDUSTRI 1/2018 PL 13

NO DESA JUMLAH INDUSTRI DIBINA YANG MEMENUHI SYARAT YANG TIDAK MEMENUHI SYARAT
1 Meunasah Mon 1 1 1
2 Meunasah Keudee1 0 0
3 Meunasah Kulam 0 0
4 Beurandeh 0 0
5 Paya Kameng 0 0
6 Ruyung 0 0
7 Ladong 0 0
8 Lamreh 2 1 1
9 Ie Seum 0 0
10 Durung 0 0
11 Lamnga 0 0
12 Gampong Baro 0 0
13 Neuheun 10 0
Jumlah 13 2 2 0 0 0 0 0 0

Mengetahui Penanggung Jawab Kesling

Kepala Puskesmas Mesjid Raya

Elfi Mursyidah, S.ST Anisa Mardha Tilla, Amd.KL

Nip. 19780808 200801 2 002 NIRP. 01.7.0700659