Anda di halaman 1dari 15

ASUHAN KEBIDANAN PADA NIFAS NORMAL

TERHADAP Ny. N DI BPS SOESRINI SOEMARSONO


KOTA BARU BANDAR LAMPUNG

I. PENGKAJIAN
Tanggal : 07 Juli 2010
Pukul : 19.45 WIB
Oleh : Dwi Astuti

A. IDENTITAS
Nama Ibu : Ny. N Nama Ayah : Tn. Y
Umur : 20 Tahun Umur : 21 Tahun
Suku/ Bangsa : Lampung/ Indonesia Suku/ Bangsa : Lampung/ Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl. Abdul Muis No.14 Gedung Meneng Raja Basa

B. RIWAYAT PERSALINAN
1. Ibu P1A0 dengan persalinan normal
2. Tempat melahirkan : BPS Soesrini Soemarsono, Kota Baru
3. Ditolong oleh : Bidan
4. Jenis persalinan : Spontan
5. Komplikasi/ kelainan dalam persalinan : Tidak ada
6. Kelahiran plasenta dengan cara : Spontan presentasi belakang
Kepala

7. Keadaan plasenta
 Insersi tali pusat : Sentralis
 Kotiledonnya : Lengkap
 Selaput : Utuh
 Diameter : ± 18 cm
 Panjang tali pusat : ± 30 cm

1
 Berat plasenta : ± 600 gram
8. Jumlah perdarahan
Kala I : Blood slym
Kala II : ± 100 cc
Kala III : ± 100 cc
Kala IV : ± 20 cc
Jumlah : ± 220 cc
9. Catatan waktu persalinan
Kala I : pukul 11.40 – pukul 13.10 WIB : 1 Jam 30 menit
Kala II : pukul 13.10 – pukul 13.15 WIB : 5 menit
Kala III : pukul 13.15 – pukul 13.20 WIB : 5 menit
Kala IV : pukul 13.20 – pukul 15.20 WIB : 2 jam +
Jumlah : 3 jam 40 menit
10. Keadaan bayi
Bayi lahir spontan langsung menangis pukul 13.15 WIB, Tanggal 07 Juli
2010, BB : 3700 gram dan PB : 50 cm, Jenis kelamin laki-laki, Apgar
Score 9/10, tidak terdapat kelainan dan keadaan saat ini sehat.

C. RIWAYAT POST PARTUM


1. Keadaan Umum
2. Kesadaran
3. Keadaan emosional
4. Tanda Vital
TD : 120/80 mmHg N : 75x/menit
RR : 22x/menit S : 36,50C
5. Pemeriksaan Fisik
a. Rambut
Rambut bersih berwarna hitam, tidak berketombe dan tidak rontok
b. Mata
Kelopak mata tidak oedem, conjungtiva ananemis, sclera anikterik,
mata tidak strabismus, mata simetris kiri dan kanan.
c. Hidung

2
Hidung bersih tidak ada kotoran, tidak terdapat polip, tidak ada
peradangan, fungsi penciuman baik, kedua lubang hidung dipisahkan
oleh septum nasal.
d. Telinga
Telinga simetris, tidak ada cairan/ serumen, tidak ada peradangan,
fungsi pendengaran baik.
e. Mulut dan Gigi
Bersih, tidak terdapat stomatitis, tidak ada peradangan, gigi tidak
berlubang, tidak terdapat caries gigi.
f. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada kaku kuduk, tidak
ada pembendungan vena yugularis, tidak ada pembesaran tonsil.
g. Dada
 Bentuk : Simetris antara kanan dan kiri
 Jantung : frekuensi bunyi jantung normal
 Paru-paru : Bunyi nafas normal, tidak ada bunyi ronchi dan
wheezing pada inspirasi dan ekspirasi.
 Payudara
 Areola : Berwarna hitam
 Putting susu : Menonjol
 Benjolan : Tidak ada
 Nyeri tekan : Tidak ada
 Pengeluaran colostrum : Sudah keluar
h. Abdomen (Kondisi uterus, vesica urinaria)
1. Inspirasi : Tidak terdapat luka bekas operasi, perut ibu bersih,
terdapat linea nigra
2. Palpasi : - TFU 3 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik,
bulat dan ketas
- Vesica urinaria kosong
- Tidak terdapat nyeri tekan

i. Punggung dan pinggang

3
Tidak ada rasa nyeri punggung dan pinggang
j. Ekstremitas atas dan bawah
- Tidak terdapat oedema dan varices
- Reflek patella (+) kiri dan kanan
- Tidak pucat pada kuku kaki dan tangan
k. Anogenital
1. Inspeksi
Vulva ibu berwarna merah, pengeluaran lochea rubra warna
merah segar, jumlah perdarahan ± 20 cc berbau khas dan
konsisten cair.
2. Perineum, terdapat penjahitan laserasi, tidak terdapat
pembengkakan dan haemoroid.

6. Pemeriksaan Laboratorium
Tidak dilakukan

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN


Diagnosa :
Ibu P1A0 post partum hari pertama keadaan ibu baik
Dasar :
Data Subjektif
- Ibu melahirkan anaknya pada tanggal 07 Juli 2010, pukul 13.15 WIB, ibu
tidak pernah keguguran dan belum pernah melahirkan.
Data Objektif
- TFU 2 jari dibawah pusat
- Kontraksi uterus baik, uterus teraba bulat dan keras
- Kandung kemih : kosong
- Perdarahan : Tidak ada
- Lochea rubra berwarna merah, konsistensi cair, jumlah ± 20 cc
- TD : 120/80 mmHg, R : 22x/menit, N : 75x/menit, S : 36,50C
- Bayi : Jenis kelamin laki-laki, panjang badannya 50 cm, suhu 36,50C

Masalah : Tidak ada

4
Dasar : Tidak ada
Kebutuhan : Tidak ada

III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL


Tidak ada

IV. IDENTIFIKASI KOLABORASI DAN TINDAKAN SEGERA


Tidak ada

V. PERENCANAAN
Tanggal : 07 Juli 2010
Pukul : 19.50 WIB
1. Jelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan fisik yang telah dilakukan
Rasional : Agar ibu mengetahui keadaan umum dirinya
2. Ajarkan ibu untuk memeriksa kontraksi uterus secara mandiri
Rasional : Agar ibu bisa mengetahui kontraksi uterusnya baik atau tidak
3. Observasi perdarahan dan kontraksi
Rasional : Agar ibu mengetahui perdarahannya normal atau tidak serta
kontraksinya baik atau tidak
4. Jelaskan kepada ibu tentang mobilisasi dini
Rasional : Agar peredaran darah ibu lancar sehingga mengurangi rasa
nyeri
5. Jelaskan kepada ibu bagaimana tekhnik menyusui yang benar
Rasional : Agar ibu merasakan kenyamanan saat menyusui bayinya
6. Jelaskan kepada ibu bagaimana cara melakukan perawatan payudara
Rasional : Agar menjaga payudara ibu tetap bersih dan kering, serta
melancarkan produksi ASI
7. Jelaskan kepada ibu tentang perawatan dini masa nifas
Rasional : Agar ibu sehat setelah melahirkan dan kondisinya pulih
kembali serta bayinya sehat
8. Jelaskan pada ibu tentang rasa sakit/ mulas-mulas yang ibu rasakan setelah
persalinan
Rasional : Agar ibu merasa tenang dan tidak khawatir bahwa keadaan
yang dialami oleh ibu hamil karena disebabkan oleh kontraksi
uterus yaitu untuk involusi uteri.

5
9. Jelaskan pada ibu tanda-tanda bahaya pada masa nifas
Rasional : Agar ibu mendapat tindakan segera jika terjadi tanda-tanda
bahaya pada masa nifas.

VI. PELAKSANAAN
Tanggal : 07 Juli 2010
Pukul : 19.55 WIB
1. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan fisik yang telah dilakukan
2. Mengajarkan kepada ibu bagaimana cara memasase fundus uteri yang benar,
jika fundus uteri teraba keras maka kontraksi baik dan mengurangi
perdarahan
3. Mengobservasi perdarahan dan kontraksi, kontraksi yang baik adalah fundus
uteri teraba keras, perdarahan normal adalah 1-2 kali ganti pembalut setiap
jam, jika perdarahan hebat segera laporkan ke petugas kesehatan setempat.
4. Menganjurkan kepada ibu tentang mobilisasi dini yaitu 6-8 jam post partum
seperti berjalan ke kamar mandi
5. Menjelaskan kepada ibu bagaimana tekhnik menyusui yang benar dan posisi
yang nyaman dalam menyusui, langkah-langkahnya sebagai berikut :
o Gunakan kursi yang mempunyai sandaran, kursi kecil sebagai topangan
kaki
o Posisikan tangan bayi seperti memeluk ibu, kepala bayi tidak boleh
menengadah
o Menyentuh pipi dan sisi mulut untuk membuka mulut bayi
o Usahakan sebagian besar areola masuk kemulut bayi
o Empat jari menahan bagian bawah areola ibu jari diatas mamae
o Sendawakan bayi

6. Mengajarkan kepada ibu bagaimana cara melakukan perawatan payudara


 Menjaga agar payudara agar tetap kering
 Menggunakan BH yang menopang payudara

6
 Apabila putting susu lecet oleskan colostrum atau ASI yang yang keluar
pada saat awal akan menyusui dan setiap selesai menyusui, menyusui
tetap dilakukan dimulai pada putting susu yang tidak lecet.
 Melakukan post natal breast care
Alat dan bahan :
- Baby oil/ minyak makan
- Com kecil
- Bengkok
- Washlap (handuk kecil)
- Handuk 2 buah
- Com besar berisi air hangat dan air dingin
Langkah kerja :
- Memasang handuk pada bagian punggung klien dan bagian
perutnya/ pinggang klien
- Memberi minyak pada kedua tangan
- Kedua telapak tangan ditempatkan diantara kedua payudara,
pengurutan dilakukan kearah atas dimulai dari tengah berputar
kesamping terus kebawah dilakukan berulang-ulang sebanyak 30
kali
- Melicinkan telapak tangan dengan baby oil lagi
- Telapak tangan kiti menopang payudara dan jari-jari tangan
dirapatkan
- Mengurut payudara kiri dan pangkal payudara bagian atas, samping
dan bawah putting susu dengan menggunakan sisi kelingking telapak
tangan sebanyak 30 kali.
- Lakukan langkah 5,6,7 pada payudara kanan
- Setelah pengurutan lakukan penyiraman, mula-mula disiram dengan
air hangat, menyiram dengan kom kecil/ menggunakan washlap
lakukan penyiraman kurang lebih 10 kali kemudian bergantian
menggunakan air dingin.
7. Mengajarkan kepada ibu tentang perawatan dini masa nifas

7
o Mengkonsumsi makanan bergizi seimbang (nasi, lauk, sayur, buah dan
susu)
o Menjaga kebersihan diri (mandi ex sehari, membersihkan vulva terlebih
dahulu dari depan ke belakang kemudian anus, dibersihkan setiap selesai
BAB, BAK, ganti pembalut jika basah)
8. Menjelaskan kepada ibu bahwa rasa mulas yang dialami oleh ibu adalah
normal karena rahim berkontraksi untuk kembali seperti keadaan semula.
9. Menjelaskan tanda-tanda bahaya pada masa nifas seperti :
- Adanya perdarahan pada jalan lahir
- Pandangan kabur
- Sakit kepala hebat

VII. EVALUASI
Tanggal : 07 Juli 2010
Pukul : 07.40 WIB
1. Tanda-tanda vital dan keadaan umum telah diperiksa
TD : 110/80 mmHg R : 20x/menit
N : 72x/menit S : 36,50C
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
2. Ibu mengerti bagaimana cara memasase fundus uteri dengan baik
3. Kontraksi ibu baik dan tidak terjadi perdarahan
4. Ibu mengerti dan akan melakukan mobilisasi
5. Ibu mengerti dan akan melakukan tekhnik menyusui bayinya dengan benar
6. Ibu mengerti dan akan melakukan perawatan payudara
7. Ibu mengerti dan akan melakukan perawatan dini masa nifas
8. Ibu mengerti dan ibu tidak akan merasa cemas lagi
9. Ibu telah mengerti tanda-tanda bahaya pada masa nifas

CATATAN PERKEMBANGAN SOAP HARI KE-2


TERHADAP Ny. N DI BPS SOESRINI SOEMARSONO
KOTA BARU

8
Tanggal : 08 Juli 2010
Pukul : 19.30 WIB

DATA SUBJEKTIF
 Ibu mengatakan kondisinya sudah lebih membaik
 Ibu mengatakan perutnya merasa mulas

DATA OBJEKTIF
 Keadaan umum : Baik
 Tekanan darah : 110/80 mmHg
 Nadi : 80x/menit
 Pernapasan : 20x/menit
 Suhu : 36,80C
 ASI : Pengeluaran ASI sudah banyak
 Kontraksi : Baik, dengan frekuensi kuat (uterus teraba bulat dan keras)
 Kandung kemih : Kosong
 Perdarahan : Tidak ada
 Lochea : Pengeluaran lochea rubra, warna merah, konsistensi cair
 Eliminasi
BAK : Ibu BAK ± 6-7x/hari
BAB : Ibu sudah BAB ± 1 kali/ hari

ASSESMENT
 Diagnosa : Ibu P1A0 post partum hari ke-2, keadaan ibu baik
 Masalah : Tidak ada
 Kebutuhan : Tidak ada

PERENCANAAN
Tanggal : 09 Juli 2010
Pukul : 19.35 WIB

9
1. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
Rasional : Agar ibu tahu dan mengerti tentang keadaannya dan tahu apa yang
harus dilakukan jika perdarahan dan kontraksi tidak baik
2. Anjurkan untuk menyusui bayinya terus menerus/ on demand
Rasional : Agar ASI dapat keluar lebih banyak lagi
3. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
Rasional : Agar ibu tidak merasa lelah dan kesehatan ibu segera pulih
4. Anjurkan ibu untuk tetap minum obat-obatan yang telah diberikan
Rasional : Agar ibu tidak anemia, mengurangi rasa nyeri dan rasa mules

PELAKSANAAN
Tanggal : 08 Juli 2010
Pukul : 19.40 WIB

1. Mengobservasi keadaan umum, perdarahan pervaginam dan kontraksi uterus ibu


2. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin 2-3 jam sekali
menyusui sehingga kurang lebih 18 kali sehari
3. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup yaitu dengan tidur pada malam hari 8
jam dan pada siang hari 1-2 jam
4. Menganjurkan ibu untuk tetap minum obat-obatan yang telah diberikan seperti :
 Table Fe (diminum sampai 40 hari post partum) 1x sehari
 Metronidazol 500 mgg 3x1 sehari
 Paracetamol 500 mg 3x1 sehari
 Amoxixylin 500 mg 3x1 sehari

PENILAIAN
Tanggal : 08 Juli 2010
Pukul : 19.45 WIB

10
1. Tanda-tanda vital keadaan umum telah diperiksa
TD : 120/70 mmHg R : 22x/menit
N : 80x/menit S : 36,50C
Kontraksi : Baik, konsistensi keras
Perdarahan : Normal (2x ganti pembalut)
2. Ibu telah menyusui bayinya
3. Ibu akan beristirahat jika ibu merasa lelah
4. Telah menganjurkan ibu untuk minum obat dan ibu akan meminumnya sesuai
aturannya

11
CATATAN PERKEMBANGAN SOAP HARI KE-3
TERHADAP Ny. N DI BPS SOESRINI SOEMARSONO
KOTA BARU

Tanggal : 09 Juli 2010


Pukul : 08.00 WIB

DATA SUBJEKTIF
 Ibu mengatakan kondisinya sudah membaik
 Ibu mengatakan ASInya sudah keluar banyak

DATA OBJEKTIF
 Keadaan umum : Baik
 Tekanan darah : 110/80 mmHg
 Nadi : 80x/menit
 Pernapasan : 20x/menit
 Suhu : 36,50C
 ASI : sudah keluar dari semenjak hamil
 Kontraksi : Baik, dengan frekuensi kuat (uterus teraba bulat dan keras)
 Kandung kemih : Kosong
 Perdarahan : Tidak ada
 Lochea : Pengeluaran lochea rubra, warna merah, konsistensi cair
 Eliminasi
BAK : Ibu BAK ± 6-7x/hari
BAB : Ibu sudah BAB 1 kali

ASSESMENT
 Diagnosa : Ibu P1A0 post partum hari ke-3, keadaan ibu baik
 Masalah : Tidak ada
 Kebutuhan : Tidak ada

12
PERENCANAAN
Tanggal : 09 Juli 2010
Pukul : 08.05 WIB

1. Lanjutkan pemantauan tanda-tanda vital ibu


Rasional : Untuk mengetahui keadaan ibu
2. Jelaskan pada ibu tanda-tanda bahaya pada masa nifas
Rasional : Jika ditemui tanda-tanda bahaya pada masa nifas segera datang ke
tenaga kesehatan
3. Anjurkan ibu untuk mengikuti program KB
Rasional : Untuk mengatur jarak kehamilan
4. Anjurkan ibu untuk imunisasi tepat waktu sesuai jadwal imunisasi
Rasional : Agar sistem imun/ kekebalan pada tubuh bayi terbentuk dengan
maksimal
5. Agar ibu tentang perawatan bayi sehari-hari
Rasional : Agar ibu mengerti merawat bayi sehari-hari dan tidak mengandalkan
orang lain untuk merawat bayinya
6. Anjurkan ibu untuk memberikan ASI eksklusif
Rasional : Agar ibu tidak memberikan makanan tambahan sampai bayi berumur
6 bulan
7. Jelaskan kepada ibu mengenai tanda-tanda bahaya pada ibu
Rasional : Agar ibu segera membawa ke tenaga kesehatan jika terjadi tanda-
tanda bahaya
8. Ibu diperbolehkan pulang dan kembali untuk kontrol 1 minggu kemudian
Rasional : Kondisi ibu dan bayi sudah baik sehingga ibu diperbolehkan untuk
pulang dan kontrol untuk mengetahui kondisi ibu dan bayinya

PELAKSANAAN

13
Tanggal : 09 Juli 2010
Pukul : 08.10 WIB

1. Melakukan pemantauan TTV


TD : 120/70 mmHg S : 36,50C
N : 80x/menit R : 20x/menit
2. Menjelaskan pada ibu tanda-tanda bahaya pada masa nifas, yaitu :
 Adanya perdarahan pada jalan lahir
 Keluar cairan berbau pada jalan lahir
 Demam lebih dari dua hari
 Pandangan kabur
 Sakit kepala yang hebat
3. Menganjurkan ibu untuk mengikuti program KB
4. Menganjurkan ibu untuk imunisasi tepat waktu sesuai jadwal dan usia bayi, seperti :
 BCG umur 0-1 bulan
 Combo (Hep + DPT) umur 2,3 dan 4 bulan
 Polio umur 1-4 bulan
 Campak usia 9 bulan
5. Mengajak ibu merawat bayi sehari :
 Memandikan bayi 2 kali sehari
 Merawat tali pusat dengan metode kering terbuka
6. Menganjurkan pada ibu untuk memberikan ASI eksklusif
7. Menjelaskan kepada ibu mengenai tanda-tanda bahaya pada bayi seperti :
 Fibris
 Bayi sulit bernafas
 Leturgi/ bayi tidur terus menerus
 Kejang, bayi mencucu dan tidak mau menetek
 Tidak BAB dan BAK selama 24 jam
8. Memperbolehkan ibu pulang dan menganjurkan ibu kembali untuk kontrol 1
minggu yang akan datang

14
PENILAIAN
Tanggal : 09 Juli 2010
Pukul : 08.15 WIB

1. Keadaan ibu baik


2. Telah dijelaskan kepada ibu tanda-tanda bahaya pada masa nifas dan ibu telah
mengerti dan akan pergi ke tenaga kesehatan jika ada tanda-tanda tersebut
3. Ibu akan mengikuti program KB untuk menjarangkan kehamilan
4. Telah menganjurkan kepada ibu untuk imunisasi tepat waktu an ibu akan
mengimunisasi anaknya tepat waktu
5. Ibu telah mengerti cara merawat bayinya
6. Ibu akan memberikan ASI eksklusif pada bayinya
7. Ibu telah mengerti tana-tanda bahaya pada bayi dan akan pergi ke tenaga kesehatan
jika terjadi tanda-tanda bahaya tersebut
8. Ibu pulang pada pukul 14.00 WIB keadaan ibu dan bayi baik dan akan kembali 1
minggu yang akan datang untuk control.

15