Anda di halaman 1dari 10

SEX AMBIGU PADA PRIA

1. Pengertian
Sex ambiguity adalah kelainan bentuk genetalia eksterna atau fenotip yang tidak
jelas kali-laki atau perempuan (Faizi, 2011).
Sex ambiguity adalah merupakan suatu keadaan dimana sulit menentukan jenis
kelamin karena ketidak cocokan antara dua bentuk fisik badan, alat kelamin terutama alat
kelamin luar, status kromoson dan hormonnya.
Sex ambiquity adalah jenis kelamin yang meragukan, namun belakangan ini para
ahli endokrin menggunakan istilah Disorders of Sexual Development(Sultana,2011).
Sex ambiquity adalah kelainan dimana memiliki alat kelamin luar yang
meragukan, dan kadang-kadang organ sexual yang tampak di luar tidak sesuai dengan
organ sexual di dalamnya (www.healindonesia, 2011)

2. Etiologi
Penyebab ambiguity dalam alat kelamin laki-laki
a. Kekurangan MIS (Mullerian Inhibiting Substance)
Kekurangan MIS adalah sindrom yang jarang dan biasanya tidak terlihat pada
periode bayi baru lahir karena alat kelamin tampak seperti laki-laki dengan testis
yang tidak turun. Sindrom ini menarik karena fenotipik tepat sesuai yang diharapkan
dalam 46,XY genetik dan gonad laki-laki namun mengalami kelainan testis berupa
kegagalan yang lengkap untuk menghasilkan MIS.
b. Adrogen insetivitas sindrom
Dalam kondisi ini, jaringan genetalia berkembang tidak merespon terhadap hormon
laki laki normal.
c. Kelainan dengan testis atau testoteron
Berbagai kelainan dapat menggangu aktivitas testis. Hal ini dapat meliputi masalah
struktur dengan testis, masalah dengan produksi hormon testosteron laki-laki atau
masalah dengan reseptor seluler yang menggapai testosterone.
   Kekurangan 5 alpha-reductase. Ini merupakan cacat enzim yang
mengganggu produksi hormone laki-laki normal.
d. Prenatal terpapar zat dengan aktivitas perempuan
Jika seorang wanita terus minum pil KB selama kehamilan, perkembangan janin
dapat terpapar hormone estrogen wanita. Beberapa obat, termasuk fenitoin atau anti-
kejang (dilantin).
3. Manifestasi klinik
Beberapa keadaan dibawah ini harus dipertimbangkan sebagai kasus genetalia
ambiguity secara umum:
1. Tampak laki-laki:
a) Testis tidak teraba pada bayi aterm
b) Hipospadia dengan skrotum bifidum
c) Kriptorkismus dengan hipospadi

Pada kelainan CAH dapat menunjukkan beberapa manifestasi klinis yang berbeda
yaitu:
1. Salt losing/wasting HAK
- Hiponatremia
- Gagal tumbuh
- Dehidrasi
- Hiperkalemia
- Krisis adrenal:
- bayi tidak mau minum, muntah, diare, BB turun drastis, dehidrasi,
hiperkalemia, hiponatremia, asidosis, hipoglikemia, hiperpigmentasi
a. Ambigous Genitalia
- Pseudohermafoditisme dengan klitoromegali
- Fusi partial komplet lipatan labioskrotal
- Gradasi dengan skala Prader
- Biasanya ada korelasi antara gambaran genitalia dengan ada/tidaknya
salt losing atau kadar hiponatremia
b. Postnatal virilization
- Laki-laki:
 Terdiagnosa usia 3-7 tahun
 isoseksual prekok
o Usia tulang maju
o Karakterisktik prapubertas prekok

c. Pertumbuhan Linear
- Percepatan laju pertumbuhan
- Umur tulang maju
- Mempercepat penutupan epifisis
- Tinggi dewasa pendek
- Efek androgen Mengurangi tinggi potensi dewasa
- Efek glukokortikoid
d. Fungsi reproduksi
- Oligocy, amenore, menstruasi iregular, infertilisasi
- Androgen pranatal wanita seperti laki-laki
- Laki-laki tidak diterapi
o defisiensi spermatogenesis
- Simple virilization
- Bayi laki-laki tidak terdiagnosis, diagnosis setelah kelebihan
androgen

2. Tipe Non klasik


- Pubertas prekoks, usia tulang maju, pertumbuhan yang pesat

4. Klasifikasi
Berikut ini mencerminkan seks kromoson atau jaringan gonad yang terkait dengan
gangguan ini dan menjadi contoh klasifikasi DSD berdasarkan nomenklatur baru:
1. Seks kromoson DSD
 45,X (sindrom turner dan varian)
 47,XXY (Klinefelter syndrome dan varian)
 45,X/46,XY (disgenesis gonad campuran, DSD ovotesticular)
 46,XX/46.XY(Chemiric, DSD ovotesticuler)

2. 46, XY DSD
 Gangguan perkembangan testis
 Gangunan sintesis androgen
 Hipospadi

3. 46,XX DSD
 Gangguan perkembangan ovarium
 Kelebihan adronogen
 Vagina atresia

Klasifikasi yang lain yaitu:


a) HERMAPRODITISMA SEJATI (TRUE HERMAPHRODITISM)
Sebenarnya jarang dijumpai orang yang hermaprodit sejati. Biasanya
individu hermaprodit sejati telah dapat diidentifikasi di saat kelahiran karena struktur
alat kelamin yang tidak jelas atau meragukan. Pemeriksaan histologist maupun
sitologis biasanya memperlihatkn bahwa jaringan individu hermaprodit sejati terdiri
dari dua tipe sel yang berbeda(Maxson dkk,1985 dalam Corebima 1997). Tubuh
individu sejati tersusun dari dua tipe sel yang memiliki kariotip berbeda, hal ini dapat
dijelaskan sebagai hasil mekanisme fusi sel pada awal perkembangan, antara zigot-
zigot yang berbeda. Individu-individu semacam itu disebut chimera.
Individu-individu hermaprodit sejati dapat juga muncul sebagai suatu
akibat dari kejadian gagal berpisah mitosis. Kejadian awal berpisah tersebut
berlangsung pada awal perkembangan suatu embrio berkromosom kelamin XY atau
XXY, yang menghasilkan suatu mosaic dari galur-galur sel XO/XX/XY dan
sebagainya.
Kebanyakan chimera ditemukan karena zigot-zigot yang mengalami fusi
berkelamin berbeda. Kariotip chimera semacam itu adalah chi 46XX/46XY. Selain itu
chimera dapat terbentuk melaluiseatu polar body dibuahi oleh sperma pada waktu
bersamaan di saat ovum atau sel telur dibuahi oleh sperma yang lain. Dalam hal ini
jika satu sperma memiliki kromosom kelamin X, sedangkan lainnya kromosom Y,
maka zigot-zigot yang terbentuk memiliki kelamin yang berbeda, dan fusi yang
terjadi kemudian antara kedua zigot akan menghasilkan individu yang memiliki dua
tipe sel yang berbeda (dua kariotip yang berbeda).
Macam-macam chimera antara lain:
a) chi 46,XX/ 46,XY yang paling umum
b) chi 45,XX / 46,XY
c) chi 46,XX/ 47,XXY
d) chi 45,XO/ 46,XY/ 47,XYY

b) FEMINIZING MALE PSEUDOHERMAPHRODITISM


Feminizing male pseudohermaphroditism adalah pseudohermaphroditisma
jantan yang bersifat kebetinaan. Ada telaah yang menghubungkan feminisasi tersebut
dengan suatu gen muatan dominan autosomal yang dipengaruhi kelamin di samping
menghubungkannya dengan suatu gen muatan resesif yang terpaut kromosom X
(Suryo,1989 atas dasar Boczkowsky,1967 dan Bacrcley,1966 dalam Corebima 1997).
Kariotip dari macam pseudohermaphroditisma ini adalah 46,XY, 46XY/45X
(atau mozaik lainnya). Secara keseluruhan pengidap Feminizing male
pseudohermaphroditism berfenotip perempuan, seringkali karakteristik kelamin
sekunder kurang berkembang.

c) MASCULINIZING MALE PSEUDOHERMAPHRODITISM


Kariotip semacam pseudohermaproditisma ini lebih sering 46,XY atau mosaic
46,XY/45,X (Burns, 1983 dalam Corebima, 1997). Secara umum individu
pseudohermaprodit ini tidak jelas tampak laki-laki ataupun perempuan, testis tidak
sempurna, penis meragukan, tetapi payudara tidak berkembang dan tubuh seperti
rambut laki-laki (Suryo, 1989 dalam Corebima, 1997).
Menurut Stren (1973) menyamakan male pseudohermaphroditism dengan
testicular feminization tanpa perbedaan antara feminizing male
pseudohermaphroditism dan masculinizing male pseudohermaphroditism. Akan tetapi
Burns (1983) menyatakan bahwa male pseudohermaphroditism dibedakan dari
testicular feminization (Corebima, 1997).

d) GUEVODOCES
Di Republik Dominika (di desa Salinas) ditemukan 24 individu psedohermaprodit
berkariotip 46,XY (Maxson dkk, 1985). Frekuensi macam pseudohermaprodit tersebut
yang tinggi terjadi karena perkawinan sedarah yang berlangsung di desa Salinas yang
terpencil. Pada ke 24 individu pseudohermaprodit itu, scrotum tampak sebagai labia,
ada kantung vagina buntu, dan penis serupa clitortis. Pada mulanya ke 24 individu
pseudohermaprodit itu berkembang menjadi gadis.

Individu-individu pseudohermaprodit berkariotip 46,XY tersebut yang


memperlihatkan alat kelamin luar membingungkan dinamakan guevodoces (Maxson
dkk, 1985). Pada mas apubertas ke 24 individu pseudohermaprodit itu memperlihatkan
virilisasi struktur kelamin sekunder eksternal. Dalam hal ini suara menjadi besar,
perkembangan otot bersifat maskulin, dan clitoris membesar menjadi suatu penis.
Itulah sebabnya mereka dinamakan guevodaces, yang secara harfiah berarti “penis
pada usia ke-12”. Para guevodoces tersebut akhirnya fungsional penuh sebagai jantan
(laki-laki), berorientasi psikologis maskulin secara fertile.
Kariotip, alat kelamin eksternal yang semula mebingungkan serta virilisasi
selama masa pubertas sangat mendukung katakter masculinizing male
pseudohermaphroditism. Kelainan pada guevodoces disebabkan adanya suatu alela
autosomal resesif yang mempengaruhi penggunaan testosterone (Maxson dkk 1985
dalam Corebima,1997). Testosterone secara langsung bekerja atas saluran Wolff,
tetapi sebelum menyebabkan virilisasi alat-alat kelamin eksternal, secara biokimiawi
harus diubah menjadi suatu senyawa serumpun yaitu diydrotestosteron. Seorang
individu jantan (laki-laki) bergenotip homozigot resesif untuk alela yang mengontrol
enzim yang mengkatalisir testosterone menjadi dihydrotestosteron, tidak
memperlihatkan virilisasi struktur alat kelamin eksternal. Tampaknya, efek
testosterone sendiri cukup untuk menginduksi virilisasi struktur alat kelamin pada
masa pubertas.

e) FEMALALE PSEUDOHERMAPHRODITISM E
Kariotip dari pseudohermaproditisma ini adalah 46,XX (Burns,1983).
Seharusnya individu semacam itu berkelamin betina (perempuan) tetapi tanda-tanda
kelamin mengarah kepada ciri jantan (laki-laki). Fenotip umum individu ini
pseudohermaprodit ini adalah seperti pria; alat kelamin eksternal meragukan,
sedangkan ovarium asa tetapi tidak sempurna. Penyebabnya adalah proliferasi
kelenjar adrenalin janin perempuan atau ketidakseimbangan hormonal ibu sebelum
kelahiran anak pseudohermaprodit tersebut.

f) SINDROM TURNER
Sindrom turner terjadi karena aneuploidi pada kromosom kelamin.
Kariotip sindrom Tuener adalah 45,XO, fenotip yang bersangkutan betina
(perempuan) tetapi ovarium kurang berkembang hanya terdapat sebagai ‘garis’ fibrosa
sehingga terjadi kegagalan pubertas dan amenorea primer, karakteristik kelamin
sekunder berkembang tidak sempurna, tubuh pendek tetapi dapat berespon terhadap
terapi hormone pertumbuhan (GH), leher bergelambir, serta mengalami
keterbelakangan mental.

g) SINDROM KLINEFELTER
Sindrom Klinefelter terjadi karena aneuploidi kromosom kelamin.
Pengidap sindrom Klinefelter pada dasarnya berkelamin jantan (pria). Kariotip yang
umum (trisomi) adalah 47,XY (Maxson dkk,1985). Akan tetapi, konstitusi kromosom
kelamin lain seperti XXYY (tetrasomi), XXXY (tetrasomi), XXXXY (pentasomi), dan
XXXXYY (heksasomi), juga dikaitkan dengan sindrom Klinefelter (Ayala dkk,1984;
Gardner dkk,1991), dan konstitusi kromosom kelamin seperti XXXYY (pentasomi)
dan XXXXY (heksasomi) dikaitkan pula dengan sindrom ini (Gardner dkk,1991).
Sindrom Klinefelter mempunyai ciri-ciri feminisasi, terdapat disgnesis tubulus
seminiferus yang menyebabkan berkembangnya testis yang padat dan kecil tanpa
mampu mengalami spermatogenesis, infertile, sering berintelegensi rendah, cenderung
mempunyai anggota gerak yang lebih panjang dari pada biasanya, serta mengalami
ginekomastia.
Pria pengidap sindrom Klinefelter yang mempunyai konstitusi kromosom
kelamin XXXY dan XXXXY (berkariotip 48,XXXY dan 49,XXXXY) hamper selalu
mengalami keterbelakangan mental. selain itu pria dengan kromoso kelamin XXYY
dan XXXYY ( berkariotp 48,XXYY dan 49,XXXYY) cenderung lebih tinggi daripada
tinggi rata-rata pria normal, serta kurang cerdas (Maxson dkk,1985 dalam Corebian,
1997).
Upaya utama dalam terapi medis diarahkan pada peningkatan karakteristik
maskulin melalui pemberian hormone pria, terutama testosterone. Pembedahan
kosmetik akan menghilangkan rasa malu pada remaja putra yang mengalami
ginekomastia.

h) PRIA XY
Sindrom pria XYY terjadi karena aneuploidi kromosom kelamin. Kariotip
sindrom ini adalah 47,XYY. Secara umum pria XYY terlihat sebagai pria normal
termasuk fertile, tetapi lebih tinggi daripada rata-rata pria normal umunya (Ayala
dkk,1984;Maxson dkk,1985). IQ pria ini aga rendah yaitu antara 80-118
(Burns,1983). Kadang-kadang pada beberapa pria XYY ditemukan kelainan alat
kelamin eksternal maupun internal.

5. Patofisiologi
A. Embriologi diferensiasi seksual
Penentuan fenotip seks dimulai dari seks genetik yang kemudian diikuti
oleh kaskade: kromosom seks menentukan seks gonad, akhirnya menentukan fenotip
seks. Tipe gonad menentukan diferensiasi/regresi duktus internal (mulleridan wolfili).
Identitas gender tidak hanya ditentukan oleh fenotip individu, tetapi juga oleh
perkembangan otak prenatal dan postnatal.

B. Diferensiasi gonad
Dalam bulan kedua kehidupan fetus, gonad indeferen dipandu menjadi
testes oleh informasi genetik yang ada pada lengan pendek kromosom Y disebut
Testes Determining Factor (TDF), merupakan rangkaian 35-kbp dalam subband, area
ini disebut daerah penentu seks pada kromosom Y (SRY). Bila mana daerah ini tidak
ada atau berubah, maka gonad indeferen menjadi ovarium. Gen lain yang penting
dalam perkembangan testes antara lain DAX 1 pada kromosomX, SF1 pada 9q33,
WT1 pada 11p13, SOX9 pada 17q24 - q25, dan AMH pada 19q13.3.
1. Diferensiasi duktus internal
Perkembangan duktus internal akibat efek parakrin gonad ipsilateral.
Penelitian klasik Jost pada tahun 1942 dengan kelinci menjelaskan dengan sangat
baik peran gonad dalam mengendalikan perkembangan duktus internal dan
fenotip genitalia eksterna. Bila ada jaringan testes, maka ada dua substansi
produk untuk perkembangan duktus internal laki-laki dan fenotip laki-laki, yaitu
testosteron dan substansi penghambat mulleri (MIS) atau hormon anti-mulleri
(AMH). Testosteron diproduksi sel Leydig testes, merangsang duktus wolfii
menjadi epididimis, vas deferens dan vesikula seminalis. Struktur wolfii
terletak paling dekat dengan sumber testosteron, duktus wolfii tidak berkembang
seperti yang diharapkan bila testes atau gonad disgenetik sehingga tidak
memproduksi testosteron. Kadar testosteron lokal yang tinggi penting untuk
diferensiasi duktus wolfii namun pada fetus perempuan androgen ibu saja yang
tinggi tidak menyebabkan diferensiasi duktus internal laki-laki, hal ini juga tidak
terjadi pada bayi perempuan dengan Congenital Adrenal Hyperplasia (CAH).
MIS diproduksi oleh sel Sertoli testes, penting untuk perkembangan duktus
internal laki-laki normal, merupakan suatu protein dengan berat molekul
15.000,yang disekresi mulai minggu ke delapan. Peran utamanya adalah represi
perkembangan pasif duktus mulleri (tuba falopii, uterus, vagina atas). Testosteron
dan estrogen tidak mempengaruhi peran MIS

2. Diferensiasi genitalia eksterna


Genitalia eksterna kedua jenis kelamin masih identik sampai 7 minggu
pertama masa gestasi. Tanpa hormon androgen (testosteron dan
dihidrotestosteron-DHT), genitalia eksterna secara fenotip perempun. Bila ada
gonad laki-laki, diferensiasi terjadi secara aktif setelah minggu ke-8 menjadi
fenotip laki-laki. Diferensiasi ini dipengaruhi oleh testosteron, yang berubah
menjadi DHT karena pengaruh enzim 5-alfa reduktase dalam sitoplasma sel
genitalia eksterna dan sinus urogenital. DHT berikatan dengan reseptor androgen
dalam sitoplasma kemudian ditranspor ke nukleus, menyebabkan translasi dan
transkripsi material genetik, akhirnya menyebabkan perkembangan genitalia
eksterna laki-laki normal, bagian primordial membentuk scrotum , dari
pembengkakan genital membentuk batang penis, dari lipatan
tuberkel membentuk glans penis, dari sinus urogenitalis menjadi prostat.
Maskulinisasi tidak sempurna bila testosteron gagal berubah menjadi DHT atau
DHT gagal bekerja dalam sitoplasma atau nukleus sel genitalia eksterna dan sinus
urogenital. Kadar testosteron tetap tinggi sampai minggu ke-14. Setelah minggu
ke-14, kadar testosteron fetus menetap pada kadar yang lebih rendah dan
dipertahankan oleh stimulasi human chorionic gonadotrophin (hCG) maternal dari
pada oleh LH. Kemudian pada fase gestasi selanjutnya testosteron bertanggung
jawab terhadap pertumbuhan falus yang responsif terhadap testosteron dan DHT.

6. Pemeriksaan penunjang
1. L aboratorium
Pemerikasaan termasuk serum elektrolit, kadar gula darah,17-OH progesterone
(Normal: 82-400ng/dl),LH,FSH,DHEA, Rasio testosterone /DHT.
2. USG
Untuk mengetahui keadaan pada pelvis, gonad ragio ingunal, testis intra
abdominal
3. CT scan
Untuk memperjelas keadaan anatomis millier
4. MRI
Untuk menggambarkan anatomis bagian tubuh organ dalam (organ kandungan
dan organ testis)
5. Karyotype
6. Genitografi
Untuk mengidentifikasi adanya vagina, kanals uteri, tuba falopi, vasa deferentia,
melihat sinus uregenetalis, termasuknya urether ke vagina dan adanya bentuk
serviks.
7. Laparaskopi/biopsy gonad
Untuk menentukan histology gonad, setelah biopsy gonad dapat mengidentifikasi
jaringan ovarium, jaringan tetis, ovotetis/lapisan gonad.
8. Pemeriksaan psikologis/psikiatri.

7. Penatalaksanaan
1. Penentuan jenis kelamin (sex assessment)
2. Pola asuh seksual (sex rearing)
3. Pengobatan hormonal:
Yaitu obat endrogin (glukokortikoid) hormone untuk menekan retensi garam,
fungsinya untuk menekan perkembangan maskulin dan feminim diberikan pada saat
pubertas dan di minum seumur hidup.
4. Pembedahan/operasi
Tindakan operasi pada laki-laki pada umur 6 bulan -11 ½ bulan, sedangkan pada
perempuan pada usia pubertas karena keadaan organ lebih jelas, estrogen meningkat
sehingga vagina dapat ditarik ke bawah lebih muda
5. Faktor psikologis
a. Penanganan psikososial pada masa bayi
Berikan penjelasan mengenai diagnosis awal, orang tua juga perlu diberi informasi
tentang transmisi genetic, obat-obatan yang diperlukan dan jenis serta tahapan
operasi rekonstruksi.
b. Penanganan psikososial pada masa anak
Pada masa ini, anak-anak sudah mulai bertanya-tanya tentang masalah yang tidak
mudah dijawab, misalnya bagaimana status dia waktu lahir, pengobatan dan operasi
apa yang pernah dia jalani dan yang mungkin masih harus dijalani. Penderita
mungkin mulai merasa adanya perbedaan antara dia dan teman-temannya, baik
secara emosi maupun perilaku. Mungkin dia akan bereaksi negative bila
dicemoohkan oleh kawan-kawannya. Di samping itu mungkin juga timbul masa
ketidakpatuhan dalam makan obat-obatan yang diperlukan. Dalam keadaan ini
orang tua perlu didampingi oleh psikolog anak. Sebagai tambahan informasi dasar
dan pengaruhnya terhadap perkembangan personal interpersonal, perlu juga dibahas
tentang perkembangan seksual, karena mereka sudah mulai ada keinginan kepada
bentuk badannya yang mungkin berbeda dengan yang lain.
c. Penanganan psikososial pada masa remaja
Operasi rekonstruksi, walaupun dapat memperbaiki genetalia eksterna secara
anatomi dan fungsional tetapi tidak menjamin tercapainya fungsi psikoseksual yang
adekuat. Penderita yang secra genotip laki-laki tetapi dibesarkan sebagai
perempuan, atau penderita genotip perempuan yang terpapar kepada hormone
androgen, mungkin mempunyai beberapa reaksi yang berbeda. Oleh karena itu
mereka sangat membutuhkan pengarahan psikologi, yang mungkin dalam waktu
yang cukup lama. Karena itu, banyak ahli yang sepakat bahwa operasi ulang
sebaiknya dilakukan setelah umur 16 tahun, dimana pada saat keadaan
psikoseksualnya sudah lebih stabil. Dimana merupakan saat yang menentukan agar
penanganan interseks dapat berhasil secara maksimal, dengan keharusan untuk
melanjutkan terapi hormone dan pelaksanaan operasi ulang
d. Penanganan psikososial pada masa dewasa
Pada saat memasuki usia dewasa, mereka kesulitan dalam mempertahankan
hubungan jangka panjang dengan pasangannya antara lain karena: adanya kelainan
fisik, tidak yakin akan identitas atau orientasi gendernya, serta karena mereka
melakukan hubungan yang bersifat heteroseksual. Meskipun ada yang bisa hamil
tetapi banyak diantaranya yang bisa, kecuali bila tanpa intervensi khusus. Untuk
genotip perempuan yang mempunyai hubungan hetero atau homoseksual,
pilihannya yaitu: inseminasi buatan, adopsi, surogasi atau anak tiri. Sedangkan
untuk genotip laki-laki tetapi fenotip perempuan pilihannya yaitu: adopsi atau anak
tiri.

8. Komplikasi
1. Krisis adrenal
2. Depresi
3. Gangguan orentasi seksual
4. Keganasan