RESUME ASUHAN KEPERAWATAN HARIAN

Nama Klien : Diagnosa Medis :

Usia : No. MR :

Ruang/ Area :

TGL/ JAM S O A P I E
Tanggal dan Data Keluhan  Respon pasien/Kesadaran: Masalah Rencana/ Pelaksanaan/Implementasi Evaluasi
jam Subyektif keperawatan/ intervensi keperawatan Keperawatan
pengambilan pasien/  Airway: Diagnosa Keperawatan S:
kasus Keluarga/riwayat o Patensi/sumbatan keperawatan  NOC
perjalanan o Suara gargling, snoring?  NIC
pnyakit yang o Adanya Edema O:
meliputi:
 Breathing
 Keluhan o Pernapasan Spontan? A:
Utama o Naik turunnya dada ?
 Riwayat o Rate dan pola pernapasan
Penyakit o Integritas jaringan dan P:
sekarang tulang dada (trauma)
 Riwayat o Penggunaan otot bantu
penyakit pernapasan
dahulu o Suara napas bilateral,
 Riwayat alergi Suara napas tambahan

 Circulation:
o Rate dan kekuatan nadi
sentral dan perifir
o Warna kulit, temperature
dan kelembaban
o CRT (capillary Refill Time)
 Disability :
o GCS
o Pupil (ukuran dan rekasi
terhadap cahaya)

 Tanda-tanda vital
o Nadi
o Tekanan darah
o Suhu
o Respirasi
o Skala nyeri
o Spo2

 Head to toe assessment

o Kepala dan wajah
Inspeksi dan palpasi

o Leher
Inspeksi dan palpasi

o Dada
Inspeksi, auskultasi (paru dan
jantung), palpasi dan perkusi

o Perut
Inspeksi, auskultasi, palpasi dan
perkusi

o Pelvis
Inspeksi dan palpasi

o Ekstremitas
Inspeksi, palpasi dan PMS
(pulsasi, Motorik, Sensorik)
 Pemeriksaan Penunjang:
o Hasil Lab
o ECG
o USG
o X Ray, CT scan
o Pemeriksaan penunjang
lain
 Terapi
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN HARIAN

Nama Klien : Tn M Diagnosa Medis : COB

Usia : 30 Tahun No. MR : 11223344

Ruang/ Area : CC/ P1

TGL/ S O A P I E
JAM
27 Keluarga  Kesadaran: pasien tidak Tidak efektifnya  Stabilisasi  Memasang S:
Agustus mengatakan sadar bersihan jalan napas cervikal spine cervikal colar O: Jalan napas
2016/ pasien tidak  Airway : tidak paten berhubungan dengan  Atur posisi  Mengatur paten
Pkl. sadar, dan o Terlihat ada secret : pasien dengan posisi pasien  RR ,
10.00 ngorok dan darah dalam  Iritasi traktus baik dengan posisi kedalaman,
mulut respiratorius  Buka & HOB 30o pola
o Terdengar suara  Perubahan bersihkan jalan  membuka & pernapasan
gurgling tingkat kesadaran napas bersihkan jalan teratur
 Breathing: pernapasan  Adanya airway  Kaji adanya napas  Gerakan dada
spontan artifisial tanda-tanda  mengkaji simetris
o Frekuensi 24x/menit  Trauma langsung akumulasi adanya tanda-  Refleks batuk
o Cepat dan  Sekresi/obstruksi sekresi tanda dan refleks gag
dangkal,tidak ada trakheobronkhial persisten akumulasi efektif
retraksi supra sterna  Aspirasi oleh  Pasang oro- sekresi  Tidak terdapat
dan intercostal benda asing naso paringeal persisten tanda-tanda
 Circulation: nadi teraba  Menghirup gas tube  Memasang obstruksi
pada carotis dan radialis, beracun  Observasi oro-naso airway,
kualitas sama kuat, akral  Tidak mampu gerakan dada paringeal tube gurgling, ronchi
hangat, tidak ada batuk karena  Bantu  Melakukan dyspnea, suara
diaphoresis, CRT <2 paralysis otot pemasangan Observasi serak
 Disability : dada & abdomen ETT gerakan dada  Sekret bersih,
o AVPU: berespon (Endotrakheal  Melakukan jernih, jumlah
 dengan rangsangan Tube) asistensi normal,tidak
nyeri  Lakukan pemasangan berbau/berwar
o GCS: 224 suction ETT na
o Pupil: isokor,  Monitor suara (Endotrakheal  Tidak ada
bereaksi terhada napas Tube) tanda-tanda
cahaya kanan dan  Monitor tanda-  Melakukan akumulasi
kiri tanda vital suction sekresi
 Head to toe assessment  Monitor  Melakukan persisten
o Kepala : terdapat tingkat auskultasi seperti:
luka robek 2cm pada kesadaran suara napas takikardi,
dahi, terdapat  Lakukan  Mengukur takipnea,
raccoon eyes, fisioterapi dada tanda-tanda demam
rinoroe,  Pasang NGT vital : nadi,  Mampu batuk
o Leher: terdapat  Ambil darah frekuensi efektif
krepitasi untuk pernapasan  Foto rongent
o ada jejas di perut pemeriksaan  Menilai GCS thoraks bersih,
kanan bawah ABG (Arterial  Melakukan tidak ada
 Pemeriksaan Penunjang: Blood Gas) fisioterapi infiltrat
o Hasil Lab: BGA: PH dada A: Masalah teratasi
7,34,PO2 96, PCO2  Pasang NGT sebagian
34, HCO3 26, SPO2  Mengambil P: Lanjutkan
98%, BE -1 darah arteri Intervensi
o X Ray: skull:
terdapat fraktur
linier pada region
sagitalis
o CT scan kepala:
terdapat hematom
pada epidural kiri
o Pemeriksaan
penunjang lain
 Terapi:
o Gootropill 3 X 3
Gram