ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny”R” DENGAN GANGGUAN SISTEM

KARDIOVASKULER PADA KASUS HIPERTENSI

DI DESA CIMAJA RW 03 KEC.CIKAKAK

Hari/ tanggal : Senin, 12 Juni 2017

Tempat : Desa Cimaja RW 03 Kec.Cikakak

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
Nama : Ny.R
Umur : 73 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kp.Cimaja RT 002 RW 003 Desa.Cimaja,
Kec.Cikakak
Status : Kawin
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : Tamat SD
Keluarga yang dapat dihubungi : Tn.U
Riwayat pekerjaan kelurga : Wiraswasta
2. RIWAYAT KESEHATAN
1) Keluhan Utama : Pusing
2) Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada saat melakukan pengkajian klien datang ke posbindu dengan keluhan
sakit kepala sejak 3 hari yang lalu, klien mengatakan sakitnya berdenyut-
denyut serta terasa kaku kuduk, sakitnya datang sewaktu-waktu, klien tampak
memegang kepalanya, klien juga mengatakan nyeri sendi dan penglihatannya
kabur, klien bertanya-tanya tentang penyakitnya, dan saat ini penyakit yang di
rasakan oleh klien adalah hipertensi.
 3) Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien juga pernah merasakan pusing, nyeri sendi.
3. STATUS FISIOLOGIS
1) Postur tulang belakang : postur tulang belakang klien saat berjalan tegap.
2) Tanda-tanda vital klien
TD : 180/110 mmHg
N : 88 x/menit
S : 36,7 oC
RR : 20 x/menit
BB : 45 kg
3) Pengkajian Head to Toe
a. Kepala : Normocephalus, rambut tampak ubanan, dan kelihatan kotor,
tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan pada kepala dan tidak ada benjolan.
b. Mata : Bentuk tampak simetris, konjungtiva tampak anemis, sclera tidak
ikterik, pupil isokor, penglihatan kabur, tidak ada peradangan, tampak
menggunakan kaca mata, tidak ada nyeri dan tidak ada benjolan.
c. Hidung : Bentuk tampak simetris, tidak ada luka, tidak ada peradangan,
tidak ada secret pada hidung, tidak ada nyeri tekan, penciuman masih
cukup baik.
d. Mulut dan Tenggorokan : Mulut tampak sedikit kotor, mukosa mulut
tampak kering, tidak ada peradangan, gigi tampak kuning, tampak careas
gigi dan gigi tampak ompong, sudah hilang tiga, mengalami kesulitan saat
mengunyah dan tidak ada kesulitan saat menelan.
e. Telinga : Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak tampak serumen, tidak ada
peradangan, tidak nyeri tekan pada bagian belakng telinga (mastoideus),
tidak ada benjolan, pendengaran masih bagus
f. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada luka, tidak ada
bendungan vena jugularis, klien mengeluh leher bagian belakang, terasa
berat (kaku kuduk).
g. Dada : Tampak simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada nyeri
tekan.
 h. Abdomen : Bentuk simetris, tidak ada oedema, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada massa.
i. Genetalia : Tidak terkaji
j. Ekstremitas : Kekuatan otot tangan kanan dan kiri 4, kaki kanan dan kiri 4
k. Integument : Kebersihan cukup baik, warna kulit hitam, lembab, tidak ada
gangguan pada kulit.

4. PENGKAJIAN PERKEMBANGAN UNTUK LANSIA

1) Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Klien mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan saat bangun dari tempat
duduk baik kursi maupun lantai, dan tampak klien tidak stabil pada saat berdiri
pertama kali. Setelah berdiri klien berhenti sejenak lalu berjalan, saat duduk
klien tampak duduk secara perlahan, pandangan mata kabur, klien mengeluh
pusing dan terasa berat di leher bagian belakang, saat mengambil sesuatu klien
tampak perlahan-lahan dan terkadang dibantu, klien merasakan nyeri
pinggang saat membungkukkan badan.
2) Komponen gaya berjalan dan gerakan
Klien tampak berjalan dengan perlahan-lahan tanpa alat bantu seperti tongkat,
melangkah secara hati-hati dan perlahan, jalan tampak sempoyongan.
5. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Klien mengatakan hubungan dengan anak-anaknya baik, selalu berkumpul dengan
anak-anaknya, klien juga mengatakan terkadang berinterakasi dengan tetangga
sekitar rumahnya.Komunikasi dengan tetangga sekitar masih bagus dan baik, emosi
terkadang tidak stabil jika banyak pikiran, klien kooperatif saat diajak bicara dan
memberikan umpan balik dari sesuatu yang sedang dibicarakan.
6. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN
Katz index
No. Kegiatan Mandiri Bantuan Bantuan
Sebagian Penuh
1. Mandi 
2. Berpakaian 
3. Ke Kamar Kecil 
4. Berpindah Tempat 
5. BAK/BAB 
6. Makan/Minum 
Keterangan : klien dapat beraktivitas secara mandiri tanpa pengawasan,
pengarahan, atau bantuan aktif dari orang lain.
7. STATUS KOGNITIF / AFEKTIF
a) Short Portable Mental Status Questionare ( SPMSQ )
Pertanyaan :
Benar Salah Nomor Pertanyaan Jawaban
√ 1 Tanggal berapa hari ini ? 11
√ 2 Hari apa sekarang ? Senin
√ 3 Apa nama tempat ini ? Posbindu
√ 4 Dimana alamat anda ? Cimaja
√ 5 Berapa umur anda ? 73 tahun
√ 6 Kapan anda lahir ? Lupa
√ 7 Siapa presiden Indonesia ? SBY
√ 8 Siapa presiden Indonesia Megawati
sebelumnya ?
√ 9 Siapa nama kecil anda ? Ruruh
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap 17, 14, 11, 8, 5,
pengurangan 3 dari setiap angka
baru, secara menurun
JUMLAH Benar : 7
Salah : 3
Interpretasi :
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Dari hasil Short Portable Mental Status Questionare ( SPMSQ ) di dapatkan hasil 8 benar
dan 2 salah ini menunjukkan bahwah fungsi intelektual Ny.R kerusakan ringan.

b) MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2017 (Benar)
Musim : kemarau (Benar)
Tanggal : 12 (Benar)
Hari : senin (Benar)
Bulan :Juni (Benar)
2 Orientasi 5 4 Dimana sekarang kita berada ?
Negara : Indonesia (Benar)
Propinsi : jawa barat(Benar)
Kabupaten/kota : sukabumi (Benar)
Desa : Cimaja (Benar)
Kecamatan : Cimaja
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi,
meja, kertas), kemudia ditanyakan
kepada klien, menjawab :
1. kursi
2. meja
3. kertas
4 Perhatian 5 2 Meminta klien berhitung mulai dari 100
dan kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.
 kalkulasi Jawaban :

1. 93
2. 86
3. 79
4. 72
5. 65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 6 Menanyakan pada klien tentang benda
(sambil menunjukan benda tersebut).
Minta klien untuk mengulangi kata
berkut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :tidak ada, jika dan
tetapi.
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri 3 langkah.
1. Ambil kertas ditangan anda
2. lipat dua
3. dan taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut
(bila aktifitas sesuai perintah nilai satu
poin.
“tutup mata anda”
Perintahkan kepada klien untuk menulis
kalimat dan menyalin gambar.
Total nilai 30 23

Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Dari hasilMMSE (Mini Mental Status Exam)di dapatkan hasil 23 ini menunjukkan bahwah
Ny.R mengalami gangguan kognitif sedang.
8. PENGKAJIAN sTATUS mENTAL
Klien mengatakan tidak pernah merasa sedih dan selalu merasa ceria, klien
tidak pernah berkecil hati tentang masa depan karena klien merasa senang tinggal
bersama anak, menantu, dan cucu klien tidak pernah merasa gagal dalam
membimbing anak-anaknya karena berhasil dalam menjadi kepala keluarga, klien
juga merasa puas dengan keadaannya yang sekarang, klien mengatakan cepat lelh
apabila melakukn aktivitas yang berlebihan.
9. PENGKAJIAN MASALAH EMOSIONAL
a. Masalah Emosional
Klien mengatakan tidak mengalami kesulitan tidur. Tetapi terkadang Klien
terbangun pada malam hari untuk kencing, Klien mengatakan tidak pernah
mempunyai masalah dengan orang lain dan klien tidak pernah mengkonsumsi
obat tidur mupun obat penenang serta klien mengatakan tidak pernah
mengurung diri, klien selalu ditemani oleh istri dan cucunya.
10. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN
Pola kebiasaan : klien mengatakan suka merokok menghabiskan lebih dari 3 batang
perhari dan kadang minum kopi setiap hari.
Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
a. Nutrisi
Klien mengatakan biasa makan 3 kali sehari terkadang tidak teratur dengan
menhabiskan 2 porsi makanan dengan lauk pauk seadanya, klien tidak senang
makan tampa garam, klien juga mengatakan makan makanan yang sama
dengan keluarganya tampa adanya perbedaan makanan, klien minum 7-8 gelas
per hari.
b. Pola istirahat tidur
Klien tidur kurang lebih 4-6 jam perhari, klien sering terbangun saat malam hari
karenan ingin kencing, klien jarang tidur siang, saat waktu luang klien biasanya
bermain dengan cucu nya.
 c. Eliminasi
Klien tidak mengalami gangguan saat BAB dan BAK.Klien BAB 1 kali per hari
dengan konsistensi lembek dan BAK 4-5 kali per hari lancar tanpa ada
gangguan.
d. Pola aktivitas
Klien masih bisa klien berusaha untuk mandiri dan tidak merepotkan anak-
anaknya.
e. Personal hygiene
Klien mengatakan biasanya mandi 2 kali sehari yaitu pagi dan sore hari
menggunakan sabun, sikat gigi setiap kali mandi, menggunakan pasta gigi,
biasanya mengganti pakaian 2 hari sekali.
11. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
a. Pemukiman
Luas bangunan rumah klien 6:5, klien tinggal bersama dengan anak, menantu
dan cucu-cucunya, bentuk rumah petak dengan jenis bangunan atap rumah
menggunakan atap genteng berdindingkan tembok, lantai semen. Kebersihan
lantai kurang, ventilasi <15% luas lantai dan teras pengap, pencahayaan kurang
karena tidak ada ventilasi dan ukuran rumah yang sempit, cara pengaturan
dalam hal menata perabotan kurang dimana sepeda gayung di letakkan di
ruang tamu dan tertumpuk dengan barang-barang yang lain, alat rumah tangga
tidak lengkap karena karpet atau kursi tempat duduk tamu tidak ada.Kulkas
tidak ada dan tempat gallon untuk air bersih tidak ada dan banyak yang lainnya.
b. Sanitasi
sumber penyediaan air bersih yaitu air pegunungan mengatakan air yang
diminum air biasa tanpa direbus, pengelolaan jamban kloset , sarana
pembuangan air limbah ke selokan, bekas sampah biasanya dibuang ke tempat
sampah.
c. Fasilitas
klien tidak memelihara ternak dan tidak bekerja sebagai nelayan, anak-anaknya
kebanyakan bekerja sebagai wiraswasta tidak terdapat sarana olah raga, taman
dan ruang pertemuaan, sarana hiburan yang ada hanyalah televisi.
d. Keamanan Dan Transportasi
Klien mengatakan dilingkungannya tidak ada alat penanggulangan kebakaran,
hanya ada ambulance desa dan bencana Sarana komunikasi yang dimiliki yaitu
handphone.
B. DIAGNOSA
1. Analisa Data
NO SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
1. DS: nyeri
Arteri besar kehilangan
- klien mengeluh sakit
kelenterun dan menjadi kaku
kepala
- sakit kepalanya
Pembuluh darah tidak dapat
berdenyut-denyut
mengembang
- Klien mengatakan
tearasa kaku di kuduknya
Vasokonstriksi pembuluh
- Klien mengatakan sakit
darah
kepaalanya dating
sewaktu-waktu
- Klien mengeluh
TD
penglihatannya kabur

DO:
Peningkatan tekanan vaskuler
- Klien tampak sering
serebral
memegangi kepalanya
- Lien tampak lemah
- Skala nyeri 4 (0-10)
sedang.
- TTV
TD : 180/110 mmHg
N : 88 x/menit
S : 36,7 oC
RR : 20 x/menit
BB : 45 kg

2. DS: Hipertensi Kurang

- Klien mengatakan pengetahuan
kurang tahu tentang
 penyakit hipertensi. Kurang informasi mengenai
- Klien tidak tahu penyakit dan terapi
penyebab hipertensi
- Klien mengatakan makan
makanan yang sama
dengan keluarganya,
tampa adanya perbedaan
DO:
- Klien bertanya tentang
penyakitnya.
- TTV
TD : 180/110 mmHg
N : 88 x/menit
S : 36,7 oC
RR : 20 x/menit
BB : 45 kg

2. Rumusan Diagnosa
a. Nyeri berhubungan dengan Peningkatan tekanan vaskuler serebral di tandai
dengan klien Mengeluh pusing kepala dan leher bagian belakang terasa berat
dan sakit/nyeri, pusing dirasakan terutama saat berjalan, skla nyeri 4, Klien
tampak sering memegangi kepalanya, penglihatan kabur, TD : 180/110 mmHg,
N : 88 x/menit, S : 36,7 oC, RR : 20x/menit, BB : 45 kg
b. Kurang pengetahuan berhubungan dengan Kurang informasi mengenai
penyakit dan terapi di tandai dengan klien mengatakan kurang tahu tentang
penyakit hipertensinya, klien tampak sering bertanya tentang TD : 180/110
mmHg, N : 88 x/menit, S : 36,7 oC, RR : 20x/menit, BB : 45 kg
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No.D
No Tujuan dan Kriteris Hasil Intervensi Keperawatan Rasional
x
1 Setelah dilakukan 1. Kaji keadan umum Keadan umum
kunjungan rumah selama klien. menunjukkan
2x60 menit diharapkan keadaan klien
pasien dapat mengontrol secarautuh dan
nyeri atau sakit kepala dengan mengetahui
hilang atau berkurang tanda-tanda vital
dengan kriteria hasil : terutama tekanan
Klien tidak darah. Untuk
mengungkapkan adanya menentukan
nyeri atau sakit kepala. tindakan selanjutnya.
Klien tampak nyaman.
Tanda-tanda vital dalam 2. Kaji tingkat nyeri klien. Untuk mengetahui
batas normal terutama tingkat nyeri klien
tekanan darah (TD : dengan
normal 110-130 mmHg, menggunakan
diastole 70-80 mmHg) pengkajian PQRST.

3. Kaji lokasi intensitas Untuk mengetahui

dan skala nyeri. nyeri yang dirasakan
klien sehingga bisa
ditentukan intervensi
yang tepat
selanjutnya.

4. Bantu pasien dalam Untuk menghindari

ambulasi sesuai inssiden kecelakaan
kebutuhan. atau terjatuhnya
karena klien pusing.
 5. Berikan tindakan non Mengurangi atau
farmakologis menghilangkan sakit
kepala.

6. Berikan penjelasan Aktifitas yang

cara untuk meningkatkan
meminimalkan vasokontriksi
aktifitas vasokontriksi. menyebabkan sakit
kepala.

7. olaborasi dalam Analgecik dapat

pemberian obat mengurangi rasa
analgesic sesuai nyeri
indikasi.
2 Setelah dilakukan 1. Jelaskan tentang Memberikan dasar
kunjungan rumah selama batas tekanan darah untuk pemahaman
2x60 menit diharapkan normal, tekanan tentang peningkatan
pasien mengetahui darah tinggi dan tekanan darah
informasi tentang efeknya. mengklarifikasikan
hipertensi dengan kriteria istilah medis yang
hasil : sering digunakan.
klien mengungkapkan Pemahaman bahwa
pengetahuan akan tekanan darah tinggi
hipertensi. dapat terjadi tanpa
Melaporkan pemakaian gejala shingga
obat-obatan sesuai memungkinkan
program. pasien untuk
- melanjutkan
pengobatan
meskipun sudah
merasa sehat.
2. Jelaskan sifat penyakit
dan tujuan dari 2. Supaya klien tahu
p0engobatan dan dan memungkinkan
prosedur. pasien untuk
melanjutkan
pengobatan.

3. Jelaskan pentingnya
lingkungan yang
tenang, tidak penuh 3. Supaya klien bisa
dengan stress. mengontrol stress.

Mengurangi resiko
keracunan dan over
dosis obat dan
supaya pengobatan
lancar karena pasien
4. Diskusikan tentang sudah paham dan
obat-obatan : nama tahu mengenai obat-
obat, dosis obat, obatan yang
waktu pemberian diberikan.
obat, dan tujuan
pemberian obat dan 5. Menambah
efek samping obat. pengetahuan klien
sehingga klien bisa
5. Berikan pendidikan mencegah dan
kesehatan tentang mengatasi hipertensi.
cara mencegah dan
mengatasi hipertensi. 6. Untuk menghindari
6. Anjurkan klien untuk peningkatan tekanan
 tidak mengonsumsi darah.
makanan dan
minuman yang dapat
meningkatkan 7.
tekanan darah
7. Evaluasi tingkat Mengetahui sejauh
pengetahuan klien. mana klien
mengetahui dan
memahami tentang
penyakitnya

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/J No
Implementasi Respon hasil Paraf
am Dx
1. 1 1. Mengkaji keadaan Hasil keadaan umum klien
Selasa umum klien dan sedang. TTV :
13-06-17 tanda-tanda vital (Td, TD : 160/100 mmHg,
Jam 16.00 S, N, Rr). S : 36,7 C,
N : 87x/menit,
RR:20x/menit.

2. Mengkaji tingkat nyeri P : Nyeri dirasakan pada

klien dengan kepala
menggunakan skala Q:nyeri dirasakan
PQRST. berdenyut-denyut
R : Nyeri kepala
S : Skala nyeri sedang 4 (0-
10)
T: nyeri dirasakan sewaktu
waktu
 3. Mengkaji lokasi, Klien mengatakan nyeri
intensitas, dan skala dirasakan pada kepala dan
nyeri. leher dibagian belakang
(kaku kuduk), nyeri
dirasakan terus-menerus
semakin berat saat
berjalan, nyeri dirasakan
pada angka 5 (skala 0-10).
4. Memberikan Klien tampak
penjelasan cara untuk memperhatikan dan
meminimalkan mendengarkan penjelasan
aktivitas vasokontriksi perawat
seperti mengejan saat
BAB, batuk panjang
dan membungkuk
.
5. Memberikan terapi Obat sudah diberikan ke
obat sesuai indikasi : pasien dan menjelaskan
captopril 12,5 mg 1x1. cara penggunaan obat dan
efek samping obat, klien
tampak mengerti dengan
penjelasan perawat.
selasa 2 1. Menjelaskan Klien tapak mendengar
13-06-17 pengertian hipertensi pnjelasan perwat
Jam 16.30 kepada pasien
2. Menjelaskan kepada Klien tampak
klien tentang mendengarkan dan
pentingnya menjaga memperhatikan saat
lingkungan yang diberikan penjelasan oleh
tenang. perawat, dank lien
mengerti.
3. Berdiskusi atau Klien mengerti dengan
memberitahu klien penjelasan yang diberikan
tentang obat-obatan oleh perawat dank lien
nama obat yang mengatakan akan
diberikan captopril meminum obatnya secara
12,5 mg diminum 1x1 teratur.
setelah makan.

4. Menjelaskan factor Klien tampak

yang memperberat memperhatikan dan
hipertensi, seperti tampak mengangguk dan
Menganjurkan klien akan melakukan saran yang
untuk tidak diberikan perawat.
mengkonsumsi
makanan yang tinggi
garam dan jangan
meminum kopi, the,
merokok karena
dapat meningkatkan
tekanan drah.
E. EVALUASI
No
Hari/Tgl/jam Catatan Perkembangan Paraf
Dx
Rabu 14-06-2017 S:
Jam 10.00 Klien mengatakan sudah tidak pusing lagi
O:
Keadaan umum klien baik
Klien tampak rileks
Tanda-tanda vital klien dalam batas
normal
TTV : TD : 140/80 mmHg,
N : 84x/menit,
1 S : 36,5oC,
RR : 20x/menit.
A:
Masalah keperawatan gangguan nyaman
nyeri dapat teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Anjurkan klien untuk tetap
mempertahankan kesehatannya
-

S:
klien mengatakan sudah tau apa itu
hipertensi, dan penyebab terjadinya
hipertensi
2
O:
keadaan umum klien baik
klien tampak mengerti, menyebutkan
penyebab yang memperberat hipertensi
 klien tampak mau mengikuti saran
perawat
TTV dalam batas normal
TD : 140/80 mmHg
N : 84 x/mnt
S : 36,7 oC
RR : 20x/mnt

A:
masalah keperawatan kurang
pengetahuan teratasi

P:
Intervensi dihentikan