Anda di halaman 1dari 2

PENERIMAAN PASIEN POLI GIGI

No. Dokumen :
No. Revisi :
DAFTAR
TILIK Tanggal
:
Terbit
Halaman :
PUSKESMAS dr.ZUHAIDA, M.Kes
TAMAN NIP.196705022001122001

Unit : POLI GIGI


Nama Petugas :……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :……………………………………………………………………

No. Kegiatan Ya Tidak Ket

1 Apakah perawat gigi memanggil pasien seuai dengan urutan


atau kedaruratannya?
2 Apakah perawat gigi mempersilahkan pasien masuk dan duduk
di dental unit?
3 Apakah perawat gigi mencocokkan data diri pasien dengan
identitas yang tertera pada buku status?
4 Apakah perawat gigi melakukan anamnesa tentang keluhan
utama pasien?
5 Apakah perawat gigi menulis hasil anamnesa pada buku rekam
medis pasien?
6 Apakah perawat gigi menyerahkan buku rekam medis pasien
ke meja dokter?
7 Apakah dokter gigi membaca buku rekam medis?
8 Apakah dokter gigi melakukan pmeriksaan IO (Intra Oral) dan
EO (Ekstra Oral)?
9 Apakah dokter gigi menulis pemeriksaan penunjang (Rontgen
foto) dan laboratorium bila diperlukan?
10 Apakah dokter gigi menegakkan diagnosa?
11 Apakah dokter gigi menjelaskan tindakan yang akan
dilakukan, tujuan, efek samping, resiko tindakan, komplikasi
yang mungkin terjadi kepada pasien?
12 Apakah dokter gigi melakukan konsultasi antar layanan bila
diperlukan?
13 Apakah dokter gigi melakukan rujukan bila diperlukan?
14 Apakah perawat gigi menulis kwitansi pembayaran bila akan
dilakukan tindakan?
15 Apakah perawat gigi mempersilahkan pasien ke kasir?
16 Apakah dokter gigi melakukan terapi berupa pemberian resep
obat atau melakukan tindakan?
17 Apakah dokter gigi mencatat kegiatan/tindakan tersebut pada
rekam medis pasien?
18 Apakah dokter gigi mempersilahkan pasien pulang?