SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

Umur

Pekerjaan

Alamat

Dengan ini menerangkan sebenarnya bahwa :

1. Nama
2. Nama
3. Nama
4. Nama
5. Nama
6. Nama
7. Nama
8. Nama
9. Nama
10. Nama

Maksud/Tujuan : mengangkut sawit dari lahan sendiri

Nama Supir :

Plat Nomor :

Keterangan:

1. Bahwa benar ia nya penduduk.........................................Kecamatan......................................

Kabupaten Simalungun Provinsi Sumatra Utara.
2. Bahwa benar ia nya berkelakuan baik dan tidak tersangkut dengan perbuatan yang melanggar
hukum dan peraturan yang berlaku.
3. Bahwa benar ia memiliki lahan sawit di........................................
4. Bahwa saya pelaku petani sawit tidak menjual TBS hasil curian kepada CV, BD MANDIRI
dan apabila saya menjual TBS haisl curian kepada CV, BD MANDIRI maka saya yang
bertanggung jawab atas proses hukumnya tanpa melibatkan CV, BD MNADIRI.

Demikian surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya dan untuk tepat dipergunakan
seperlunya.

Tanggal pengangkutan 2018