Usia : No. MR :
Ruang/ Area :
TGL/ JAM S O A P I E
Tanggal dan Data Keluhan Respon pasien/Kesadaran: Masalah Rencana/ Pelaksanaan/Implementasi Evaluasi
jam Subyektif keperawatan/ intervensi keperawatan Keperawatan
pengambilan pasien/ Airway: Diagnosa Keperawatan S:
kasus Keluarga/riwayat o Patensi/sumbatan keperawatan NOC
perjalanan o Suara gargling, snoring? NIC
pnyakit yang o Adanya Edema O:
meliputi:
Breathing
Keluhan o Pernapasan Spontan? A:
Utama o Naik turunnya dada ?
Riwayat o Rate dan pola pernapasan
Penyakit o Integritas jaringan dan P:
sekarang tulang dada (trauma)
Riwayat o Penggunaan otot bantu
penyakit pernapasan
dahulu o Suara napas bilateral,
Riwayat alergi Suara napas tambahan
Circulation:
o Rate dan kekuatan nadi
sentral dan perifir
o Warna kulit, temperature
dan kelembaban
o CRT (capillary Refill Time)
Disability :
o GCS
o Pupil (ukuran dan rekasi
terhadap cahaya)
Tanda-tanda vital
o Nadi
o Tekanan darah
o Suhu
o Respirasi
o Skala nyeri
o Spo2
o Leher
Inspeksi dan palpasi
o Dada
Inspeksi, auskultasi (paru dan
jantung), palpasi dan perkusi
o Perut
Inspeksi, auskultasi, palpasi dan
perkusi
o Pelvis
Inspeksi dan palpasi
o Ekstremitas
Inspeksi, palpasi dan PMS
(pulsasi, Motorik, Sensorik)
Pemeriksaan Penunjang:
o Hasil Lab
o ECG
o USG
o X Ray, CT scan
o Pemeriksaan penunjang
lain
Terapi
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN HARIAN
TGL/ S O A P I E
JAM
27 Keluarga Kesadaran: pasien tidak Tidak efektifnya Stabilisasi Memasang S:
Agustus mengatakan sadar bersihan jalan napas cervikal spine cervikal colar O: Jalan napas
2016/ pasien tidak Airway : tidak paten berhubungan dengan Atur posisi Mengatur paten
Pkl. sadar, dan o Terlihat ada secret : pasien dengan posisi pasien RR ,
10.00 ngorok dan darah dalam Iritasi traktus baik dengan posisi kedalaman,
mulut respiratorius Buka & HOB 30o pola
o Terdengar suara Perubahan bersihkan jalan membuka & pernapasan
gurgling tingkat kesadaran napas bersihkan jalan teratur
Breathing: pernapasan Adanya airway Kaji adanya napas Gerakan dada
spontan artifisial tanda-tanda mengkaji simetris
o Frekuensi 24x/menit Trauma langsung akumulasi adanya tanda- Refleks batuk
o Cepat dan Sekresi/obstruksi sekresi tanda dan refleks gag
dangkal,tidak ada trakheobronkhial persisten akumulasi efektif
retraksi supra sterna Aspirasi oleh Pasang oro- sekresi Tidak terdapat
dan intercostal benda asing naso paringeal persisten tanda-tanda
Circulation: nadi teraba Menghirup gas tube Memasang obstruksi
pada carotis dan radialis, beracun Observasi oro-naso airway,
kualitas sama kuat, akral Tidak mampu gerakan dada paringeal tube gurgling, ronchi
hangat, tidak ada batuk karena Bantu Melakukan dyspnea, suara
diaphoresis, CRT <2 paralysis otot pemasangan Observasi serak
Disability : dada & abdomen ETT gerakan dada Sekret bersih,
o AVPU: berespon (Endotrakheal Melakukan jernih, jumlah
dengan rangsangan Tube) asistensi normal,tidak
nyeri Lakukan pemasangan berbau/berwar
o GCS: 224 suction ETT na
o Pupil: isokor, Monitor suara (Endotrakheal Tidak ada
bereaksi terhada napas Tube) tanda-tanda
cahaya kanan dan Monitor tanda- Melakukan akumulasi
kiri tanda vital suction sekresi
Head to toe assessment Monitor Melakukan persisten
o Kepala : terdapat tingkat auskultasi seperti:
luka robek 2cm pada kesadaran suara napas takikardi,
dahi, terdapat Lakukan Mengukur takipnea,
raccoon eyes, fisioterapi dada tanda-tanda demam
rinoroe, Pasang NGT vital : nadi, Mampu batuk
o Leher: terdapat Ambil darah frekuensi efektif
krepitasi untuk pernapasan Foto rongent
o ada jejas di perut pemeriksaan Menilai GCS thoraks bersih,
kanan bawah ABG (Arterial Melakukan tidak ada
Pemeriksaan Penunjang: Blood Gas) fisioterapi infiltrat
o Hasil Lab: BGA: PH dada A: Masalah teratasi
7,34,PO2 96, PCO2 Pasang NGT sebagian
34, HCO3 26, SPO2 Mengambil P: Lanjutkan
98%, BE -1 darah arteri Intervensi
o X Ray: skull:
terdapat fraktur
linier pada region
sagitalis
o CT scan kepala:
terdapat hematom
pada epidural kiri
o Pemeriksaan
penunjang lain
Terapi:
o Gootropill 3 X 3
Gram