LAPORAN KASUS

IKAKOM 1
PUSKESMAS PATARUMAN 3 KOTA BANJAR
HIPERTENSI

OLEH :
NAMA : FAHMI FIL ARDLI
NIDM : 29.19 1204 2013

PEMBIMBING:
dr. TRESNA PRASETYA

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2017
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. N
Usia : 39 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Pataruman 1/14
Tanggal Berobat : 3 April 2017
Jenis Anamnesis : Autoanamnesis

B. ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Dada terasa sesak sejak 2 hari lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke BP umum Puskesmas Pataruman 3 dengan keluhan dada terasa sesak.
Keluhan ini dirasakan kurang lebih sejak 2 hari yang lalu pada kedua dinding dada. Keluhan
dirasakan pasien terutama saat berbaring sehingga pasien tidak dapat tidur dengan nyaman.
Pasien mengeluh bahwa dada pasien juga terasa berdebar tanpa disertai adanya nyeri dada
yang dirasakan terutama sesaat setelah beraktivitas.
Palpitasi (+), Sesak (+), sakit kepala (-), mual (-), muntah (-), pusing berputar (-), telinga
berdenging (-), penglihatan kabur tiba tiba (-), kelemahan anggota gerak (-), kesemutan (-),
ekstremitas udem (-), BAK jumlah dan frekuensi cukup, warna kuning jernih, BAB tidak ada
keluhan.
TD : 140/110 mmHg

Riwayat Penyakit Dahulu:

 Riwayat darah tinggi (+) didiagnosis sejak tahun 2008. Tidak kontrol dan minum obat
hipertensi.

 Riwayat gangguan ginjal (-)

 Riwayat batuk lama (-)

 Riwayat asma (-)

  Riwayat stroke (-)

 Riwayat gangguan jantung (-),

 Riwayat DM (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

 Tidak ada keluarga yang menderita hipertensi

 Riwayat DM (-)
 Riwayat gangguan jantung (-)
 Riwayat Gangguan Ginjal (-)
 Riwayat asma (-)

Riwayat Psikososial dan Kebiasaan:

Pasien gemar makanan dengan rasa yang asin dan bumbu penyedap, jarang konsumsi buah-
buahan, tidak merokok dan tidak suka konsumsi kopi serta minuman yang mengandung
alkohol. Pasien memiliki kebiasaan tidur larut malam (23.00 WIB) dan pasien bercerita
bahwa seminggu terakhir memang sedang memiliki masalah yang sedang dipikirkan. Pasien
mengatakan bahwa dirinya jarang melakukan olah raga.

Riwayat Alergi:
Alergi debu, cuaca, makanan, dan obat disangkal pasien.

Riwayat Pengobatan:

 Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat hipertensi.

 Pasien belum konsumsi obat untuk meredakan RPS

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital :

 Suhu : 36,8 °C
 RR : 18x/menit
 Nadi : 72x/menit
 TD : 140/110 mmHg
 Tinggi badan : 151 cm

Berat badan : 58,5 kg

IMT : 25,6  Overweight

Kepala : Normocephal, rambut berwarna hitam disertai uban, rambut

bersih, tidak mudah dicabut, tidak terdapat deformitas.

Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-)(-), sklera ikterik (-)(-),

refleks cahaya (+)(+), pupil isokor

Hidung : Epistaksis (-)(-), septum deviasi (-)

Telinga : Discharge (-)

Mulut : Sianosis (-), mukosa bibir lembab, luka (-)

Leher : Kelenjar getah bening tidak mengalami pembesaran, kelenjar

tiroid tidak mengalami pembesaran, JVP tidak meningkat,
trakea berada di tengah.

Thorax :

 Jantung : BJ 1-II reguler, murmur (+), gallop (-)

 Paru : suara napas vesikuler(+)(+), rhonki (-)(-), wheezing
(-)(-)

Abdomen : Nyeri tekan (-), bising usus (+)

Ekstremitas : Akral hangat (+), deformitas (-)(-), CRT ≤ 2 detik, edema

ekstremitas superior (-)(-), edema ekstremitas inferior (-)(-)

D. DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja : Hipertensi Grade I, Overweight

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.
F. OBAT YANG TELAH DIBERIKAN
Obat yang telah diberikan pada tanggal 3 April 2017 adalah Antasid, Chlorpheniramin
Maleat, Antalgin, Captopril.

G. PEMERIKSAAN ANJURAN
1. EKG
2. Tes darah rutin
3. Kolesterol LDL dan HDL serum
4. Glukosa darah puasa
5. Urinalisis

H. RENCANA TATA LAKSANA

Non-Medikamentosa:
 Edukasi tentang cara minum obat di rumah, perbedaan antara obat-obatan yang harus
diminum untuk jangka panjang (misalnya untuk mengontrol tekanan darah) dan
pemakaian jangka pendek untuk menghilangkan gejala (misalnya untuk mengatasi
mengi), cara kerja tiap-tiap obat, dosis yang digunakan untuk tiap obat dan berapa kali
minum sehari.

 Pemberian obat anti hipertensi merupakan pengobatan jangka panjang. Kontrol

pengobatan dilakukan setiap 2 minggu atau 1 bulan untuk mengoptimalkan hasil
pengobatan.

 Penjelasan penting lainnya adalah tentang pentingnya menjaga kecukupan pasokan

obat-obatan dan minum obat teratur seperti yang disarankan meskipun tidak ada
gejala.

 Individu dan keluarga perlu diinformasikan juga agar melakukan pengukuran kadar
gula darah, tekanan darah dan periksa urin secara teratur. Pemeriksaan komplikasi
hipertensi dilakukan setiap 6 bulan atau minimal 1 tahun sekali.

 Menghindari makanan yang mengandung kadar garam yang tinggi dan biasakan
berolahraga minimal 2-3x dalam seminggu

Medikamentosa:
 Antasid, Chlorpheniramin Maleat, Antalgin diminum 3x1 setelah makan.
 Captopril diminum 2x1 setelah makan.
I. RESUME
Nn. N usia 39 tahun datang ke BP umum Puskesmas Pataruman 3 dengan keluhan
dada terasa sesak. Keluhan ini dirasakan kurang lebih sejak 2 hari yang lalu pada kedua
dinding dada. Keluhan dirasakan pasien terutama saat berbaring sehingga pasien tidak dapat
tidur dengan nyaman. Pasien mengeluh bahwa dada pasien juga terasa berdebar tanpa disertai
adanya nyeri dada yang dirasakan terutama sesaat setelah beraktivitas.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah pertama 140/110 mmHg dengan
status indeks masa tubuh overweight. Terdapat suara murmur (+) saat dilakukan pemeriksaan
auskultasi dinding thorax.