Anda di halaman 1dari 44

LAPORAN KASUS

RECCURENT HEMAPTOE ec POST TB

Disusun Oleh:

Nicholas Hitabarat

Suyoslan Tambunan

Hotdia Novinia Siahaan

Lamria Maloni Siahaan

Nancy Nadia Sihotang

PEMBIMBING:

dr. Desmonia T Damanik, Sp.P

dr. Tulus Manurung

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HKBP NOMMENSEN

BAGIAN INTERNA

RSUD HKBP BALIGE

2018
BAB I
I. Pendahuluan

Batuk merupakan reflek pertahanan yang timbul akibat iritasi percabangan


trakeobronkial. Kemampuan untuk batuk merupakan mekanisme yang penting untuk
membersihkan saluran napas. Batuk juga merupakan gejala tersering penyakit pernapasan.1

Rangsangan yang biasanya menimbulkan batuk adalah rangsangan mekanik, kimia dan
peradangan. Batuk dapat bersifat produktif, pendek dan tidak produktif, keras dan parau,
sering, jarang, atau paroksismal. Batuk darah (hemoptisis) adalah darah atau dahak bercampur
darah yang dibatukkan yang berasal dari saluran pernafasan bagian bawah (mulai glotis ke arah
distal). 1
Batuk darah merupakan suatu gejala atau tanda suatu penyakit infeksi. Volume darah
yang dibatukkan bervariasi dan dahak bercampur darah dalam jumlah minimal hingga masif,
tergantung laju perdarahan dan lokasi perdarahan. Batuk darah atau hemoptisis adalah
ekspektorasi darah akibat perdarahan pada saluran napas di bawah laring, atau perdarahan yang
keluar melalui saluran napas bawah laring. Batuk darah lebih sering merupakan tanda atau
gejala penyakit dasar sehingga etiologi harus dicari melalui pemeriksaan yang lebih teliti. 2
BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi

Hemaptoe didefinisikan sebagai keluarnya dahak dengan darah yang dapat berasal dari
perdarahan di paru-paru ataupun saluran bronkus.

2.2 Etiologi

Etiologi hemoptisis adalah sebagai berikut :2,3


1. Batuk darah idiopatik
Batuk darah idiopatik adalah batuk darah yang tidak diketahui penyebabnya, dengan insiden
0,5 sampai 58% , dimana perbandingan antara pria dan wanita adalah 2:1. Biasanya terjadi
pada umur 30-50 tahun kebanyakan 40-60 tahun dan berhenti spontan dengan suportif terapi
sehingga prognosis baik. Angka kejadian batuk darah idiopatik sekitar 15% tergantung fasilitas
penegakan diagnosis. Dan pada batuk darah idiopatik umumnya menyebabkan hemoptisis
tidak massif, walaupun pada hemoptisis massif <5% adalah idiopatik.
Teori perdarahan ini adalah sebagai berikut :
a. Adanya ulserasi mukosa yang tidak dapat dicapai oleh bronkoskopi.
b. Bronkiektasis yang tidak dapat ditemukan.

Hemoptisis atau hemoptoe terjadi kira-kira pada 50% kasus bronkiektasis. Kelainan ini terjadi
akibat nekrosis atau destruksi mukosa bronkus mengenai pembuluh darah (pecah) dan timbul
perdarahan. Perdarahan yang terjadi bervariasi, mulai yang paling ringan (streaks of blood)
sampai perdarahan yang cukup banyak (massif) yaitu apabila nekrosis yang mengenai mukosa
amat hebat atau terjadi nekrosis yang mengenai cabang arteri bronkialis (daerah berasal dari
peredarah darah sistemik) Pada dry bronchiectasis (bronkiektasis kering), hemoptisis justru
merupakan gejala satu-satunya, karena bronkiektasis jenis ini letaknya di lobus atas paru,
drainasenya baik, sputum tidak pernah menumpuk dan kurang menimbulkan refleks batuk.
Pasien tanpa batuk atau batuknya minimal. Dapat diambil pelajaran, bahwa apabila ditemukan
kasus hemoptisis hebat tanpa adanya kelainan fisis yang jelas hendaknya diingat dry
bronchiectasis ini. Hemoptisis pada bronkiektasis walaupun kadang-kadang hebat jarang fatal.
Pada tuberculosis paru, bronkiektasis (sekunder) ini merupakan penyebab utama komplikasi
hemoptisis.

c. Infark paru yang minimal.


d. Menstruasi vikariensis.
e. Hipertensi pulmonal.

2. Batuk darah sekunder


Batuk darah sekunder adalah batuk darah yang diketahui penyebabnya. Pada prinsipnya berasal
dari :
a. Saluran napas
Yang sering ialah tuberkulosis, bronkiektasis, tumor paru, pneumonia dan abses paru. Menurut
Bannet, 82 – 86% batuk darah disebabkan oleh tuberkulosis paru, karsinoma paru dan
bronkiektasis. Yang jarang dijumpai adalah pe nyakit jamur (aspergilosis, terjadinya fibrosis
kistik serta berbagai penyakit parenkimal paru difus ), silikosis, penyakit oleh karena cacing.

b. Sistem kardiovaskuler
Yang sering adalah stenosis mitral, hipertensi. Yang jarang adalah kegagalan jantung, infark
paru, aneurisma aorta. Stenosis mitral dapat menyebabkan hemoptisis mnurut Wood dapat
terjadi karena:
- Apopleksi pulmonal akibat rupturnya vena bronchial yang melebar
- Sputum dengan bercak darah pada saat serangan paroksismal nocturnal dispnea
- Sputum seperti karat (pink frothy) oleh karena edema paru yang jelas
- Infark paru
- Bronkitis kronis oleh karena edema mukosa bronkus

c. Lain-lain
Disebabkan oleh benda asing, penyakit darah seperti hemofilia, hemosiderosis, sindrom
Goodpasture, eritematosus lupus sistemik, diatesis hemoragik dan pengobatan dengan obat-
obat antikoagulan.
Berdasarkan etiologi yang diketahui:
Oleh karena peradangan, ditandai vaskularisasi arteri bronkiale > 4% (normal1%)
1. TB: batuk sedikit-sedikit, masif perdarahannya dan bergumpal.
2. Bronkiektasis : bercampur purulen.
3. Abses paru : bercampur purulen.
4. Pneumonia : warna merah bata encer berbuih.
5. Bronkitis : sedikit-sedikit campur darah atau lendir.
6. Neoplasma
7. Karsinoma paru.
8. Adenoma.
9. Trombo emboli paru – infark paru.
10. Mitral stenosis.
11. Kelainan kongenital aliran darah paru meningkat. ASD VSD
12. Trauma dada.
13. Kelainan imunologi dapat menyebabkan perdarahan intrapulmonary difus
14. Fistula trakeal sebagai komplikasi dari trakeostomi
15. Rupture arteri pulmonalis pada saat kateterisasi

2.3 Patofisiologi Hemaptoe4,5,8

Arteri-arteri bronkialis adalah sumber darah utama bagi saluran nafas (dari bronkus utama
hingga bronkiolus terminalis), pleura, jaringan limfoid intrapulmonary, serta persarafan di
daerah hilus. Arteri pulmonalis yang pada dasarnya adalah membawa darah dari vena sistemik,
memperdarahi jaringan parenkim paru, termasuk bronkiolus respiratorius. Anatosmosis arteri
dan vena bronkopulmonar, yang merupakan hubungan antara ke-2 sumber perdarahan di atas,
terjadi di dekat persambungan antara bronkiolus respiratorius dan terminalis. Anastomosis ini
memungkinkan ke-2 sumber darah untuk saling mengimbangi. Apabila aliran darah dari salah
satu system meningkat maka pada system yang lain akan menurun. Studi arteriografi
menunjukkan bahwa 92% hemoptisis berasal dari arteri-arteri bronkialis. Patogenesis
hemoptisis bergantung dari tipe dan lokasi dari kelainan. Secara umum bila perdarahan berasal
dari lesi endobronkial, maka perdarahan adalah dari sirkulasi bronkialis, sedang bila lesi
diparenkim maka perdarahan adalah dari sirkulasi pulmoner. Pada keadaan kronik dimana
terjadi perdarahan berulang maka perdarahan sering kali berhubungan dengan peningkatan
vaskularitas di lokasi yang terlibat. Setiap proses yang terjadi pada paru akan mengakibatkan
hipervaskularisasi dari cabang-cabang arteri bronkialis yang berperanan untuk memberikan
nutrisi pada jaringan paru, juga bila terjadi kegagalan arteri pulmonalis dalam melaksanakan
fungsinya untuk pertukaran gas. Terdapatnya aneurisma Rasmussen pada kaverna tuberkulosis
yang merupakan asal dari perdarahan pada hemoptisis masih diragukan. Teori terjadinya
perdarahan akibat pecahnya aneurisma dari Ramussen ini telah lama dianut, akan tetapi
beberapa laporan autopsi membuktikan bahwa terdapatnya hipervaskularisasi bronkus yang
merupakan percabangan dari arteri bronkialis lebih banyak merupakan asal dari perdarahan
pada hemoptisis. Sebagaimana telah diuraikan di atas bahwa kematian yang disebabkan oleh
hemoptisis dapat dibagi atas:

1. Asfiksia
Walaupun persentase kematian akibat asfiksia belum diketahui dengan pasti,
namun kematian yang disebabkan oleh asfiksia cukup tinggi dan dapat dibagi dalam
empat hal:
a. Pengaruh perdarahan yang terjadi
b. Pengaruh susunan saraf pusat
c. Pengaruh pada respirasi
d. Perubahan pada tekanan darah
Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah di dalam saluran pernapasan.
Terjadinya asfiksia ini tidak tergantung pada jumlah perdarahan yang terjadi, akan tetapi
ditentukan oleh reflek batuk yang berkurang atau terjadinya efek psikis dimana pasien takut
dengan perdarahan yang terjadi.

2. Aspirasi
Aspirasi adalah suatu keadaan dimana masuknya bekuan darah maupun sisa-sisa darah ke
dalam jaringan paru bersamaan dengan inspirasi, dimana mempunyai sifat-sifat sebagai
berikut:
a. Meliputi bagian yang luas dari paru
b. Terjadi pada bagian percabangan bronkus yang lebih halus
c. Selain darah dapat pula disebabkan oleh masuknya cairan lambung ke dalam paru oleh karena
penutupan epiglotis yang tidak sempurna
d. Dapat diikuti dengan infeksi sekunder yaitu suatu infeksi yang terjadi beberapa jam atau
beberapa hari setelah perdarahan. Keadaan ini merupakan keadaan yang gawat, oleh karena
baik bagian jalan napas maupun bagian fungsionil paru tidak dapat berfungsi sebagaimana
mestinya akibat terjadinya obstruksi total.
3. Renjatan Hipovolemik
Renjatan hipovolemik adalah salah satu bentuk daripada renjatan hemoragik yang disebabkan
oleh perubahan metabolisme sebagai berikut:
a. Asidosis metabolik, dimana kadar asam laktat meningkat lebih dari nilai normal.
b. Terjadinya penurunan kecepatan filtrasi glomerulus yang disebabkan oleh kontraksi dari vasa
aferen dan vasa eferen, dimana ditandai dengan retensi natrium dan tingginya ureum darah.
c. Terdapatnya vasokontriksi sebagai usaha untuk memobilisasi darah.
d. Pada jangka panjang dapat terjadi reaksi kompensasi. Jumlah darah yang dikeluarkan selama
terjadinya hemoptisis dapat menimbulkan renjatan hipovolemik (hypovolemic shock).

Mekanisma terjadinya batuk darah adalah sebagai berikut :


1. Radang mukosa
Pada trakeobronkitis akut atau kronis, mukosa yang kaya pembuluh darah menjadi rapuh,
sehingga trauma yang ringan sekalipun sudah cukup untuk menimbulkan batuk darah.
2. Infark paru
Biasanya disebabkan oleh emboli paru atau invasi mikroorganisme pada pembuluh darah,
seperti infeksi coccus, virus dan infeksi oleh jamur. Bisa juga perdarahan akibat aliran darah
berlebihan pada anastomosis bronkopulmonar pada sebelah distal dari tempat sumbatan.
3. Pecahnya pembuluh darah vena atau kapiler
Distensi pembuluh darah akibat kenaikan tekanan darah intraluminar seperti pada
dekompensasi cordis kiri akut dan mitral stenosis.
4. Kelainan membran alveolokapiler
Akibat adanya reaksi antibodi terhadap membran, seperti pada Goodpasture’s syndrome.
5. Perdarahan kavitas tuberkulosa
Pada lesi parenkim akut pada tuberculosis hemoptisis dapat juga disebabkan oleh nekrosis
percabangan arteri/vena. Pada lesi parenkim kronis hemoptisis tuberculosis dapat dikarenakan
pecahnya pembuluh darah dinding kavitas tuberkulosis yang dikenal dengan aneurism
Rasmussen (lesi fibroulseratif parenkim paru dengan kavitas); pemekaran pembuluh darah ini
berasal dari cabang pembuluh darah bronkial. Pada tuberculosis endobronkial hemoptisis
disebabkan oleh userasi granulasi dari mukosa bronkus. Perdarahan pada bronkiektasis
disebabkan pemekaran pembuluh darah cabang bronkial. Diduga hal ini terjadi disebabkan
adanya anastomosis pembuluh darah bronkial dan pulmonal. Pecahnya pembuluh darah
pulmonal dapat menimbulkan hemoptisis masif. Namun pada bronkiektasis dapat juga
disebabkan akibat iritasi oleh infeksi dari jaringan granulasi yang menggantikan dinding
bronkus yang normal.
6. Invasi tumor ganas
Pada Carsinoma bronkogenik, perdarahan berasal dari nekrosis tumor serta tarjadinya
hipervaskularsasi pada tumor, atau juga bisa berhubungan dengan invasi tumor ke pembuluh
darah besar.
7. Stenosis mitral dan gagal jantung
Hemoptisis berasal dari pecahnya varises dari vena bronkialis di submukosa bronkus besar
akibat dari hipertensi vena pulmonalis. Hal ini tampak dari pelebaran pembuluh-pembuluh
darah yang beranastomosis antara arteri bronkialis dan pulmonalis.
8. Trakeostomi
Hemoptisis berasal dari fistula trakeoarteri terutama dari arteri inominata
9. Perdarahan difus intrapulmonal
Pecahnya kapiler bisa terjadi pada berbagai penyakit autoimun
10. Cedera dada
Akibat benturan dinding dada, maka jaringan paru akan mengalami transudasi ke dalam alveoli
dan keadaan ini akan memacu terjadinya batuk darah.
2.4 Klasifikasi

Klasifikasi menurut Pusel :3,9

Positif satu dan dua dikatakan masih ringan, positif tiga hemoptisis sedang, positif empat
termasuk di dalam kriteria hemoptisis masif.
Klasifikasi didasarkan pada perkiraan jumlah darah yang dibatukkan.3
1. Bercak (Streaking) : <15-20 ml/24 jam
Yang sering terjadi darah bercampur dengan sutum. Umumnya pada bronkitis.
2. Hemoptisis: 20-600 ml/24 jam
Hal ini berarti perdarahan pada pembuluh darah yang lebih besar. Biasanya pada
kanker paru, pneumonia, TB, atau emboli paru.
3. Hemoptisis masif : >600 ml/24 jam
Biasanya pada kanker paru, kavitas pada TB, atau bronkiektasis.
4. Pseudohemoptisis
Merupakan batuk darah dari struktur saluran napas bagian atas (di atas laring) atau dari saluran
cerna atas atau hal ini dapat berupa perdarahan buatan (factitious).

Kesulitan dalam menegakkan diagnosis ini adalah karena pada hemoptisis selain terjadi
vasokontriksi perifer, juga terjadi mobilisasi dari depot darah, sehingga kadar Hb tidak selalu
memberikan gambaran besarnya perdarahan yang terjadi. Kriteria dari jumlah darah yang
dikeluarkan selama hemoptisis juga mempunyai kelemahan oleh karena:
a. Jumlah darah yang dikeluarkan bercampur dengan sputum dan kadang-kadang dengan cairan
lambung, sehingga sukar untuk menentukan jumlah darah yang hilang sesungguhnya.
b. Sebagian dari darah tertelan dan dikeluarkan, bersama-sama dengan tinja, sehingga tidak
ikut terhitung.
c. Sebagian dari darah masuk ke dalam paru-paru akibat aspirasi. Bila terjadi hemoptisis, maka
harus dilakukan penilaian terhadap:
a. Warna darah untuk membedakannya dengan hematemesis
b. Lamanya perdarahan
c. Terjadinya mengi (wheezing) untuk menilai besarnya obstruksi
d. Keadaan umum pasien, tekanan darah, nadi dan kesadaran.
2.5 Manifestasi Klinis

Untuk mengetahui penyebab batuk darah kita harus memastikan bahwa perdarahan
tersebut berasal dari saluran pernafasan bawah, dan bukan berasal dari nasofaring atau
gastrointestinal. Dengan perkataan lain bahwa penderita tersebut benarbenar batuk darah dan
bukan muntah darah. Hal tersebut akan dijelaskan pada tabel di bawah ini.
2.6 Diagnosis7

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan gambaran


radiologis. Untuk menegakkan diagnosis, seperti halnya pada penyakit lain perlu dilakukan
urutan-urutan dari anamnesis yang teliti hingga pemeriksaan fisik maupun penunjang sehingga
penanganannya dapat disesuaikan. Evaluasi hemoptisis melibatkan evaluasi rutin dan evaluasi
khusus. Evaluasi rutin pada kasus hemoptisis dimulai dari anamnesis dan pemeriksaan fisik
untuk mengkategorikan berbagai penyebab hemoptisis. Sebagian besar hemoptisis di Indonesia
disebabkan oleh tuberculosis. Apabila foto dada tidak menunjukkan gambaran spesifik untuk
tuberculosis, frekuensi, lama dan waktu perdarahan dapat dipakai untuk memperkirakan
kemungkinan lain penyakit dasar penyebab hemoptisis. Misalnya, perdarahan sedikit-sedikit
setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan perlu dipikirkan kemungkinan
karsinoma terutama bronkogenik. Sementara itu perdarahan berulang selama berbulan-bulan
atau bertahun-tahun perlu dipikirkan adanya bronkiektasis atau adenomabronkus. Hemoptisis
yang berhubungan dengan menstruasi mengarahkan pada kemungkinan endometriosis paru.
Hemoptisis yang berhubungan dengan aktivitas fisik walaupun ringan, termasuk hubungan
seksual, harus dipertimbangkan adanya bendungan paru. Pada usia muda adanya gejala tersebut
harus dicari kemungkinan kelainan jantung atau paru congenital. Selain kelainan congenital,
hemoptisis pada usia muda harus selalu dipertimbangkan sebagai akibat infeksi baik oleh
tuberculosis maupun trakeobronkitis non spesifik. Disamping itu, perlu pula dicari
kemungkinan fibrosis kistik, kelainan darah atau tumor-tumor jarang yang lain. Apabila
hemoptisis telah diketahui penyebabnya dan telah diterapi dengan baik, tetapi tetap tidak
berhenti dalam 24 jam, kemungkinan kelainan hemostasis (koagulopati) harus dicari. Riwayat
terapi antikoagulan membangkitkan kemungkinan kelebihan dosis antikogulan atau justru
emboli paru karena dosis kurang. Kecurigaan emboli paru diperkuat bila ada tanda thrombosis
vena dalam. Pada pasien dengan trakeostomi, selain akibat perlukaan arteri trakealis akibat
lubang yang dibuat, perdarahan bisa terjadi akibat dari tindakan suction atau kelainan
hemostasis. Pada pasien dengan perdarahan intrapulmonal difus, gejala utamanya lebih sering
berupa sesak nafas dan bukan hemoptisis. Pasien dengan trias: kelainan saluran nafas atas,
penyakit saluran napas bawah, dan kelainan ginjal harus diperkirakan adanya granulomatosis
sistemik Wegener.
1. Anamnesis
Hal-hal yang perlu ditanyakan dalam hal batuk darah adalah:
a. Jumlah dan warna darah yang dibatukkan.
b. Lamanya perdarahan.
c. Batuk yang diderita bersifat produktif atau tidak.
d. Batuk terjadi sebelum atau sesudah perdarahan.
e. Ada merasakan nyeri dada, nyeri substernal atau nyeri pleuritik.
f. Riwayat penyakit paru atau jantung terdahulu.
g. Hubungannya perdarahan dengan : istirahat, gerakan fisik, posisi badan dan batuk
h. Wheezing
i. Perdarahan di tempat lain serempak dengan batuk darah
j. Perokok berat dan telah berlangsung lama
k. Sakit pada tungkai atau adanya pembengkakan serta sakit dada
l. Hematuria yang disertai dengan batuk darah.

2. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik dicari gejala/tanda lain di luar paru yang dapat mendasari terjadinya
batuk darah, antara lain : jari tabuh, bising sistolik dan opening snap, pembesaran kelenjar
limfe, ulserasi septum nasalis, teleangiektasi. Untuk mengetahui perkiraan penyebab.
a. Panas merupakan tanda adanya peradangan.
b. Auskultasi :
- Kemungkinan menonjolkan lokasi.
- Ronchi menetap, whezing lokal, kemungkinan penyumbatan oleh : Ca, bekuan darah.
c. Friction Rub : emboli paru atau infark paru
d. Clubbing : bronkiektasis, neoplasma

3. Pemeriksaan penunjang
Foto toraks dalam posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis
masif. Gambaran opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya. Pemeriksaan
bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis, sebab sebagian penderita bronkiektasis
sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks. Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi
maupun sitologi (bahan dapat diambil dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak
langsung).

4. Pemeriksaan bronkoskopi
Bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan sekaligus untuk
penghisapan darah yang keluar, supaya tidak terjadi penyumbatan. Sebaiknya dilakukan
sebelum perdarahan berhenti, karena dengan demikian sumber perdarahan dapat diketahui.
Adapun indikasi bronkoskopi pada batuk darah adalah :
a. Bila radiologik tidak didapatkan kelainan
b. Batuk darah yang berulang
c. Batuk darah masif : sebagai tindakan terapeutik tindakan bronkoskopi merupakan sarana
untuk menentukan diagnosis, lokasi perdarahan, maupun persiapan operasi, namun waktu yang
tepat untuk melakukannya merupakan pendapat yang masih kontroversial, mengingat bahwa
selama masa perdarahan, bronkoskopi akan menimbulkan batuk yang lebih impulsif, sehingga
dapat memperhebat perdarahan disamping memperburuk fungsi pernapasan. Lavase dengan
bronkoskop fiberoptik dapat menilai bronkoskopi merupakan hal yang mutlak untuk
menentukan lokasi perdarahan. Dalam mencari sumber perdarahan pada lobus superior,
bronkoskop serat optik jauh lebih unggul, sedangkan bronkoskop metal sangat bermanfaat
dalam membersihkan jalan napas dari bekuan darah serta mengambil benda asing, disamping
itu dapat melakukan penamponan dengan balon khusus di tempat terjadinya perdarahan.

2.7 Penatalaksanaan8

Tujuan pokok terapi ialah:

1. Mencegah asfiksia.
Bila perdarahan hanya sedikit atau hanya berupa bercak di dahak dan umumnya pertukaran gas
tidak terganggu, maka penegakkan diagnosis menjadi prioritas. Namun apabila perdarahan
massif, maka mempertahankan jalan nafas dan pertukaran gas harus didahulukan. Upaya
mempertahankan jalan nafas adalah termasuk mencegah asfiksia atau darah masuk dan
menyumbat saluran nafas yang sehat.

2. Menghentikan perdarahan.

3. Mengobati penyebab utama perdarahan.


Langkah-langkah:
a. Pemantauan menunjang fungsi vital
- Pemantauan dan tatalaksana hipotensi, anemia dan kolaps kardiovaskuler.
- Pemberian oksigen, cairan plasma expander dan darah dipertimbangkan sejak awal.
- Pasien dibimbing untuk batuk yang benar.
b. Mencegah obstruksi saluran napas
- Memiringkan pasien kearah sisi paru yang diduga sumber perdarahan akan membantu
menjaga asfiksia sisi yang sehat
- Kepala pasien diarahkan ke bawah untuk cegah aspirasi.
- Untuk perdarahan massif kadang diperlukan intubasi atau ventilator mekanik
- Kadang memerlukan pengisapan darah, intubasi atau bahkan bronkoskopi.
c. Menghentikan perdarahan
- Mengistirahatkan pasien
- Pemasangan kateter balon oklusi forgarty untuk tamponade perdarahan.
- Teknik lain dengan embolisasi arteri bronkialis dan pembedahan. Sasaran-sasaran terapi yang
utama adalah memberikan support kardiopulmoner dan mengendalikan perdarahan sambil
mencegah asfiksia yang merupakan penyebab utama kematian pada para pasien dengan
hemoptisis masif. Masalah utama dalam hemoptisis adalah terjadinya pembekuan dalam
saluran napas yang menyebabkan asfiksia. Bila terjadi afsiksi, tingkat kegawatan hemoptisis
paling tinggi dan menyebabkan kegagalan organ yang multipel. Hemoptosis dalam jumlah
kecil dengan refleks batuk yang buruk dapat menyebabkan kematian. Dalam jumlah banyak
dapat menimbukan renjatan hipovolemik.

Pada prinsipnya, terapi yang dapat dilakukan adalah :


1. Terapi konservatif
Dasar-dasar pengobatan yang diberikan sebagai berikut :
a. Mencegah penyumbatan saluran nafas
- Penderita yang masih mempunyai refleks batuk baik dapat diletakkan dalam posisi duduk,
atau setengah duduk dan disuruh membatukkan darah yang terasa menyumbat saluran nafas.
Dapat dibantu dengan pengisapan darah dari jalan nafas dengan alat pengisap. Jangan sekali-
kali disuruh menahan batuk, karena dapat berbahaya sufokasi
- Penderita yang tidak mempunyai refleks batuk yang baik, diletakkan dalam posisi tidur miring
kesebelah dari mana diduga asal perdarahan (posisi lateral dekubitus), dan bisa juga sedikit
trendelenburg untuk mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat.
- Kalau masih dapat penderita disuruh batuk bila terasa ada darah di saluran nafas yang
menyumbat, sambil dilakukan pengisapan darah dengan alat pengisap. Kalau perlu dapat
dipasang tube endotrakeal.
- Batuk-batuk yang terlalu banyak dapat mengakibatkan perdarahan sukar berhenti.
Untuk mengurangi batuk dapat diberikan Codein 10 - 20 mg.
- Penderita batuk darah masif biasanya gelisah dan ketakutan, sehingga kadangkadang
berusaha menahan batuk. Untuk menenangkan penderita dapat diberikan sedatif ringan
(Valium) supaya penderita lebih kooperatif. Dada dikompres dengan es – kap, hal ini biasanya
menenangkan penderita. Pemberian obat – obat penghenti perdarahan (obat – obat hemostasis),
misalnya vit. K, ion kalsium, trombin dan karbazokrom.
- Antibiotika untuk mencegah infeksi sekunder.
Tindakan selanjutnya bila mungkin:
- Menentukan asal perdarahan dengan bronkoskopi
- Menentukan penyebab dan mengobatinya, misal aspirasi darah dengan
bronkoskopi dan pemberian adrenalin pada sumber perdarahan.
b. Memperbaiki keadaan umum penderita
Bila perlu dapat dilakukan :
- Pemberian oksigen apabila sudah ada tanda-tanda gangguan pertukaran gas
- Pemberian cairan untuk hidrasi.
- Tranfusi darah.
- Memperbaiki keseimbangan asam dan basa.
c. Menghentikan perdarahan
Pada umumnya hemoptisis akan berhenti secara spontan. Di dalam kepustakaan dikatakan
hemoptisis rata-rata berhenti dalam 7 hari. Pemberian kantongan es diatas dada, hemostatiks,
vasopresin (Pitrissin)., ascorbic acid dikatakan khasiatnya belum jelas. Apabila ada kelainan
didalam faktor-faktor pembekuan darah, lebih baik memberikan faktor tersebut dengan infus.
Di beberapa rumah sakit masih memberikan Hemostatika (Adona Decynone) intravena 3 - 4 x
100 mg/hari atau per oral. Walaupun khasiatnya belum jelas, paling sedikit dapat memberi
ketenangan bagi pasien dan dokter yang merawat.
d. Mengobati penyakit yang mendasarinya (underlying disease)
Pada penderita tuberkulosis, disamping pengobatan tersebut diatas selalu diberikan secara
bersama tuberkulostatika. Kalau perlu diberikan juga antibiotika yang sesuai.
2. Terapi pembedahan
Pembedahan merupakan terapi definitif pada penderita batuk darah masif yang sumber
perdarahannya telah diketahui dengan pasti, fungsi paru adekuat, tidak ada kontraindikasi
bedah. Reseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan. Tindakan
operasi ini dilakukan atas pertimbangan:
a. Terjadinya hemoptisis masif yang mengancam kehidupan pasien.
b. Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka kematian
pada perdarahan yang masif menurun dari 70% menjadi 18% dengan tindakan operasi.
Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya hemoptisis yang
berulang dapat dicegah.

2.8 Komplikasi3,4,5
Komplikasi yang terjadi merupakan kegawatan dari hemoptosis, yaitu ditentukan oleh
tiga faktor :
1. Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran pernapasan.
2. Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptosis dapat menimbulkan renjatan
hipovolemik.
3.Aspirasi, yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke dalam jaringan
paru yang sehat bersama inspirasi. Penyulit hemoptisis yang biasanya didapatkan :
1. Bahaya utama batuk darah ialah terjadi penyumbatan trakea dan saluran napas,
sehingga timbul sufokasi yang sering fatal. Penderita tidak tampak anemis tetapi
sianosis, hal ini sering terjadi pada batuk darah masif (600-1000 cc/24 jam).
2. Pneumonia aspirasi merupakan salah satu penyulit yang terjadi karena darah
terhisap ke bagian paru yang sehat.
3. Karena saluran nafas tersumbat, maka paru bagian distal akan kolaps dan terjadi
atelektasis. Bila perdarahan banyak, terjadi hipovolemia. Anemia timbul bila
perdarahan terjadi dalam waktu lama.
2.9 Prognosis3,4,5
Pada hemoptosis idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami hemoptosis
yang rekuren. Sedangkan pada hemoptisis sekunder ada beberapa faktor yang menentukan
prognosis :
1. Tingkatan hemoptisis: hemoptisis yang terjadi pertama kali mempunyai prognosis yang lebih
baik.
2. Macam penyakit dasar yang menyebabkan hemoptisis.
3. Cepatnya kita bertindak, misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk menghisap
darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita.
4. Hemoptisis <200 ml/24 jam prognosa baik
5. Profuse massive >600 cc/24 jam prognosa jelek 85% meninggal
BAB 3

STATUS PASIEN

A. Identitas Pasien

No. Reg. RS : 27.80.94

Nama Lengkap : Tn. Parada Sihombing

Tanggal Lahir : 16-11-1956 Umur : 62 Tahun Jenis kelamin : Laki-Laki

Alamat : Siborong-borong

Pekerjaan : wiraswasta Jenis suku : Batak Toba Agama : Kristen Protestan

Pendidikan :

Dokter Muda : Nicholas IP Hutabarat

Hotdia Novinia Br. Siahaan

Suyoslan Tambunan

Nancy Nadia Sihotang

Lamria Maloni Siahaan

Dokter : dr. Desmonia Damanik Sp.P

Tanggal Masuk : 19-07-2018

B. Anamnesis

√ Automentesis Alloanamnesis

Keluhan Utama : Batuk Darah

Deskriptif : Pasien datang dengan keluhan batuk darah


batuk darah sudah dialami 10 hari SMRS dan memberat 2 hari ini. Volume batuk darah
sekitar 20 cc berwarna merah segar. Pasien sebelumnya sering mengalami batuk darah
selama 4 tahun tetapi hanya bercak darah. Batuknya bersifat hilang timbul dan semakin
parah ketika malam hari, tetapi tidak disetiap batuk dahaknya bercampur dengan darah.
Pasien merasa batuknya semakin parah ketika dia memiringkan badannya kesebelah kiri.
Pasien juga mengeluhkan sesak ketika batuk. Pasien tidak mengeluhkan adanya keringat
malam, demam, dan berat badannya juga tidak menurun.

Riwayat Penyakit Terdahulu :

Penyakit Tahun Riwayat Penggunaan Obat

TB Paru 2013 RHZE (9 BULAN) Tuntas.

Diabetes Melitus 2013 Insulin Mix - Sekarang

Riwayat trauma 2015

Riwayat Penyakit Keluarga : ----

Riwayat Pribadi dan sosial ekonomi : Pasien memiliki riwayat merokok, sering
terkena debu, sering begadang.

ANAMNESIS UMUM (Reviem of System)

Berilah Tanda Bila Abnormal Dan Berikan Deskripsi

Umum : Pasien tampak lemas. Abdomen : Tidak ada kelainan

Kulit : Tidak ada kelainan Genikologi : Tidak ada kelainan

Kepala dan Leher : Tidak dijumpai Alat kelamin : Tidak ada kelainan
kelainan

Mata : Tidak ada kelainan Ginjal dan saluran kencing : Tidak ada
kelainan

Telinga : pendengaran berkurang, Hematology : Tidak ada kelainan


menggunakan alat bantu dengar

Hidung : Tidak ada kelainan Musculoskletal : Tidak ada kelainan


Mulut dan tenggorokan : Tidak ada Emosi : Tidak ada kelainan
kelainan

Payudara : Tidak ada kelainan System saraf : Tidak ada kelainan

Jantung : Tidak ada kelainan Vaskular : Tidak ada kelainan

DESKRIPSI UMUM

Kesan Sakit
Ringan Sedang Berat

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Berat badan : 84 kg, Tinggi badan : 173

Kesan : Overweight

TANDA VITAL

/Kesadaran Compos Mentis Deskripsi : E3M5V6

Nadi Frekuensi 99x/menit Reguler, t/v cukup

Tekanan darah Berbaring Duduk

Lengan kanan : Lengan kanan : tidak


130/90mmHg dilakukan

Lengan kiri : tidak dilakukan Lengan kiri : tidak


dilakukan

Temperatur Aksila : 36,5o C

Pernafasan Frekuensi : 20 x/menit Deskripsi : reguler


Nadi : 99 x/ menit

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : 36,5o C

TD : 130/90 mmHg

STATUS GENERAL

Kepala

Tidak ada kelainan

Mata

Conjunctiva palp. inf. Pucat -/-, sklera ikterik -/- ,

RC +/+, Pupil isokor, ki=ka, ø 3 mm

Hidung

deviasi septum (-/-), konkha hiperemis (-/-), sekret (-/-)

Telinga

Meatus aurikula externus : tidak ditemui kelainan, serumen (+/+), gangguan pendengaran +/+

Leher

 TVJ R-2 CM H2O


 Kelenjar tiroid : tidak ada kelainan
 Trachea : tidak ada kelainan
Thorax

 Paru – paru
Depan Belakang

Inspeksi Simetris Fusiformis Simetris Fusiformis

Palpasi SF melemah pada lapangan SF melemah pada lapangan


paru kiri paru kiri

Perkusi Sonor memendek Sonor memendek

Auskultasi SP : Vesikuler melemah SP : Vesikuler melemah


pada lapangan paru kiri pada lapangan paru kiri

ST : tidak ditemukan ST : tidak ditemukan

 Jantung
Batas jantung reatif :
Atas : ICS-II parasternalis sinistra
Kanan : ICS-IV Parasternalis dextra
Kiri : ICS-V midclavicularis sinistra 1 cm kearah medial
HR : 99x/menit, irreguler
Desah (-)
 Abdomen
Inspeksi : simetris, vena kolateral (-), spidernaevi (-)
Palpasi : soepel, nyeri tekan (+) di epigastrium,, undulasi (-)
Perkusi : sifting dullness (-)
Auskultasi : double sound (-), peristaltic normal
 Punggung
Tidak ada kelainan
 Ekstremitas atas
Regio kanan : tidak ada kelainan
Regio kiri : tidak ada kelainan
 Ekstremitas Bawah
Regio kanan : Tidak ada kelainan
Regio kiri : Tidak ada kelainan
 Alat Kelamin
Tidak dilakukan pemeriksaan
 Rektum
Tidak dilakukan pemeriksaan
 Neurologi
Tidak dilakukan pemeriksaan
 Bicara
Kooperatif

D. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Lab (19.07.2018)

Darah rutin Hasil pemeriksaan Nilai normal

Hemoglobin 13 13.0-18.0

Hematokrit 38 40-50

Leukosit 9500 4.0-11.0

Trombosit 257 150-450

Eritrosit 4,3 4.5-5.5

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

GDS 194 <100


Elektrokardiograph

Rate : 1500/19 = 79

Ritme : Sinus ritme

Aksis : Normo Aksis

Hypertrophy: Tidak ditemukan

Iskemik : Tidak ditemukan

Interpretasi : Normal EKG


Foto Thorax

Tanggal 9-7-2018
Tanggal 19-07-2018
HASIL SPS
RESUME DATA DASAR

Dokter Muda : Nicholas IP Hutabarat

Hotdia Novinia Br. Siahaan

Suyoslan Tambunan

Nancy Nadia Sihotang

Lamria Maloni Siahaan

Dokter : dr. Desmonia Damanik Sp.P

Tanggal Masuk : 19-07-2018

Nama Pasien: Tn. Parada Sihombing No. RM : 27.80.94

1.KELUHAN UTAMA : Batuk darah

2. ANAMNESIS : (Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit Dahulu,


Riwayat Pengobatan, Riwayat Penyakit Keluarga , DLL)

Pasien datang dengan keluhan batuk darah . Volume batuk darah sekitar 20 cc.
Batuk darah sering muncul ketika malam hari. Pasien juga mengeluhkan sesak ketika
batuk. Pasien juga mengeluhkan ketika tidur miring ke kiri muncul batuk.

RPO : Obat OAT dan Insulin

RPT : TB Paru dan DM

RPK :--

3. PEMERIKSAAN FISIK

 Paru-paru
 Palpasi: SF melemah pada lapangan paru kiri bagian depan dan belakang.
 Auskultasi: Vesikuler melemah pada lapangan paru kiri bagian depan dan
belakang.
 Abdomen
 Palpasi: Nyeri tekan (+) epigastrium.

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Foto thorax: Kalsifikasi dan fibrosis pada lapangan atas paru kiri
 Sputum SPS: Negatif
RENCANA AWAL
Nama Penderita : Tn. Parada Sihombing No. RM. : 2 7 8 0 9 4
Rencana yang akan dilakukan masing-masing masalah (meliputi rencana untuk diagnosa, penatalaksanaan
dan edukasi)
No. Masalah Rencana Diagnosa Rencana Terapi Rencana Rencana Edukasi
Monitoring

1.  Batuk  Recurrent  Infus RL 20 gtt  DPL  Tirah baring


Berdarah Hemoptisis e.c  Inj Asam Traneksamat 100 mg/8  Foto  Posisi semi
Post TB jam Thorax fowler
 DM tipe 2  Inj Vit K/hari  EKG
 Inj Ceftriaxon 1 g/ 12 jam (st)
 Inj Ranitidin 4 mg/12 jam
 Retaphyl (Thephylline) 2 x 150mg
 Codein 20 mg/8 jam
 Glimepiride 2 mg/hari
Tanggal S O A P
Therapy Diagnostics
19 Juli 2018 Batuk berdarah (+) TD: 130/90  Recurrent  Infus RL 20gtt KGDS : 194
mmHg Hemoptisis  Inj Ceftriaxon 1 g/ 12 mg/dL
SpO2 : 98% e.c Post TB jam DPL: dalam batas
HR : 99x/i  DM tipe 2  Inj Ranitidin 25mg /12 normal
Palpasi Paru- jam Foto Thorax:
paru: SF  Inj Kalnex 500 mg/8 Kalsifikasi dan
melemah pada jam fibrosis
lapangan paru  Inj Vit K/hari
kiri  Codein 3 x 20 mg Rencana cek
Auskultasi EKG
 Glimepiride 1 x 2 mg
paru-paru: Rencana cek
 Cetirizine 1 x 10 mg
Vesikuler KGDP
 Nebule Terbutaline
melemah pada
Sulfate 0,5 mg
lapangan paru
(Bricasma) :
kiri
Budesonide 0,5 mg/ 2
mL (Pulmicort) = 1 : 1
/ 8 jam
20 Juli 2018 Batuk berdarah(+) TD: 130/90  Recurrent  Infus NaCl 0,9% 20gtt KGDP: 104
mmHg Hemoptisis  Inj Ceftriaxon 1 g/ 12 mg/dL
SpO2 : 98% e.c Post TB jam EKG: normal
HR : 99x/i  DM tipe 2  Inj Ranitidin 25mg /12 EKG
Palpasi Paru- jam
paru: SF  Inj Kalnex 500 mg/8
melemah pada jam
lapangan paru  Inj Vit K/hari
kiri  Codein 3 x 20 mg
 Glimepiride 1 x 2 mg
Auskultasi  Cetirizine 1 x 10 mg
paru-paru:  Nebule Terbutaline
Vesikuler Sulfate 0,5 mg
melemah pada (Bricasma) :
lapangan paru Budesonide 0,5 mg/ 2
kiri mL (Pulmicort) = 1 : 1
/ 8 jam

21 Juli 2018 Batuk Berdarah berkurang  Recurrent  Infus NaCl 0,9%20 gtt
TD: 130/90 Hemoptisis  Inj Ceftriaxon 1 g/ 12
mmHg e.c Post TB jam
SpO2 : 98%  DM tipe 2  Inj Ranitidin 25mg /12
HR : 99x/i jam
Palpasi Paru-  Inj Kalnex 500 mg/8
paru: SF jam
melemah pada
 Inj Vit K/hari
lapangan paru
 Codein 3 x 20 mg
kiri
 Glimepiride 1 x 2 mg
Auskultasi
 Cetirizine 1 x 10 mg
paru-paru:
 Nebule Terbutaline
Vesikuler
Sulfate 0,5 mg
melemah pada (Bricasma) :
lapangan paru Budesonide 0,5 mg/ 2
kiri mL (Pulmicort) = 1 : 1
/ 8 jam

22 Juli 2018 Batuk berdarah semakin  Recurrent  Infus NaCl 0,9% 20gtt
berkurang TD: 130/90 Hemoptisis  Inj Ceftriaxon 1 g/ 12
mmHg e.c Post TB jam
SpO2 : 98%  DM tipe 2  Inj Ranitidin 25mg /12
HR : 99x/i jam
Palpasi Paru-  Inj Kalnex 500 mg/8
paru: SF jam
melemah pada  Inj Vit K/hari
lapangan paru  Codein 3 x 20 mg
kiri
 Glimepiride 1 x 2 mg
Auskultasi
 Cetirizine 1 x 10 mg
paru-paru:
 Nebule Terbutaline
Vesikuler
Sulfate 0,5 mg
melemah pada
(Bricasma) :
lapangan paru
Budesonide 0,5 mg/ 2
kiri
mL (Pulmicort) = 1 : 1
/ 8 jam
23 Juli 2018 Batuk berdarah (-)  Recurrent
TD: 130/90 Hemoptisis  Infus NaCl 0,9% 20gtt
mmHg e.c Post TB  Azithromycin 1 x 500
SpO2 : 98%  DM tipe 2 mg
HR : 99x/i  Kalnex 3 x 500 mg
Palpasi Paru-  Codein 3 x 20 mg
paru: SF  Glimepiride 1 x 2 mg
melemah pada  Cetirizine 1 x 10 mg
lapangan paru
kiri
Auskultasi
paru-paru:
Vesikuler
melemah pada
lapangan paru
kiri

24 juli 2018 Batuk Berdarah (-) PBJ

 Glimepiride 1 x 2 mg
TD: 130/90  Recurrent
mmHg Hemoptisis
SpO2 : 98% e.c Post TB
HR : 99x/i  DM tipe 2
Palpasi Paru-
paru: SF
melemah pada
lapangan paru
kiri
Auskultasi
paru-paru:
Vesikuler
melemah pada
lapangan paru
kiri
DAFTAR MASALAH

Nama Penderita : Tn. Parada Sihombing No. RM 2 7 8 0 9 4


Masalah
No Tanggal MASALAH Selesai/ Terkontrol/
Tetap
Ditemukan Tanggal Tanggal

1 19 Juli 2018 Batuk Berdarah 24 Juli 2018 21 Juli 2018


BAB 4
PEMBAHASAN

KASUS TEORI

Batuk berdarah yang dialami sejak 10 hari dan Hemaptoe didefinisikan sebagai keluarnya
memberat 2 hari sebelum pasien masuk ke dahak dengan darah yang dapat berasal dari
rumah sakit. Pasien juga pernah mengalami perdarahan di paru-paru ataupun saluran
infeksi TB. bronkus.. Kasus ini masuk dalam kategori
hemoptisis yang berarti perdarahan pada
pembuluh darah yang lebih besar, biasanya
pada kanker paru, pneumonia, TB, atau
emboli paru.

Riwayat pengobatan sebelumnya adalah Penyebab batuk berdarah dibagi atas infeksi,
penggunaan OAT oral selama 9 bulan. neoplasma, penyakit kardiovaskular, dan
penyakit lain. Salah satu penyebab infeksi
adalah tuberculosis.

Pada foto toraks ditemukan fibrosis pada Pemeriksaan foto toraks merupakan salah satu
lapangan atas paru kiri dan kalsifikasi. komponen penting dalam pemeriksaan. Untuk
mengetahui penyebab perdarahan terutama
kelainan parenkim paru, misalnya,
pemeriksaan dengan kavitas, tumor, infiltrate,
dan ateleaktasis.

Tatalaksana yang diberikan: Pada pasien dengan hemaptoe, kodein


diberikan untuk menekan batuk. Asam
Inj ceftriaxone/12j
traknesamat dan vit k diberikan sebagai terapi
Inj ranitidine/12j untuk menghentikan perdarahan. Ceftriaxone
diberikan untuk mencegah infeksi sekunder.
Inj Kalnex/8j
Nebul bricasma dan pulmicort, diberikan
Inj Vit K/hari sebagai bronkodilator dan anti inflamasi.
Ranitidine diberikan untuk mengatasi efek
Codein 3x20mg
samping dari asam traknesamat dan kodein.

Cetirizine 1x1, Inhalasi bricasma dan


Pulmicort
Kesimpulan dan Prognosis :
Pasien bernama Tn. Parada Sihombing, usia 62 tahun, dari hasil anamnesis ,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium di diagnosa Recurrent
Hemoptisis e.c Post TB dan Diabetes Militus Tipe 2

Prognosis :s
- Ad Vitam : Bonam
- Ad Functionam : Dubia ad Malam
- Ad Sanactionam : Dubia ad Malam

VERIFIKASI Dokter Ruangan Chief Of Ward Sie. Pendidikan


Tanda Tangan
DAFTAR PUSTAKA

1. Price SA.Wilson LM. 2006.Patofisiologi Konsep Klinik Proses-proses Penyakit ed.6,


Jakarta: EGC.
2. Alsagaff, Hood. 2009. Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya : Airlangga
University Press.
3. Arief,Nirwan. 2009. Kegawatdaruratan Paru. Jakarta: Departemen Pulmonologi dan
Ilmu Kedokteran Respirasi FK
UI.http://repository.ui.ac.id/contents/koleksi/11/27bdd48b1f564a5010f814f09f2373c0
d805736c.pdf.
4. Pitoyo CW. 2006. Hemoptisis. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I,
Simadibrata M, Setiati S, penyunting. Buku ajar ilmu penyakit dalam, jilid II,edisi IV.
Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI.
5. PAPDI. 2012. Hemoptisis. Dalam: Rani Aziz, Sugondo Sidartawan, Nasir Anna U.Z.,
Wijaya Ika Prasetya, Nafrialdi, Mansyur Arif. Panduan pelayanan medik. Jakarta:
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.
6. Amirullah, R. 2004. Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di
BiroPulmonologi RSMTH. Cermin Dunia Kedokteran No.33.
7. Sudoyo, Aru W. dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III Edisi V.Jakarta:
Interna Publishing Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam.
8. Amirullah, R. 2004. Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro
Pulmonologi RSMTH. Cermin Dunia Kedokteran No.33.
9. Purwandianto A. Sampurna B. Kedaruratan Medik. ed. 3. Bina Rupa Aksara.Jakarta.
p.19 – 20 Tabrani, Rab. 2010. Ilmu Penyakit Paru. Jakarta: TIM.