Anda di halaman 1dari 19

BERKAS PERMOHONAN

SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS


PUSKESMAS BADES

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG


DINAS KESEHATAN KABUPATEN LUMAJANG
PUSKESMAS BADES
2018
I. PENGANTAR

Sebagai kelengkapan permohonan penilaian akreditasi agar diisi formulir


aplikasi sesuai dengan keadaan nyata yang terkini.

II. BATAS KELULUSAN AKREDITASI

Penetapan keputusan akreditasi Puskesmas adalah :


1. Tidak Terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I, II kurang dari 75 % dan Bab IV,
V, VII < 60 %, III, VI, IX kurang dari 20 %
2. Terakreditasi Dasar: jika pencapaian nilai Bab I, II ≥ 75 %, dan Bab IV, V, VII ≥
60 %, Bab III, VI, VIII, IX ≥ 20 %
3. Terakreditasi Madya: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V≥ 75 %, Bab VII, VIII ≥
60 % , Bab III, VI, IX ≥ 40 %
4. Terakreditasi Utama: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V, VII, VIII ≥ 80 % Bab
III, VI, IX ≥ 60 %
5. Terakreditasi Paripurna: jika pencapaian nilai semua Bab ≥ 80 %

Hasil penilaian akreditasi oleh tim surveyor dikirim kepada Komisi Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama disertai dengan rekomendasi keputusan
akreditasi.

Rekomendasi penetapan status akreditasi yang dibuat oleh Tim Surveior


diteruskan kepada Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,untuk
kemudian ditetapkan status akreditasi oleh Komisi Akreditasi Pelayanan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama, dan diterbitkan sertifikat akreditasi.

Sertifikat akreditasi berlaku selama 3 (tiga) tahun.

2
III DATA PUSKESMAS

Nama Puskesmas PUSKESMAS BADES


Digunakandi sertifikat. Maksimum 60 huruf.

Alamat lengkap JL. RAYA GONDORUSO


No telepon
0334-571932
langsung
No faksimil -
E-mail Pkm.bades11@gmail.com
Alamat web dinkeslmj.or.id
Jumlah TT (untuk Puskesmas
10
dengan perawatan)

Dinas Kesehatan DINAS KESEHATAN KABUPATEN


Kabupaten/Kota LUMAJANG

Alamat Jalan Jend. S. Parman No. 13

No telpon
(0334) 881 066
langsung
(0334) 881 066
No Faksimil

E-Mail yankesdas_lumajang@yahoo.co.id
Alamat web dinkeslmj.or.id

2
IV. PEMANGKU JABATAN

Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamatrumah, Nomor Telepon, Faksimil, Handphone, E-
mail. Nomer dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat.

Nama : dr. MUDALIFAH


NIP : 19700802 200604 2 006
Alamat : Jl. FloresII/24 Dusun Ledok
Kepala Puskesmas
RT/RW:01/05, Pasirian, Lumajang
Telp :-
HP :081333100939
E-Mail : mudalifah@gmail.com

Nama : DEDI EKO ARIYANTO


NIP : 19810915 201001 1 002
Alamat : Tempeh Lor RT/RW:012/02,
Tata Usaha
Tempeh, Lumajang
Telp :-
HP : 08816001539
E-Mail : deadip15@gmail.com

Nama : TRI WIYARTI, Amd.,Keb


NIP : 19660216 199001 2 001
Alamat : Dusun Krajan I Bago, Pasirian,
Penanggung Jawab UKM
Lumajang
Telp :-
HP : 085746310823
E-Mail : triwiy4rti@gmail.com

Nama : drg.ERNAWATI
Penanggungjawab UKP, NIP :19791229 201101 1 006
Kefarmasian dan Alamat : Perum Dharma Alam Blok AI-18,
Laboratorium Gerdu Sempusari, Kaliwates
Telp :-
HP : 081232391564
E-Mail : ernawatidrg.lmj@gmail.com
Nama : M. SALDI HIDAYAT
NIP : 19690125 199103 1 005
Alamat : Dusun Kebonan, RT/RW:07/03
Penanggung Jawab Jaringan
Selok awar-awar, Pasirian,
dan Jejaring Fasilitas
pelayanan kesehatan Lumajang
Telp :-
HP : 085859030200
E-Mail : saldihidayat6@gmail.com

2
Nama : Dwi Restu C, Amd., Kep
NIP : 19860518 200903 2 005
Alamat : Krajan RT/RW: 29/04 Jarit,
Penanggung Jawab Mutu Candipuro, Lumajang
Telp :-
HP : 085648388786
E-Mail :

V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami fasilitas pelayanan kesehatan
dasar (oleh pihak manapun dengan member tanda[ V ] pada lajur lulus / gagal. :

Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

Tanggal Jenis survey organisasi penilai mutu Lulus Gagal


yang lain

Sertakan foto kopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya data
survei.

2
VI. PERIZINAN YANG DIMILIKI

Sebutkan izin terpenting, lembaga


No surat izin Tanggal penerbit izin, masa berlaku untuk
penyelenggaraan usaha
8
Sertifikat Izin Operasional /
445/6629/427.55/2017 SEPTEMBER
Penyelenggaraan Puskesmas Bades
2018
Keputusan Bupati Lumajang
22 JANUARI
188.45/40/427.12/2018 Tentang Status dan Kategori
2018
Puskesmas di Kabupaten Lumajang

2
VII. KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

Pelayanan Jumlah/thn Jenis tenaga yang ada Jumlah


1. Rawat Jalan 70 1. Dokter Umum 1

2. IGD 2. Dokter Gigi 1


65

3. Perawat S1
3. Rawat Inap 0
61 Keperawatan

4. Perawat D-3
4. 8
Keperawatan
5. Perawat Akupuntur
5. 0
D-3 Akupuntur
6. Perawat Gigi
6. 0
D-3 Keperawatan Gigi
7. Bidan
7. 0
S1 Kebidanan
8. Bidan
8. 12
D-3 Kebidanan
9. Kesehatan Masyarakat
9. S1 Kesehatan 2
Masyarakat
10. 10. Apoteker 0
11. 11. Asisten Apoteker 1
12. Analis
12. 0
D-3 Analis
13. Sanitarian
13. 1
D-3 Sanitarian
14. Gizi
14. 2
D-3 Gizi
15. B.O.R 34 15. Staf Administrasi 1
16. A.L.O.S 16. Petugas Kebersihan 2
17. T.O.I 17. Sopir 1

(UNTUK
JUMLAH PEGAWAI TETAP 55
RAWAT INAP)

2
B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

TARG CAKUPAN
ET PENCA SUB VAR
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASA PAIAN VARIA IAB
RAN (H) BEL EL
( T) (SV) (V)

I PROMOSI KESEHATAN

A PENGEMBANGAN DESA SIAGA x x X 125

Desa / Kelurahan Siaga yang


a Desa
terbentuk : 4
Desa/Kelurahan Siaga Pratama :
b 4 Desa

Desa/Kelurahan Siaga Madya : 0


c Desa

Desa/Kelurahan Siaga Purnama : 0


d Desa

Desa/Kelurahan Siaga mandiri : 0


e Desa

f Desa/Kelurahan Siaga Aktif :4 % 80 100 125 X

PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
B x x X 44,6
DALAM PHBS
Pengkajian Perilaku Hidup Bersih dan
1 x x X 61,5
Sehat pada Tatan Rumah Tangga
Rumah Tangga dikaji
a. KK 210 210 100 X

Rumah Tangga Sehat (10 Indikator)


b % 56 13 23 X

Intervensi dan Penyuluhan Perilaku


2. X x X 65
Hidup Bersih dan Sehat pada

a Kelompok Rumah Tangga Kelompok 1967 840 42,7 X

b Institusi Pendidikan (Sekolah) Sekolah 16 31 100 X

c Institusi Sarana Kesehatan Sarkes 4 6 100 X

2
d Institusi TTU Lokasi 22 5 22,7 X

e Institusi tempat kerja Institusi 3 3 100 X

f. Pondok Pesantren ponpes 4 1 25 X

PENGEMBANGAN UPAYA
C KESEHATAN BERSUMBERDAYA X X X 48
MASYARAKAT (UKBM)

a Jumlah Posyandu : 30

b Posyandu Pratama : 1

c Posyandu Madya : 19

d Posyandu Purnama : 8

e Posyandu Mandiri : 2

Posyandu Purnama Mandiri


F % 20 4 48 X
( PURI ) : 10

D Penyuluhan Napza kali 59 10 4 X

II KESEHATAN LINGKUNGAN

A Penyehatan Air x X X 90,5


Pengawasan Sarana Air Bersih ( SAB )
1 % 40 28,7 71,75 x

Sarana Air Bersih yang memenuhi


syarat kesehatan
2 % 83 100 100 x

Jumlah Kepala Keluarga (KK) yang


memiliki akses terhadap SAB
3 % 85 94,75 100 x

B Penyehatan Makanan dan Minuman X X X 78

Pembinaan Tempat Pengelolaan


1 % 80 56 70 x
Makanan ( TPM )

2
Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM )
2 % 57 50 86 X
yang memenuhi syarat kesehatan
Penyehatan Perumahan dan Sanitasi
C X x X 73
Dasar
Pembinaan sanitasi perumahan dan
sanitasi dasar
1 % 74 34 46 X

Jumlah Rumah yang memenuhi syarat


kesehatan
2 % 71,5 100 100 X

Pembinaan Tempat-Tempat Umum


D x x X 97
( TTU )
Pembinaan sarana tempat-tempat
umum
1 % 87 82,5 94,8 X

Tempat Tempat Umum yang memenuhi


2 % 59 100 100 X
syarat kesehatan
112.
E Klinik Sanitasi x x X 100
6
Klinik sanitasi
1 % 10 44 100 X

Jumlah klien yang sudah mendapat


F % 20 92 100 X
intervensi/tindak lanjut yang diperlukan

Sanitasi Total Berbasis Masyarakat


1 x x X 73
( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

Jumlah Kepala Keluarga (KK) yang


2 % 77 71 92 X
memiliki Akses terhadap jamban

Jumlah Desa/Kelurahan yang sudah


3 % 77 0 0 X
ODF (Open Defecation Free)

4 Jumlah jamban Sehat % 82 98 100 X

Pelaksanaan Kegiatan STBM di


5 % 68 67 100 X
Puskesmas

2
UPAYA PERBAIKAN GIZI.
III

PELAYANAN GIZI MASYARAKAT.


A X X X 92,6

Pemberian kapsul Vitamin A dosis tinggi


1 balita 1658 1873 100 X
Pada Balita 2 kali per tahun
Pemberian tablet besi (90 tablet) pada
2 Ibu Hamil 472 385 82 X
Bumil

3 BUMIL KEK. Ibu Hamil 100 96 96 X

PENANGANAN GANGGUAN GIZI


B x X x 72,2

1 Balita Gizi buruk mendapat perawatan Anak 19 19 100 X

Pemberian PMT Pemulihan balita gizi


2 Anak 4 5 100 X
buruk

3 BALITA BAWAH GARIS MERAH. Anak 35 19 54 X

Cakupan Rumah Tangga yang


4 Ibu Hamil 95 33 34,7 X
mengkonsumsi garam beryodium
PEMANTAUAN STATUS GIZI
C x X x 99

Cakupan balita mendapat perawatan


1 balita 19 19 100 X
sesuai standart tatalaksana gizi

2 Balita naik berat badannya (N/D) balita 1108 1848 97 X

Persentase Balita yang ditimbang berat


3 balita 1901 1535 100 X
badannya

KESEHATAN IBU DAN ANAK


IV TERMASUK KELUARGA
BERENCANA

A Kesehatan Ibu x X X 44.4

Pelayanan Kesehatan bagi Bumil sesuai


1 % 89 29 32 X
standard, untuk kunjungan lengkap (K4)

Pelayanan persalinan oleh tenaga


2 % 96 42 44 X
kesehatan (Pn)
Pelayanan persalinan oleh tenaga
3 % 98 42 44 X
kesehatan di faskes

2
Pelayanan Nifas Lengkap sesuai
4 % 96 44 46 X
standar

5 Penanganan komplikasi kebidanan % 80 45 56 X

B Kesehatan Bayi x x X 96.3

Pelayanan kesehatan neonatus pertama


1 % 98 45 45 38,3
(KN1)
Pelayanan Neonatal sesuai standar (KN
2 % 96 41 43 X
lengkap)
Penanganan komplikasi neonatus
3 % 80 21 26 X

Pelayanan kesehatan bayi 29 hari-11


4 % 96 27,5 39
bulan
Upaya Kesehatan Balita dan Anak Pra
C x x X 56
Sekolah
Pelayanan kesehatan anak Balita
1 % 84 32 39 X

2 Pelayanan kesehatan Anak Pra Sekolah % 80 57 72 X

Upaya Kesehatan Anak Usia sekolah


D x x X 57.3
dan Remaja
Jumlah Murid yang dilakukan
1 Murid x x X 100
penjaringan kesehatannya

a. Murid kelas I SD/MI Murid 543 543 100 X

b. Murid kelas VII SMP/MTs Murid 241 268 100 X

c. Murid kelas X SMA/MA Murid 84 93 100 X


Cakupan pelayanan kesehatan remaja
2 Remaja 16410 2561 15,6 x

E Pelayanan Keluarga Berencana x X x 39.8

Cakupan peserta KB aktif


1 Peserta 3989 24666 100 X
(contraceptive prevalence rate/CPR)

2 Cakupan peserta KB baru Peserta 578 298 51 X

3 Cakupan KB Drop Out peserta 568 137 24 X

Cakupan peserta KB mengalami


4 peserta 202 0 0 x
komplikasi

2
Cakupan peserta KB mengalami efek
5 peserta 723 177 24 x
samping

UPAYA PENCEGAHAN DAN


V PEMBERANTASAN PENYAKIT
MENULAR
A DIARE x X x 100

1 Cakupan pelayanan Diare balita kasus 216 216 100 x

2 Angka penggunaan oralit kasus 1296 1296 100 x

Proporsi penderita diare balita yang


3 kasus 68 85 100 x
diberi tablet Zinc

B ISPA x x X 100

Cakupan penemuan penderita


1 kasus 26 32 100 X
Pnemonia balita

C KUSTA 95.8
Penemuan Penderita Kusta Baru (Case
1 Detection Rate) orang 2 3 100 X

Kasus kusta yang dilakukan PFS rutin


2 orang 1 1 100 X

RFT penderita kusta


3 orang 1 1 100 X

Penderita baru pasca pengobatan dg


4 orang 1 1 100 X
score kecacatan tidak bertambah

5 Proporsi kasus defaulter kusta orang 0 0 0 X


Proporsi tenaga kesehatan di desa
6 endemis kusta orang 7 5 71 X

Proporsi kader kesehatan di Desa


7 Orang 73 120 100 X
endemis kusta

Proporsi SD/MI di Desa endemis kusta


8 sekolah 25 25 100 X

D TB PARU x x X 568

2
1 Penemuan suspect penderita TB Orang 225 45 20 X

Proporsi Pasien TB Paru BTA Positif


2 Orang 40 19 48 X
dilakukan pemeriksaan kontak
Angka keberhasilan pengobatan pasien
3 Orang 19 24 100 X
baru BTA positif
Pencegahan dan penaggulangan PMS
E x x X 77
dan HIV / AIDS
Anak sekolah yang dijangkau
1 anak 1051 805 77 X
penyuluhan HIV/AIDS

F Demam Berdarah Dengue (DBD) x x X 89

1 Cakupan PE kasus DBD kasus 0 0 0 X

2 Prosentase Penderita DBD ditangani kasus 0 0 0 X

Angka Bebas Jentik ( ABJ )


3 rumah 9305 8320 89 X

G MALARIA x x x X 0

Penderita klinis malaria yang dilakukan


1 orang 0 0 0 X
pemeriksaan Sediaan Darah (SD)

Penderita positif malaria yang diobati


2 orang 0 0 0 X
sesuai standar (ACT)
Penderita positif malaria yang di Follow
3 % 0 0 0 x
up
Pencegahan dan Penangulangan
H x X x X 0
Rabies*)
Cuci luka terhadap kasus gigitan Hewan
1 orang 0 0 0 x
Perantara Rabies
Vaksinasi terhadap
2 kasus gigitan HPR yang orang 0 0 0 x
berindikasi
Pelayanan Imunisasi*)
I x X x X 81,4

1 Imunisasi HB 0 - 7 hari pada bayi bayi 467 482 100 X

2 Imunisasi BCG pada bayi bayi 467 427 91,4 X

3 Imunisasi DPT/HB 1 pada bayi bayi 441 456 100 x

2
4 Imunisasi DPT/HB 3 pada bayi bayi 441 421 95.4 x

5 Imunisasi Campak pada bayi bayi 441 331 75 x

6 UCI Desa desa 4 3 75 X

7 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD Anak 1613 1557 96.5 X

8 Imunisasi campak pada anak kelas 1 SD Anak 1613 1551 96.2 X

Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan


9 Anak 494 500 100 X
3
Imunisasi TT 5 pada WUS (15 - 45
10 WUS 6469 275 4 X
tahun)

11 Imunisasi TT2 plus bumil Bumil 6469 466 7 X

Grafik Pemantauan suhu lemari es (pagi


12 Buku 2 100 X
dan sore)
Ketersediaan stok vaksin per bulan
13 Buku 6 6 100 X

Pemantauan KIPI (Kejadian ikutan


14 laporan 10 11 100 X
pasca imunisasi) per bulan
Pengamatan Penyakit (surveilance
J Epidemiologi) X x X X 98

Laporan STP (surveilan


1 Terpadu Penyakit) yang Bulan 9 9 100 X
tepat waktu
Kelengkapan Laporan STP (surveilan
2 Bulan 10 11 100 X
Terpadu Penyakit)

3 Laporan C1 (campak) yang tepat waktu Bulan 9 9 100 X

4 Kelengkapan Laporan C1 (campak) Bulan 10 11 100 X

Laporan W2 (mingguan)yang tepat


5 Minggu 39 34 87 x
waktu

6 Kelengkapan Laporan W2 (mingguan) Minggu 44 49 100 x

7 Grafik Penyakit Potensial wabah Minggu 49 49 100 x


Desa/kelurahan yang
9 mengalami KLB desa 1 1 100 X
ditanggulangi < 24 jam

2
VI PENGOBATAN

A. Pengobatan x X X X 97.6

Visite Rate
1 % 25 45.4 125 X

Kontak Rate
2 kali 1.35 1.9 70.2 X

Pemeriksaan Laboratorium*)
B x X X X 0

Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu


1 Spesimen 0 0 0 X
hamil
Pemeriksaan darah trombosit tersangka
2 Spesimen 0 0 0 X
DBD

3 Pemeriksaan test kehamilan Spesimen 0 0 0 X

Pemeriksaan sputum penderita


4 Spesimen 0 0 0 X
tersangka TB
Pemeriksaan Protein
5 Spesimen 0 0 0 X
Urine pada ibu hamil

2
VIII. SARANA PUSKESMAS Keterangan :
No. Ruang Luas

1 Ruang Anggrek 23.1 M2

2 Toilet 4.5 M2

3 Ruang Dahlia 18 M2
Ruang Perawatan dan Loket Pendaftaran Rawat
4 Inap 16 M2
5 UGD 28 M2

6 Ruang Mawar 17.2 M2

7 Ruang Melati I 12 M2

8 Ruang Melati II 12 M2

9 Insenarator 12 M2

10 Sterilisasi Alat Medis 12 M2

11 Ruang Kepala Puskesmas 13.6 M2

12 Ruang Komputer 13.6 M2

13 TU 24.8 M2

14 UP. Konsultasi Gizi, Klinik Sanitasi / Promkes 18 M2

15 UP. Gigi 18 M2

16 UP. Umum 18 M2

17 UP. JKN 18 M2

18 UP. Akupuntur 18 M2

19 Gudang Obat 15.75 M2

20 UP. Farmasi 13.3 M2

21 Ruang Tunggu 48.36 M2

22 UP. Pendaftaran dan Loket Pembayaran 14.04 M2

24 UP. Khusus 16.45 M2

25 UP. Laboratorium 34.8 M2

26 Ruang Pertemuan 32.5 M2

27 UP. KB dan Iva Test 11.5 M2

28 UP. KIA 11.5 M2

29 Ruang Imunisasi 11.5 M2

30 Ruang Laktasi 6.9 M2

31 R. Administrasi KB 11.5 M2

32 R. MTBS /DDTK 11.5 M2

33 UP. Persalinan 18.1 M2

34 Ruang Penyimpanan Tabung oksigen 3.3 M2

35 Musholla 14.19 M2

2
IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN


(jelaskan upaya-upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah dilakukan)

1. SASARAN I : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN


 Identifikasi pasein sesuai tanda pengenal
2. SASARAN II : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
 Form Infrom consent
 Bintek Komunikasi Terapeutik
 Rencana kalakarya Komunikasi Terapeutik
3. SASARAN III : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI
 Pembedaan jenis obat sedatif dengan lainnya
 Pelabelan obat
 Peresepan sesuai standart
4. SASARAN IV : KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPAT –PROSEDUR, TEPAT PASIEN
 Pembuatan alur pelayanan
 Identitas Ruangan
 Identitas Petugas
 Petunjuk arah ruangan
 Jalur Evakuasi
5. SASARAN V : PENGURANGAN RESIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN
KESEHATAN
 Pelatihan PPI
 Kalakarya PPI
 Pengusulan SPAL
 APD (Handscrub, Masker)
6. SASARAN VI : PENGURANGAN RESIKO PASIEN JATUH
 Pegangan di Jalan naik
 Pegangan di Kamar mandi
 Pemasangan lantai kasar

B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI


(Jelaskan hasil-hasil yang telah dicapai dari upaya-upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang telah dilakukan)

KTD, KNC, KTC dan KPL dilaporkan dan ditindak lanjuti

X. PERSIAPAN SURVEI
1. Penanggungjawabpermohonan(contact person):

Namalengkap dr. MUDALIFAH

Jabatan Kepala Puskesmas BADES

Jl. Flores II/24 Dusun Ledok,RT/RW:01/05, Pasirian,


Alamat
Lumajang

No.telepon -

2
No.HP 081333100939

E-mail mudalifah@gmail.com

2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari ibu kota provinsi :


Jarak ibukota provinsi ke Puskesmas : 131 km, (perjalanan mobil 5 Jam)
Jarak Puskesmas ke hotel : 10 km, (perjalanan mobil 60 menit )

Informasi kan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Nama Gajah Mada Hotel & Restaurant

Jl. Panglima Sudirman No.46,


Alamat Tompokersan, Kec. Lumajang, Kabupaten Lumajang,
Jawa Timur 67316

No.telepon (0334) 881174

No.Fax -

E-mail reception.gmhotel@gmail.com

Wifi / hotspot [√ ]ada[ ]tidakada