Anda di halaman 1dari 1

PENCATATAN DAN PELAPORAN

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal
:
Terbit
Halaman :
PUSKESMAS dr.ZUHAIDA, M.Kes
TAMAN NIP.196705022001122001

Unit : POLI GIGI


Nama Petugas :……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :……………………………………………………………………

No. Kegiatan Ya Tidak Ket

1 Apakah petugas mencatat pada buku rekam medis?

2 Apakah petugas mencatat keterangan lain (surat berobat, surat sakit, form
BPJS dll)?
3 Apakah petugas melakukan pencatatan di buku Register Harian Poli Gigi?

4 Apakah petugas merekap dengan membuat sensus data yang terdapat pada
rekam medis?
5 Apakah petugas menjumlah data dan memasukkan ke dalam form laporan
bulanan?
6 Apakah petugas membuat evaluasi pencapaian program gigi dan mulut?
7 Apakah petugas menyerahkan laporan bulanan ke koordinator laporan
Puskesmas?