Anda di halaman 1dari 87

BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN PATOLOGI


TERHADAP NY. N DENGAN ABORTUS INCOMPLETE
DI RUANG DELIMA RSUD ABDUL MOELOEK
BANDAR LAMPUNG

I. PENGKAJIAN
Tanggal : 15 Januari 2010 No. MR : 026518
Oleh : Dewi Ayu Ningsih Pukul : 06.00 wib

A. Identitas
Nama ibu : Ny. N Nama suami : Tn. H
Umur : 30 tahun umur : 30 tahun
Suku : Palembang suku : Batak
Agama : Islam agama : Islam
Pendidikan : SMA pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Sultan Agung gg. R. Saleh Way Halim

Keluhan utama :
Ibu dengan G3P2A0 usia kehamilan 15 minggu 1 hari datang pada tanggal 15
Desember 2010 pukul 06.00 wib, mengatakan keluar darah dari kemaluan
dengan konsistensi cair disertai gumpalan ( jaringan ) sejak pukul 04.00 wib
dan terasa sakit pada perut bagian bawah.
Riwayat Kehamilan Sekarang
1) G3P2A0
2) Riwayat mekstruasi
HPHT : 20 Oktober 2009, lamanya 6-7 hari, banyaknya 2-3 kali
ganti pembalut , dengan konsistensi cair,siklus 28 hari teratur, TP :
27 Juli 2010.
2) Tanda-tanda kehamilan : amenorea , PP test (+), ibu belum
merasakan adanya gerakan janin.
3) Pergerakan janin dirasakan pertama kali belumdirasakan.
Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir belum dirasakan.
4) keluhan umum
Ibu mengatakan nyeri pada perut bagian bawah mengeluarkan darah
dari kemaluan
5) Pola makan
Ibu mengatakan makan 3 x sehari dengan porsi sedang , nafsu
makan baik dan tidak ada keluhan seperti mual dan muntah.
6) Obat – obatan
Ibu mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat – obatan selain
yang diberikan oleh bidan.
7) Pola eliminasi
a. BAB
ibu mengatakan BAB 1 kali sehari, berwarna kuning dengan
konsistensi lunak, bau khas dan tidak ada keluhan dalam BAB
b. BAK
Ibu mengatakan BAK 6-7 hari dalam sehari dengan konsistensi
cair berwarna kekuningan , bau khas dan tidak ada keluhan
dalam BAK
8) Pola aktivitas sehari-hari
a. Istirahat dan tidur : ibu mengatakan tidur malam 7- 8 jam
dan tidur siang kurang lebih 1-2, ibu
mengatakan tidak ada keluhan pada tidur
nya.
b. Seksualitas : ibu mengatakan masih melakukan
hubung seksual dengan suaminya ,dan
ibu juga mengatakan tidak ada keluhan
saat melakukan hubungan seksual.
c. Pekerjaan : ibu mengatakan telah mengurangi
kegiatan sehari- hari yang sifatnya
melelahkan, seperti mengangkat beban
yang berat
8) Imunisasi : Ibu mengatakan selama kehamilannya ini
belum pernah mendapatkan suntik
Tetanus Toxoid (TT).
9) Kontrasepsi yang pernah digunakan
Ibu mengatakan bahwa ia belum pernah menggunakan alat
kontrasepsi sebelumnya.

B. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU


Tgl, thn Tmpt Usia Jenis Peny. Yg Anak
No Penolong
persalinan pertolongan kehamilan persalinan menyertai JK BB PB K/U
1 2001 Bidan Aterm Normal Bidan - P 3000 50 -
2 2009 Bidan Aterm Normal Bidan - L 2800 45 -
3 Hamil ini

C. RIWAYAT KESEHATAN
1) Riwayat penyakit yang pernah / sedang di derita
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menurun seperti
asma dan diabetes millitus, mulai seperti tubercolusis (TBC) dan
menahun seperti hypertensi serta penykit kronis lainnya.
2) Prilaku kesehatan
Ibu mengatakan tidak pernah minum-minuman beralkohol, tidak
merokok , tidak mengkonsumsi obat-obatan terlarang, ibu juga
mengatakan bahwa ia hanya mengkonsumsi obat-obtan yang
diberikan oleh bidan , ibu mandi 2 kali sehari dan ganti pakaian
dalam3-4 kali perhari
3) Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan bahwa didalam keluarganya tidak ada pernah
memiliki penyakit menurun seperti asma , diabetes millitus (DM),
menular seperti tubercolosis (TBC) dan menahun seperti hypertensi ,
serta penyakit kronis lainnya.

D. RIWAYAT SOSIAL
Ibu mengatakan bahwa kehamilan ini direncanakan, jenis kelamin yang
diharapkan laki – laki atau perempuan sama saja. Ibu mengatakan ini
pernikahannya yang pertama dan syah, ibu mengatakan bahwa ibu
tinggal bersama suami dan pemegang keputusan dalam keluarga adalah
suami. Selama kehamilan ibu tidak mempunyai kepercayaan yang
berhungan dengan kehamilan, persalinan maupun nifas.

E. Pemeriksa umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadarab : Sedang
c. Keadaan emosional : Terlihat sedikit cemas dengan keadaannya
d. Tanda-tanda vital
TD :110/70 mmHg Suhu :36,8 C
RR : 24 x/menit Nadi :80 x/menit
e. Tinggi badan : 160cm BB sekarang : 54 kg
BB sebelum hamil : 52 kg
g. Pemeriksa fisik obstetri
a) Kepala/ rambut
Rambut bersih, rambut tidak mudah rontok, kulit kepala bersih dan
tidak berketombe, tidak terdapat peradangan pada kulit kepala.
b) Wajah
Tidak terdapat oedema, wajah ibu terlihat agak cemas, terdapat
chloasma gravidarum.
c) Mata
Bersih, simetris kanan dan kiri , tidak stabismus , sklera berwarna
putih (an ikterik), konjungtiva berwarna merah muda (an anemis) ,
kelopak mata tidak oedema , adaptasi pupil terhadap rangsangan
cahaya baik, fungsi penglihatan baik .
d) Telinga dan hidung
Telinga : bersih , simetris kiri kanan, tidak ada peradangan ,
tidak ada serumen , fungsi pendengaran baik .
Hidung : bersih, terdapat 2 lubang hidung dipisahkan oleh
septum nasal , tidak ada pembesaran polip , fungsi penciuman baik.
e) Mulut dan gigi
Mulut , gigi dan lidah bersih , tidak terdapat caries gigi , gigi tidak
berlubang, tidak terdapat peradangan pada gusi .
f) Leher
Tidak dapat perbesaran kelenjar thyroid , tidak ada perbesaran vena
yugularis, tidak terdapat pembengkakan kelenjar getah bening,
serta tidak ada kaku kuduk.
g) Dada
 Jantung : bunyi jantung terdengar normal dan teratur (lup-lup)
 Paru-paru : pada saat ekspirasi tidak ada wheezing dan pada
saat inspirasi tidak ada ronchi
 Payudara : simetris kanan dan kiri , terdapat hyperpigmentasi
pada aerola mammae , puting susu menonjol , tidak terdapat
benjolan yang abnormal dan belum ada pengeluaran colostrum.
h) Abdomen
 Inspeksi : Perut ibu terlihat bersih, terdapat linea
gravidarum, terdapat linea alba pada perut ibu, dan tidak ada
bekas oprasi.
 Palpasi : TFU 2 jari diatas symfisis
Pada pemeriksaan leopold belum ditemukan adanya
bagian – bagian janin seperti kepala, punggung,
bokong, serta ekstremitas, massa ( - ), NT ( - ), NCB
(-)
 Auscultasi : DJJ ( - )
i) Punggung dan pinggang
Tidak terdapat nyeri ketuk pada pinggang , pegerakan ibu bebas ,
tidak tedapat tonjolan yang obnormal.
j) Anogenital
 Inspeksi : Ibu mengatakan tidak ada keluhan pada
daerah genitalianya, ibu tidak mengalami keputihan yang
abnormal ( berwarna kehijauan, berbau, serta gatal ), tidak ada
varises pada vulva ibu, tidak ada haemoroid pada anus, serta
terdapat perdarahan ± 30 cc
 Inspekulo : Portio ibu lunak, OUE membuka, fleksus
( + ), flour albus ( - ), polip ( - ), erosi ( - ), laserasi ( - ), terlihat
jaringan serta darah dengan jumlah banyak.
 VT : Portio lunak, OUE membuka, cavum
douglas tidak menonjol
k) Ekstremitas atas dan bawah
 Ekstremitas atas : bagian ekstremitas atas tidak ada
yang cacat , jumlah jari tangan ibu lengkap dan tidak ada
oedema , tidak ada gangguan pergerakan
 Ektremitas bawah : bagian ektremitas bawah ibu tidak
ada yang cacat , jumlah jari kaki kanan dan kaki ibu lengkap ,
tidak ada terdapat oedema dan varices , reflek petella(+) kaki
kanan dan kaki kiri serta tidak ada gangguan pergerakan.

h. Pemeriksaan penunjang
1. Darah : Hb : 9,4 gr %
2. Urine
Protein urine : tidak dilakukan
Glukosa urine : tidak dilakukan.
II. ANALISA MASALAH , DIAGNOSA DAN KEBUTUHAN
Diagnosa : G3P2A0, umur kehamilan 15 minggu 1 hari , dengan
Abortus Incomplit
Dasar :
 ibu mengatakan ini kehamilan yang ketiga, dan belum pernah
mengalami keguguran sebelumnya.
 HPHT tanggal 20 Oktober 2009 (pasti)
 TP tanggal 27 Juli 2010
 DJJ (-) His (-)
 Palpasi abdomen :
 Teraba balotemen (+)
 TFU 2 jari diatas symfisis
 Pada pemeriksaan leopold belum teraba adanya bagian – bagian
janin
 Inspekulo anogenital :
Portio ibu lunak, OUE membuka, fleksus ( + ), darah tidak aktif,
flour albus ( - ), erosi ( - ), laserasi ( - ), polip ( - ), terlihat adanya
bagian – bagian jaringan yang masih tertinggal di OUE.
 VT : Portio lunak, OUE terbuka, cavum douglas tak menonjol.
 Ibu mengatakan nyeri pada perut bagian bawah dan keluar darah ±
30 cc dari kemaluannya.

Masalah : Ibu merasa cemas


Dasar : Ibu mengatakan ia merasa khawatir dengan keadaannya
Kebutuhan : KIE tentang Abortus Incomplit yang dialami ibu saat ini.

III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL / DIAGNOSA LAIN


Tidak ada
IV. IDENTIFIKASI KOLABORASI DAN TIDAKAN SEGARA
Kolaborasi dengan Dr. SpOG dalam pemberian therapi
V. PERENCANAAN
Tanggal :15 Januari 2010 Pukul : 06.00 WIB

1. Jelaskan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan pada ibu dan keluarga
Rasional : Agar ibu dan keluarga mengetahui keadaan ibu saat ini.
2. Pantau tanda-tanda vital ibu
Rasional : Dengan memeriksa tanda-tanda vital ibu, maka diharapkan
kondisi kesehatan ibu dapat terpantau dengan baik.
3. Anjurkan pada ibu untuk bedrest total
Rasional : Untuk mengurangi aktivitas ibu sehingga dapat memulihkan
kondisi ibu
4. Konsultasi dengan Dr. SpOG
Rasional : Untuk mengetahui tindakan apa yang harus dilakukan
5. Pasang infus dengan cairan RL 500 ml dengan drip oxytosin 1 ampul + 1
ampul orasic 10 tetes/menit
Rasional : Untuk mengantisipasi terjadinya perdarahan, dehidrasi dan
untuk mengurangi rasa sakit .
6. Ambil sampel darah untuk mengecek kadar Hb dan golongan darah ibu
Rasional : Untuk mengetahui kadar Hb dalam darah ibu serta golongan
darah ibu
7. Berikan dukungan mental pada ibu dan anjurkan suami/keluarga untuk
menemani ibu.
Rasional : Agar rasa cemas ibu sedikit berkurang sehingga ibu menjadi
lebih tenang
8. Buat inform konsent untuk dilakukan tindakan kuretase.
Rasional : Untuk persetujuan suami/keluarga bahwa akan dilakukan
tindakan kuretase.
9. Lakukan persiapan pasien untuk dilakukan kuretase.
Rasional : Untuk memudahkan tindakan kuretase.
10. Siapkan alat – alat kuretase
Rasional : Untuk memudahkan dan memperlancar tindakan kuretase

11. Lakukan kuretase


Rasional : Agar masalah ibu dapat segera teratasi.

VI. PELAKSANAAN
Tanggal 15 J anuari 2010 Pukul : 06.30 WIB
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan pada ibu dan
keluarga.
2. Memeriksa tanda-tanda vital ibu seperti TD, Nadi, RR, Suhu ibu.
3. Menganjurkan pada ibu untuk bedrest total
4. Konsultasi dengan Dr. SpOG tentang keadaan ibu dan pemberian
therapi
5. Memasang infus dengan cairan RL 500 ml dengan drip oxytosin 1
ampul + orasic 1 ampul 10 tetes/menit
6. Mengambil sampel darah sebanyak 4 cc, untuk mengetahui kadar Hb
dalam darah ibu serta golongan darah ibu.
7. Memberikan ibu dukungan emosional dengan cara memberikan ibu
perhatian dan empati kepada ibu , berikan supprot pada ibu ,
memberikan kata-kata yang membesarkan hati ibu dan
mendatangkan / memanggil salah satu keluarganya untuk menemani
ibu.
8. Membuat inform consent atas persetujuan suami/keluarga untuk
dilakukan tindakan kuretase.
9. Menyiapkan pasien untuk dilakukan kuretse pada pagi,15 Januari 2010
pukul 06.45 WIB yaitu :
10. Menyiapkan alat – alat kuretase, yaitu
 Frenster klem
 Sim 2 buah
 Sonde uterus
 Tampon tang
 Abortus tang
 Busi
 Tenakulum
 Sendok kuret
11. Melakukan kuretase yang dilaksanakan pada tanggal 15 Januari 2010,
pukul 06.45 WIB oleh Dr. Dwi
Langkah kuretase :
1. Memasang 2 buah sim atas dan bawah
2. Bersihkan daerah portio memakai plenster klem
3. Jepit portio dengan tenakulum.
4. Ukur kedalaman uterus dengan sonde uterus.
5. Lakukan kuretase dengan menggunakan sendok kuretase.
6. Bersihkan uterus dengan kassa dengan dijepit tenakulum.
7. Bereskan alat – alat.
8. Pakaikan pembalut dan pakaian dalam pada ibu.

VII. EVALUASI
Tanggal 15 Januari 2010 Pukul : 07.00 WIB
1. Ibu dan keluarga sudah mengetahui keadaan ibu saat ini bahwa akan
dilakukan tindakan kuretase.
2. Keadaan ibu stabil, yaitu :
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 36,8 x/menit
3. Ibu sudah melakukan bedrest total
4. Infus sudah terpasang pada tangan ibu sebelah kanan dengan cairan
infus RL 500 ml drip oxytosin 1 ampul + orasic 1 ampul 10
tetes/menit.
5. Bidan telah melakukan konsultasi kepada dr.SPOG tentang keadaan
ibu dengan hasil harus dilakukan kuretase sesegera mungkin.
6. Sampel darah sudah diambil, dan sudah diantar ke bagian laboratorium
oleh keluarga
7. Ibu terlihat tenang , keluaga menemani ibu dan memberikan dorongan
serta motivasi pada ibu
8. Telah dibuat inform consent dan telah disetujui oleh suami.
9. Pasien sudah disiap untuk dilakukan tindakan kuretase
10. Alat – alat sudah disiapkan
11. Kuretase telah dilakukan pada tanggal 15 Januari 2010, pukul 06.45
wib, oleh Dr. Dwi
CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal 15 Januari 2010 Pukul : 09.00 WIB

S : Data subjektif
 Ibu mengatakan perut nya sudah tidak nyeri lagi
 Ibu mengatakan bahwa diri nya sudah membaik

O : Data objektif
 Keadaan umum ibu : Baik
 Kesadaran : Composmentis
 Keadaan emosional : Stabil
 TTV :
 TD : 120/80 mmHg S : 36,80C
 N : 80x/menit RR : 22x/menit

A : Analisa Data

Diagnosa : Ibu 30 tahun dengan post curetage atas indikasi ab. inkomplite
Dasar : Telah di lakukan tindakan kuretase pada tanggal 15 januari 2010,
pukul 06.45 wib, oleh Dr. Dwi
Masalah : Tidak ada
Kebutuha : Tidak ada

P : PERENCANAAN
Tanggal 15 Januari 2010 Pukul.09.00 WIB

1. Jelaskan hasil pemeriksaan yang telah di lakukan pada ibu dan keluarga
R/ Agar ibu dan keluarga mengetahui tentang kondisi ibu saat ini
2. Pantau tanda-tanda vital ibu
R/ Dengan memantau tanda-tanda vital ibu dapat diketahui dan segera di
tangani jika terjadi komplikasi
3. Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi
R/ Agar kebutuhan nutrisi ibu terpenuhi
4. Anjurkan ibu untuk menggunakan alat kontrasepsi
R/ Untuk memulihkan kondisi alat reproduksi ibu setelah dilakukan
tindakan kuretase
5. Berikan penjelasan pada ibu bahwa ibu sudah dapat pulang
R/ Karena keadaan ibu sudah stabil

P : PELAKSANAAN
Tanggal :15 Januari 2010 Pukul: 09.15 WIB

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga


2. Memantau tanda-tanda vital ibu seperti TD, nadi, suhu, serta pernafasan
3. Menganjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi
dengan tinggi protein agar proses penyembuhan alat reproduksi ibu baik
setelah dilakukan kuretase serta kebutuhan nutrisi ibu terpenuhi
4. Menganjurkan ibu untuk menggunakan alat kontrasepsi seperti pil, suntik,
IUD, implan, dll
5. Menjelaskan pada ibu bahwa ibu sudah boleh pulang kerumah karena
keadaan ibu sudah stabil

E : EVALUASI
Tanggal 15 Januari 2010 Pukul.10.00 WIB

1. Ibu dan keluarga sudah tahu tentang keadaan ibu


 k/u ibu baik
 kesadaran : composmentis
2. Tanda-tanda vital ibu :
TD : 120/80 mmHg S : 36,80C
N : 80x/menit RR : 22x/menit
3. Ibu mengatakn akan mengkonsumsi makanan yang bergizi untuk mencukupi
kebutuhan nutrisi ibu
4. Ibu mau menggunakan alat kontrasepsi
5. Ibu sudah diperbolehkan untuk pulang
ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN PATOLOGI DENGAN TINDAKAN
EKSTRAKSI FORSEPS a.i EKLAMSIA
TEHADAP Ny.R DI RUANG DELIMA RSUD
ABDUL MOELOEK - BANDAR LAMPUNG

I. PENGKAJIAN
Pada tanggal : 29 Desember 2009
Pukul : 05 30 WIB

A. Identitas

Nama ibu : Ny. R Nama suami : Tn. G


Umur : 32 tahun Umur : 36 tahun
Suku/Bangsa : Sunda Kebangsaan : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Satpam
Alamat : Jl. MH. Tamrin gg. Merdeka no. 100 Tanjung Karang

Alasan masuk :
Ibu G1P0AO mengatakan sakit di daerah pinggang yang menjalar dari pinggang ke
perut bagian bawah sejak pukul 21.00 wib yang lalu disertai adanya pengeluaran
lendir bercampur darah dengan keadaan kaki oedema serta tekanan darah tinggi.

B. Riwayat Utama Pada Waktu Masuk


1. G1P0A0
2. Riwayat menstruasi, HPHT : 29 Maret 2009 (pasti), lamanya : 6- 7 hari,
banyaknya : 3x ganti pembalut/hari, siklus : 28 hari (teratur), konsistensi : cair,
TP : 6 Januari 2010
3. Pemeriksaan antenatal yang telah dilakukan ke : Bidan
4. Pergerakan fetus pertama kali : Sejak usia kehamilan 16 minggu
5. Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : 20x.
6. Pernahkah ibu dapat masalah kehamilan ini : Ibu mengatakan tidak ada
masalah seperti perdarahan, hypertensi, hyperemesis gravidarum, dalam
kehamilan ini
7. Keluhan yang dirasakan pada kehamilan ini : Ibu mengatakan tidak ada
keluhan pada kehamilan ini. Ibu mengatakan tidak merasa lelah, mual muntah
hanya di rasakan pada awal kehamilan, ibu mengatakan nyeri perut yang
menjalar ke pinggang mulai dari usia 36 minggu.
8. Tanda-tanda persalinan :
Mulai kontraksi :29 Desember 2009, pukul 05.30 WIB (teratur), frekuensi : 2–
3 x dalam 10 menit, kekuatannya : sedang, lamanya : 20-40 detik.
9. Pengeluaran pervaginam :
Berupa lendir bercampur darah sebanyak ± 20 cc.
10. Riwayat imunisasi :
Ibu telah melakukan 2 kali imunisasi TT, yaitu:
TT1 : Pada usia kehamilan 20 minggu
TT2 : Pada usia kehamilan 24 minggu
11. Pola eliminasi
a. BAB
Ibu mengatakan terakhir BAB pada 28 Desember 2009, pukul 17.00 WIB.
Konsistensi padat , warna kuning dan berbau khas
b. BAK
Ibu mengatakan terakhir BAK pada 29 Desember 2009, pukul 04.00 WIB.
Konsistansi cair, warna kekuningan dan berbau khas
c. Keluhan
Ibu mengatakan tidak ada keluhan pada waktu BAB dan BAK
12. Pola makan dan minum
a. Terakhir kali makan dan minum : Ibu mangatakan terakhir makan 28
Desember 2009, pukul 20.00 WIB dengan porsi sepiring nasi + lauk serta
minum air putih 6-7 gelas/hari
b. Apakah ada keluhan : Ibu mengatakan tidak ada keluhan dalam pola
makannya
13. Pola tidur, ibu mengatakantidur malam 7-8 jam, tidur siang ± 1 - 2 jam.Ibu
tidak mengalami gangguan pada tidurnya.
14. Keadaan psikologis :
a. Psikologi ibu : Ibu terlihat cemas dalam menghadapi persalinan ini karena
ini merupakan persalinan yang pertama.
b. Dukung keluarga : keluarga terlihat menemani ibu dan memberikan
mendukung dalam menghadapi kelahiran bayi.

C. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS YANG LALU


Hamil ini

D. PEMERIKSAAN
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Keadaan emosional : Ibu terlihat cemas dan gelisah dalam
menghadapi persalinan
4. Tanda vital
 Saat masuk 29 Desember 2009, pukul 05.30 wib, yaitu:
TD : 130/90 mmHg RR : 24 x/menit,
Nadi : 88 x/menit Suhu : 36,5 0C
 Pada tanggal 30 Desember 2009, pukul 01.00 wib klien tiba – tiba
kejang ( eklamsi ) dengan TD : 180/110 mmHg
5. Tinggi badan : 149 cm
Berat badan sebelum hamil : 50 kg
Berat badan saat ini : 57 kg
6. Pemeriksaan fisik
a. Rambut
Bersih ibu bersih, tadak berketombe, tidak ada peradangan pada kulit
kepala, dan tidak mudah rontok atau patah.

b. Wajah dan Mata


Tidak ada oedema pada wajah ibu, terdapat sedikit cloasma
gravidarum, mata simetris kanan dan kiri, tidak strabismus, pada
kelopak mata tidak ada oedem, conjungtiva tidak ananemis dan sklera
tidak ikterik, adaptasi pupil terhadap cahaya baik.
c. Hidung
Bersih, adanya septum nasal, tidak ada polip, tidak ada peradangan
pada hidung, terdapat bulu hidung, fungsi penciuman.
d. Telinga
Bersih simetris kanan dan kiri, tidak ada serumen/cairan, tidak ada
peradangan pada telinga ibu, dan fungsi pendengaran baik.
e. Mulut dan gigi
Mulut ibu bersih, lidah tidak kotor dan gigi tidak berlubang, gusi tidak
bengkak, tidak terdapat stomatitis, dan tidak terdapat caries gigi.
f. Leher
Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening
dan tidak ada pembendungan pada vena yugularis, tidak ada kaku
kuduk.
g. Dada
1) Jantung : Bunyi jantung normal (lup-dup)
2) Nafas : Bunyi nafas bersih, tidak terdapat wheezing dan
ronchi pada saat inspirasi dan ekspirasi.
3) Payudara : Simetris kanan dan kiri aerola mamae berwarna
hitam, putting susu menonjol, areola berwarna kehitaman, putting
susu menonjol, tidak ada benjolan/tumor, tidak ada nyeri tekan,
sudah ada pengeluaran kolostrum.
h. Abdomen
1) Infeksi : Perut ibu terlihat bersih, tidak ada bekas operasi.
2) Palpasi :
 Leopold I : TFU 3 jari di bawah pusat, Pada fundus teraba
bagian yang bulat, tidak keras dan tidak melenting (bokong).
 Leopold II : Pada bagian kiri rahim ibu teraba tahanan
yang keras, lebar dan memanjang dari atas ke bawah yang
menghubungkan bokong dan kepala janin, seperti papan
(punggung) pada bagian kanan rahim ibu teraba bagian-bagian
kecil janin (ektremitas).
 Leopold III : Pada bagian terendah perut ibu teraba
bagian bulat keras, besar dan tidak melenting (kepala).
 Leopold IV : Tranversal, kepala sudah masuk PAP,
penurunan bagian terendah janin di hodge I, 3/5
 Mc. Donald : 29 cm
 TBJ : (1,2 x TFU – 7,7) x 100  150
: (1,2 x 29 – 7,7) x 100  150
: 2560 -2860
 Jadi TBJ : 2560 - 2860 gram
3) Auscultasi
a) DJJ bayi terdengar dengan frekuensi 144 x/menit, lemah.
b) Punctum maximum terdengar dikuadran kiri bawah perut ibu.
i. Punggung dan pinggang
Tidak ada kelainan, tidak ada ketuk pinggang, posisi tulang belakang
lordosis.
j. Ekstremitas atas dan bawah
Ekstremitas atas terdapat oedema, kekuatan sendi dan otot normal,
jari-jari tangan dan kaki lengkap, tidak ada kelainan pada ekstremitas
atas dan bawah ibu, tidak ada varices pada kaki ibu, refleks patella +/+
k. Anogenital
1) Inspeksi : Perineum tidak terdapat luka parut, tidak ada
varises, vulva dan vagina ibu bersih, tidak terdapat fistula, tidak
terdapat condiloma akuminata, keluar lendir bercampur darah
berwarna bening kemerahan, konsistensi cair dengan jumlah ± 20
cc, serta tidak ada haemoroid pada anus
2) Pemeriksaan dalam
Atas indikasi : Ingin mengetahui apakah ibu sudah masuk dalam
masa persalinan atau belum.
Pukul : 05.30 wib
Hasil : Tidak terdapat kelainanpada vagina, portio teraba
lunak, pembukaan 2 cm, medial, ketuban +,
presentasi kepala, penurunan terendah janin di
hodge I, 3/5, posisi UUK kiri depan.

7. Pemeriksaan laboratorium
a. Darah : HB 12,5 gr %
b. Urine
Tidak dilakukan

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH dan KEBUTUHAN


Diagnosa :
Ibu dengan G1P0 A0 hamil 39 minggu, inpartu kala I fase laten, janin tunggal
hidup intra uterine, presentase kepala dengan eklamsi.

Dasar :
a. Ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang kesatu dan tidak pernah
mengalami keguguran
b. HPHT : 29 Maret 2009, TP : 6 Januari 2010.
c. Ibu mengatakan bahwa perutnya terasa nyeri yang menjalar dari pinggang
keperut bagian bawah.
d. Kontraksi teratur, frekwensi 3x dalam 10 menit, lamanya 20-30 detik,
kekuatan sedang
e. DJJ terdengar teratur dengan frekuensi 144 x/m, dengan punctum
maximum berada di kuadran kiri bawah perut ibu
f. Hasil pemeriksaan dalam, tidak ada kelainan pada dinding vagina, portio
teraba lunak, medial, ketuban belum pecah, Pembukaan 2 cm, presentasi
kepala,kepala berada di Hodge I, 3/5, posisi UUK kiri depan.
g. Pada tanggal 30 Desember 2009, pukul 01.00 wib, ibu tiba – tiba kejang
dengan tekanan darah 180/110 mmHg
h. Pada palpasi teraba :
Leopold I : TFU setinggi 3 jari dibawah px. Pada fundus teraba
bagian yang bulat, tidak begitu besar, tidak keras dan
tidak melenting (bokong)
Leopold II : Pada bagian kiri rahim ibu teraba tahanan keras,
lebar, memanjang dari atas ke bawah yang
menghubungkan kepala dan bokong janin seperti
papan ( punggung ). Pada bagian kanan teraba
bagian kecil janin (ekstremitas)
Leopold III : Pada bagian terendah perut ibu teraba bagian keras
bulat, tidak melenting, dan susah digerakan (kepala).
Leopold IV : Tranversal dan penurunan bagian terendah janin 3/5

Masalah : Tekanan darah ibu tinggi


Kebutuhan : Pemberian obat yang diinstruksikan oleh dokter untuk
menurunkan tekanan darah ibu

III. ANTISIPASI DIAGNOSA MASALAH POTENSIAL


- Terjadi spasme pembuluh darah atriol menuju organ penting dalam tubuh

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN, KONSULTASI, KOLABORASI dan


TINDAKAN SEGERA
Kolaborasi dengan Dr SpOG untuk menegakan diagnosa dan tindakan
selanjutnya.

V. PERENCANAAN
Tanggal : 29 Desember 2009 Pukul : 05.30 WIB
1. Lakukan instruksi dokter yaitu pemasangan infuse RL 500 ml dengan
drip pitosin ( oxytosin ) 1 ampul dengan tetesan 10 tetes/menit
Rasional : Dengan pemberian oxytosin diharapkan dapat menambah
kontraksi rahim sehingga dapat mempercepat proses
persalinan.
2. Observasi keadaan ibu dan janin, serta catat dalam partograf
Rasional : Agar dapat mengetahui keadaan ibu dan janin
sehingga ibu tidak terlalu khawatir dan dapat
mempersiapkan diri untuk menghadapi proses persalinan
3. Berikan Vicillyn secara IV setelah dilakukan skin test terlebih dahulu
Rasional : Untuk menghindari terjadinya infeksi.
4. Anjurkan ibu untuk makan dan minum.
Rasional : makanan dan asupan cairan yang cukup selama
persalinan akan memenuhi energi dan dapat mencegah
dehidrasi yang dapat memperambat kontraksi.
5. Anjurkan ibu untuk miring kiri saat berbarin
Rasional : Agar dapat mengurangi penekanan pada aorta sehingga bayi
tidak kekurangan O2, serta dapat mengurangi rasa sakit dan
mempercepat penurunan kepala.
6. Ajarkan ibu cara mengedan yang baik
Rasional : Agar ibu dapat beristirahat diantara kontraksi, sehigga ibu
tidaklelah disaat kontraksi.
7. Ajarkan ibu tekhnik relaksasi dan pernapasan
Rasional : Agar ibu merasa nyaman saat mengedan dan mengatur
pernapasan dengan cara menarik napas saat ada kontraksi
dan menghembuskan nya lewat mulut
8. ( Tanggal 30 Desember 2009, pukul 01.00 wib pasien tiba – tiba kejang
dengan tekanan darah 180/110 mmHg )
Lakukan instruksi dokter untuk mengatasi kejang ibu
Rasional : Dengan dilakukannya instruksi dokter tersebut diharapkan
dapat mengurangi kejang yang sedang dialami ibu dan
dapat menurunkan tekanan darah ibu.
9. Pasang dauer kateter
Rasional : Dengan dipasangnya dauer kateter dapat memudahkan
kita dalam mengukur cairan yang keluar dari tubuh
10. Pasang oksigen sebanyak 5 liter/ menit
Rasional : Agar klien tidak kekurangan oksigen
11. Siapkan alat forceps
Rasional : Tindakan eks. Forceps dapat membantu mempercepat
proses persalinan, sehingga dapat mengurangi kejadian
hipoksia pada janin.
12. ( Tanggal 30 Desember 2009, pukul 06.00 wib )
Masukan buscopan 1 ampul dalam infus RL 500 ml
Rasional : Untuk melunakan portio ibu sehingga dapat mempercepat
proses persalinan

VI. PELAKSANAAN
Tanggal : 29 Desember 2009 Pukul : 05.45 WIB

1) Melakukan instuksi dokter yaitu pemasangan infuse RL 500 ml dengan


drip pitosin ( oxytosin ) 1 ampul dengan banyak tetesan 10 tetes/ menit
2) Observasi keadaan ibu dan janin, serta catat dengan menggunakan
partograf
3) Berikan injeksi Vicillyn secara IV setelah dilakukan skin test terlebih
dahulu
4) Menganjurkan ibu untuk makan dan minum.
5) Menganjurkan ibu untuk miring kiri saat berbaring.
6) Mengajarkan ibu cara mengedan yang baik dengan cara:
 Menganjurkan ibu untuk meneran hanya saat kontraksi dan jika
pembukaan lengkap.
 Menganjurkan ibu untuk menarik nafas yang panjang sebelum
meneran.
 Melarang ibu untuk meneran yang berkepanjangan dan menahan
nafas yang panjang sebelum meneran tapi mengambil nafas saat
meneran.
 Jika kontraksi hilang melarang ibu terus meneran,namun
menganjurkan ibu untuk mengatur nafas(istirhat)dan siap-saip meneran
saat kontraksi muncul.
 Tidak mengngangkat bokong
 Jika ibu berbaring miring atau setengah duduk, cara meneran
adalah dengan menarik lutut kearah dada dan dagu ditempatkan kedada
, mata melihat perut,
7) Mengajarkan ibu tekhnik relaksasi dan pernapasan agar ibu dapat istirahat
dan mengatur pernafasan dengan cara menarik nafas saat ada kontraksi
dan menghembuskannya lewat mulut.
8) ( Tanggal 30 Desember 2009, pukul 01.00 wib pasien tiba – tiba kejang dg
TD :180/110 mmHg )
Melakukan instruksi dokter untuk memberikan injeksi MgSO4 20 % 10 cc
IV dilanjutkan dengan drip MgSO4 40 % 15 cc dengan banyak tetesan 10
tetes/ menit serta tablet nifedipi 1 tablet sublingual
9) Memasang dauer kateter
10) Memasang oksigen sebanyak 5 liter/ menit
11) Menyiapkan alat forceps
12) ( Tanggal 30 Desember 2009, pukul 06.00 wib )
Memasukan buscopan 1 ampul dalam infus RL 500 ml

VII. EVALUASI
Tanggal : 30 Desember 2009
Pukul : 06.00 WIB

1. Infus RL 500 ml dengan drip pitosin ( oxytosin ) 1 ampul 10 tts/m sudah


terpasang
2. Ibu sudah mengetahui hasil observasi yang telah dilakukan.

DJJ Nadi TD Suhu Ketub Pembuka


Pukul His
(x/mnt) (x/mnt) (x/mnt) ( 0C) an an
29-12-09 Frek : 3x/10 mnt
136 80 130/90 36,8 + 4 – 5 cm
19.00 wib Lama : 20-30 dtk
29-12-09 Frek : 3x/10 mnt
140 80 130/90 36, 8
19.30 wib Lama : 20-30 dtk
29-12-09 Frek : 3x/10 mnt
132 80 130/90 36,8
20.00 wib Lama : 20-30 dtk
29-12-09 Frek : 4x/10 mnt
136 80 130/90 37,2
20.30 wib Lama : > 40 dtk
29-12-09 Frek : 4x/10 mnt
140 80 130/90 37,2
21.00 wib Lama : > 40 dtk
29-12-09 Frek : 4x/10 mnt
144 80 130/90 37,5
21.30 wib Lama : > 40 dtk
29-12-09 Frek : 4x/10 mnt
136 80 130/90 36,5
22.00 wib Lama : > 40 dtk
29-12-09 Frek : 4x/10 mnt
140 80 140/100 36,8 + 7 cm
22.30 WIB Lama : > 40 dtk
30-12-09 Frek : 4x/10 mnt
144 80 140/90 36,5 + 10 cm
07.10 WIB Lama : > 40 dtk

3. Injeksi vicillyn sudah dilakukan


4. Ibu sudah diberikan makanan dan minuman
5. Ibu sudah mengerti jika ibu merasakan sakit saat kontraksi dapat berbaring
kearah kiri
6. Ibu sudah mengerti cara mengedan yang benar serta akan melakukannya
7. Ibu sudah mengerti tekhnik relaksasi dan pernafasan serta mengatakan
akan melakukannya
8. Pada perencanaan tanggal 30 Desember 2009, pukul 01.00 wib, tiba – tiba
paasien mengalami kejang dengan TD : 180/110 mmHg. Injeksi MgSO4 20
% 10 ccsudah diberikan, MgSO4 40 % 15 cc drip 10 tts/m sudah
terpasang, serta nifedipin 1 tablet sublingual sudah diberikan pada ibu
9. Dauer kateter sudah terpasang
10. Oksigen 5 liter/ m sudah terpasang
11. Alat forsep sudah disiapkan
12. 1 ampul buscopan sudah terpasang dalam RL 500 ml 10 tts/m
KALA II
Tanggal : 30 Desember 2009 Pukul : 07.10 WIB

Subyektif
1. Ibu mengatakan perutnya semakin mules
2. Ibu mengatakan bahwa ia ingin buang air besar
3. Ibu mengatakan bahwa ia mempunyai keinginan untuk meneran

Obyektif
1. K/U ibu : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Keadaan emosional : Sedikit cemas
4. Infus RL 500 ml + 1 ampul oxytosin + 1 ampul buscopan 10 tts/m
terpasang
5. Pada pukul : 07.00 WIB,
6. His dengan frekwensi 5 x dalam 10 menit, lamanya > 40 detik, DJJ
+ teratur dengan frekuensi 144 x/m
7. Pada pukul : 07.10 wib
8. Pemeriksaan dalam dilakukan oleh dr. Dwi atas indikasi untuk
mengetahui kemajuan persalinan dan didapatkan
 Dinding vagina : Tidak ada kelainan
 Porsio : Tidak teraba
 Pendataran : 100 %
 Pembukaan : 10 cm (lengkap)
 Ketuban : Positif
 Presentasi : Belakang kepala
 Posisi : UUK kiri depan
 Penurunan : Hodge III
Analisa Data
Diagnosa : Ibu dengan G1P0A0 hamil aterm dengan inpartu kala II jani
tuinggal hidup intrauterine presentasi kepala dengan tindakan
ekstraksi forsep a.i eklamsi

Perencanaan / Pelaksanaan
Tanggal : 30 Desember 2009
Pukul : 07.10 wib

1. Mengobservasi HIS dan DJJ tiap 30’


2. Memberi tahu suami bahwa persalinan sang istri akan dibantu dengan
tindakan forceps
3. Melakukan amniotomi dengan menggunakan setengah kocher
4. Menganjurkan ibu untuk meneran jika ada dorongan yang kuat dan spontan
untuk meneran, meneran dengan baik seperti yang sudah diajarkan.
5. Melakukan PI sebelum tindakan(asepsis & antisepsis pada vulva & vagina
luar).
6. Melakukan episiotomi untuk memperlebar jalan lahir dengan arah lateral
7. Melakukan tindakan Ekstraksi Forcep terhadap Ny. R oleh dr. Dwi
Langkah-langkah Ekstraksi Cunam:
- Orientasi posisi cunam:dalam keadaan terkunci dekatkan cunam pada
aspektus genitalis ibu dan orientasikan kedudukan cunam setelah terpasang
nanti sesuai kedudukan sutura sagitalis dan ubun-ubun kecil(biparetal
terhadap kepala janin)
- Beri pelicin pada daun cunam(minyak steril atau antiseptic jelly )
- Dengan memegang gagang cunam kiri oleh tangan kiri seperti memegang
pensil,masukkan daun cunam kedalam vagina dengan dituntun oleh jari-
jari tangan kanan sampai mencakup bagian lateral kepala bayi. Geser daun
cunam dengan lemah lembut diantara kepala bayi dan jari tangan untuk
menempatkannya pada posisi yang tepat di samping kepala (seperti saat
melakukan orientasi)
- Ulangi manuver yang sama untuk sisi lain,gunakan tangan kanan
memasang daun cunam
- Setelah posisi kedua daun cunam sudah seperti saat melakukan
orientasi,rapatkan gagang cunam dan lakukan penguncian.Kesulitan
penguncian merupakan indikasi bahwa pemasangan tidak benar.kondisi ini
merupakan untuk dirujuk atau terminasi perabdominam.
- Dengan tangan kanan memegang gagang cunam dan tangan kiri
memegang leher cunam,lakukan penarikan (pada puncak HIS)dengan
mengikuti putaran paksi dalam dan sesuai dengan sumbu jaln
lahir.Lakukan Traksi ke arah bawah dan posterior.
- Lakukan pemeriksaan diantara kontraksi:
1.Denyut jantung janin,
2.Aplikasi Forcep.
- Bila terasa ada tahanan yang berat atau badan ibu ikut tertarik,berarti
indikasi adanya Disproporsi atau halangan untuk melanjutkan prosedur.
Rujuk atau terminasi perabdominam.
- Setelah suboksiput dibawah symfisis,lakukan episiotomi tahan perineum
dengan tangan kiri dan lanjutkan penarikan ke arah atas sehingga lahirlah
dahi,muka,dagu,dan seluruh kepala.
Catatan: Kepala harus turun pada setiap penarikan.Dua atau tiga tarikan
cukup.
- Lepaskan kunci gagang cunam,masukkan dalam wadah Dekontaminasi.
- Lanjutkan kelahiran bayi dan placenta seperti pertolongan biasa.
- Eksplorasi jalan lahir dengan menggunakan spekulum Sim’s atas dan
bawah untuk melihat robekan pada dinding vagina,porsi,atau tempat lain.
8. Bayi lahir dengan bantuan ekstraksi forceps pada tanggal 30 Desember 2009,
pukul 07.20 wib, menangis setelah dilakukan isap lendir dan rangsang taktil,
A/S : 7/8, Jk : laki – laki, BB/PB : 2500 gr / 47 cm, anus ( + ), cacat ( - ).
KALA III
Tanggal : 30 Desember 2009 Pukul : 07.20 wib

Subyektif
 Ibu mengatakan senang atas kelahiran bayinya
 Ibu mengatakan masih merasa mulas pada perutnya
 Ibu mengatakan bahwa ia merasa haus.

Obyektif
 K/U : Baik
 Kesadara : Composmentis
 Keadaan emosional : Stabil
 TTV :
 TD : 140/90 mmHg RR : 20 x/m
 N : 82 X/M S : 36,5 OC
 Bayi lahir dengan bantuan ekstraksi forceps pada tanggal 30 Desember
2009, pukul 07.20 wib, menangis setelah dilakukan isap lendir dan
rangsang taktil, A/S : 7/8, Jk : laki – laki, BB/PB : 2500 gr / 47 cm, anus
( + ), cacat ( - ).
 TFU sepusat
 Kontraksi uterus baik
 Keadaan kandung kemih kosong.
 Tanda – tanda pelepasan plasenta :
 Uterus menjadi keras dan membulat
 Tali pusat memanjang keluar
 Ada semburan darah yang keluar secara tiba - tiba
 Perdarahan kala III ± 150 cc
 Perineum luka episiotomi
Analisa Data
Diagnosa : Ibu dengan P1A0, partus kala III dengan tindakan ekstraksi
Forceps a.i eklamsi

Perencanaan/pelaksanaan
Tanggal : 30 Desember 2009 Pukul : 07.20 wib

1. Melakukan palpasi pada abdomen ibu untuk memastikan tidak ada janin
kedua dalam rahim.
2. Memberitahu ibu bahwa akan di suntik oxytosin 1 ampul secara IM agar
kontraksi uterus ibu tetap baik.
3. Melakukan Peregangan Tali Pusat Terkendali yaitu:
- Memindahkan klem pada tali pusat sekitar 5-10 cm dari vulva
- Tangan kiri menahan supra sympisis dan menekan kearah dorsokranial
- Bila telah ada tanda-tanda pelepasan plasenta
4. Melahirkan plasenta dengan cara melakukan penegangan kearah bawah dan
atas pada tali pusat dengan lembut lakukan tekanan yang berlawanan arah
pada bagian bawah uterus dengan cara menekan uterus kearah atas dan
belakang (dorso kranial). Pindahkan klem hinggaberjarak 5-10 cm dari vulva,
jika plasenta sudah terlihat diintroitus vagina, memegang plasenta dengan
kedua tangan dan memutar plasenta searah jarum jam, sehingga slaput
plasenta terpilin.
Plasenta lahir spontan pada tanggal 30 Desember 2009, pukul 07.30 wib,
lengkap dengan selaput dan ketubannya, berat plasenta : ± 500 gr, PTP : ± 50
cm, diameter : 20 cm, tebal : 2 cm, dengan insersi sentralis.
5. Melakukan massase uterus selama 15 detik, untuk merangsang kontraksi
uterus tetap baik sehingga dapat mencegah terjadinya perdarahan akibat
atonia uteri.
6. Menilai kelengkapan placenta dan selaputnya.
7. Memeriksa adanya laserasi pada vagina dan perineum, dan terdapat luka
episiotomi pada perineum dengan panjang ± 7 cm
KALA IV
Tanggal : 30 Desember 2009 Pukul : 07.30 wib

Subyektif
 Ibu mengatakan perutnya masih mulas
 Ibu mengatakan capek dan lelah

Obyektif
 K/U : Baik
 Kesadaran : Composmentis
 Keadaan emosional : Stabil
 TTV : TD : 140/80 mmHg RR : 20 x/m
N : 80 x/m S : 36,5 oC
 Plasenta lahir spontan pada tanggal 30 Desember 2009, pukul 07.30 wib,
lengkap dengan selaput dan ketubannya, berat plasenta : ± 500 gr, PTP : ± 50
cm, diameter : 20 cm, tebal : 2 cm, dengan insersi sentralis.
 Kontraksi uterus baik
 TFU 2 jari dibawah pusat
 Kandung kemih kosong
 Terdapat luka episiotomi sepanjang ± 7 cm
 Perdarahan kala IV ± 50 cc

Analisa Data
Diagnosa : Ibu dengan P1A0, partus kala IV dengan tindakan ekstaksi
Forceps a.i eklamsi

Perencanaan/pelaksanaan
Tanggal : 30 Desember 2009 Pukul : 07.30 wib

1. Mengobservasi TTV ibu jumlah perdarahan dan kontraksi uterus ada kala IV
setiap 15 menit, 1 jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua
2. Melakukan heacting perineum dengan teknik jelujur
3. Memastikan kontraksi uterus baik dan TFU berada 2 jari di bawah pusat
4. Memasang dauer kateter selama 3 hari
5. Membersihkan badan ibu dari dari darah dengan menggunakan waslap dan air
bersih, kemudian memakaikan ibu softek dan pakaian dalam serta
memakaikan kain pada ibu.
6. Memperlihatkan bayi pada ibu dan menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya
7. Memberikan ibu obat – obatan, yaitu :
- Cefadroxyl 500 mg 3 x 1 / hari
- B – Complek 500 mg 3 x 1 / hari
- Asam mefenamat 500 mg 3 x 1/hari
8. Memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan ibu
9. Melakukan ko nseling tentang personal hygiene, nutrisi, ASI ekslusif, serta
KB, yaitu :
 Personal hygiene
: Menyarankan pada
ibu untuk msndi 2 kali/hari, sering mengganti softeknya apabila terasa
sudah penuh atau lembab.
 Nutrisi ibu :
Menganjurkan kepada ibu untuk makan makanan bergizi serta tinggi
proteiin guna mempercepat penyembuhan luka heacting yang dialami ibu,
yaitu seperti :nasi, daging, ikan, telur, tahu, sayuran hijau, serta buah.
 ASI eksklusif :
Menganjurkan ibu untuk memberikan bayi nya ASI saja selama 6 bulan
pertumbuhan, karena saat itu merupakan periode emas bagi bayi dalam
pertumbuhannya, selain itu juga dengan pemberian ASI ekslusif pada bayi
akan menghindarkan bayi dari penyakit saluran pencernaan.
 KB : M
enganjurkan ibu untuk menggunakan KB seperti pil KB, suntik, implan,
IUD, dll
Penilaian
Tanggal : 30 Desember 2009 Pukul : 09.30 wib

1. Bayi lahir dengan bantuan ekstraksi forceps pada tanggal 30 Desember


2009, pukul 07.20 wib, menangis setelah dilakukan isap lendir dan rangsang
taktil, A/S : 7/8, Jk : laki – laki, BB/PB : 2500 gr / 47 cm, anus ( + ), cacat ( -
).
2. Plasenta lahir spontan pada tanggal 30 Desember 2009, pukul 07.30 wib,
lengkap dengan selaput dan ketubannya, berat plasenta : ± 500 gr, PTP : ±
50 cm, diameter : 20 cm, tebal : 2 cm, dengan insersi sentralis.
3. Luka heacting pada perineum ibu sudah terjahit oleh bidan dengan teknik
jelujur
4. Dauer kateter sudah terpasang
5. Kontraksi uterus baik dan TFU 2 jari di bawah pusat
6. Perdarahan kala II – IV ± 350 cc
7. Obat oral telah di berikan, yaitu :
 Cefadroxyl 500 mg 3 x 1 / hari
 Asam mefenamat 500 mg 3 x 1 / hari
 B – Complek 500 mg 3 x 1 / hari
8. Observasi ruangan selama 2 jam telah dilakukan
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR TERHADAP BAYI Ny.
S DENGAN SUSPECT SEPSIS NEONATURUM DIRUANG
PERINATALOGI RSUD ABDUL MOELOEK
BANDAR LAMPUNG

Tanggal Masuk : 24-11-2009


No. Register : 010965
Ruang : ASTER

A. PENGKAJIAN

Pada tanggal : 13 Desember 2009 Pukul : 14.00 WIB


Oleh : Dewi Ayu Ningsih

A. IDENTITAS
Nama Ibu : Ny.S
Umur : 32 th
Kebangsaan : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Sumberejo – Kemiling

Nama Bayi : By.S


Tanggal Lahir : 24-11-2009
Pukul : 13.15 WIB
B. RIWAYAT PERSALINAN
1. P2A6 usia kehamilan 39 minggu 4 hari ( HpHT: 20-2-2009 )
2. Catatan waktu persalinan
Kala 1: Pukul 05.00 WIB s.d 13.15 WIB = 13 jam 15 menit
Kala 2: pukul 13.15 WIB s.d 13.30 WIB = - jam 15 menit
3. Keadaan ketuban dan air ketuban
 Ketuban pecah pukul 13.00 WIB spontan
 Keadaan air ketuban = warna ketuban keruh
4. Jenis persalinan : spontan / normal letak belakang kepala
5. Lilitan tali pusat : tidak ada

C. KEADAAN FISIK BAYI BARU LAHIR

Score Score
No Menit menit
Aspek yang dinilai Keterangan Keterangan
1 V
Menangis
1 Frekuensi Jantung 1 Menangis lemah 2
lemah
x
2 Usaha nafas 0 125 / menit 1 125 x/ menit
Ekstremitas fleksi Ekstremitas
3 Tonus otot 1 1
kuat fleksi kuat
Seluruh tubuh Seluruh tubuh
4 Warna kulit 0 0
kemerahan kemerahan
Respon terhadap
5 1 Gerakan lemah 1 Gerakan aktif
rangsang
Jumlah 3 5
1. Apgar score / 24-11-2009
2. Keadaan umum dan antropomeri
a. Nilai : 136 x/m
b. Respirasi : 68 x/m
c. Suhu : 37,1 0C
d. BB : 3300 jam
e. PB : 47 cm
f. LK : 41 cm
g. LD : 32 cm

3. Pemeriksaan Fisik
a. Rambut
Ubun-ubun besar dan ubun-ubun kecil datar, tidak ada chepalhematoma,
tidak ada caput suchedaneum, tidak ada mulage, dan terdapat pembesaran
pada kepala bayi dan terasa tegang.
b. Rambut
Rambut bayi terlihat bersih, berwarna hitam tipis
c. Mata
Simbirirs kanan dan kiri, conjungtiva ananemis, sklera anileterik, tidak
strabismic, adaptasi pupil terhadap cahaya baik, mata terlihat bersih, tidak
ada pendarahan
d. Hidung
Bentuk hidung simetris, terdapat lubang hidung yang dipisahkan oleh
septum nasal, tidak terdapat polip, ada pernafasan cuping hidung dan
hidung bayi terlihat bersih
e. Telinga
Simetris kanan dan kiri, sejajar garis mata, tidak terdapat serumen dan
kelainan.
f. Mulut dan Gigi
Simetris atas dan bawah, mulut bayi terlihat sedikit kotor, tidak ada labio
schisis, tidak ada palatoschisis, reflek hisap dan reflek rooting baik, tidak
ada pembengkakan pada gusi

g. Leher
Tidak terdapat pembesaran pada kelenjar thyroid, tidak terdapat
pembesaran pada kelenjar getah bening, tidak ada bendungan pada vena
fugularis, pergerakan kepala baik
h. Dada
 Bentuk simetris
 jantung : bunyi jantung terdengat lup-dup teratur, tidak ada bunyi mur-
mur
 paru-paru : bunyi nafas teratur, tidak ada bunyi whezing pada saat
inspirasi dan ronchi pada saat ekspirasi
 Abdomen
 Bentuk perut agak buncit, simetris, terdapat kembung pada abdomen,
terdapat bising usus, tali pusat sudah kering dan tidak terdapat perdarahan.
i. Punggung dan pinggang
Fleksibelitas punggung baik, tidak ada spina bifida, bayi bebas bergerak
j. Ekstemitas atas dan bawah
a. tangan : jari-jari tangan lengkap, tidak terdapat
sindaktiti dan poliolakiti, pergerakan aktif, reflek menggenggam dan reflek
moro baik
b. kaki : jari-jari kaki lengkap, pergerakan aktif,
reflek babiuski baik
k. Anogenital
Jenis kelamin laki-laki, terdapat penis, tesis sudah turun ke dalam
kolostrom

4. Pola Sehari-hari
a. Nutrisi
Bayi minum PASI sebanyak 10 cc/ 3 jam dengan menggunakan spulit
yang dialirkan / disambungkan ke selang oral gastrik tube ( OGT ) pada
tanggal 13 Desember 2009
b. Eliminasi
- BAB : Bayi pertama kali BAB pada tanggal 24-
11-2009 , kousistesi lunak, berbau khas, dan berwarna kehitaman
( mekonium ), sekarang tanggal 13 Desember 2009 BAB berwarna
kuning berbiji, konsistensi lunak, berbau khas, frekuensi 2x/hari.
- BAK: Bayi pertama kali BAK pada tanggal 23-
11-2009, pukul 18.00 WIB dengan konsistensi cair, berwarna jernih
kekuningan, berbau khas, sekarang tanggal 13 Desember 2009 BAK
bayi jernih kekuningan dengan konsentrasi cair, berbau khas, frekuensi
5-6 kali/ hari
c. Istirahat dan tidur
Frekuensi tidur ±16-20 jam / hari, bayi terlihat rewel dan sering terbangun
saat tidur
d. Kebersihan Diri
Kulit bayi kemerahan, ferik kaseosa sudah tidak ada, pakaian dan popok
diganti jika kotor / basah

5. Pemeriksaan Laboratirium
1. Hematomegali
Item yang Tanggal Pemeriksaan
24-11-2009 1-12-2009 7-12-2009 10-12-2009
diperiksa
1. Hemoglobin 19,5 gr/dl 17,4 gr/dl 14,8 gr/dl 12,8 gr/dl
2. LED 3 mm/jam - 7 mm/jam 4 mm/jam
3. Leukosit 18.800/ui 9500/ui 16.300/ui 18.100/ui
4. Begmen 46 % 76% 83% 76%
5. Limposit 52 % 19% 13% 16%
6. monosit 2% 4% 3% 8%
7. Trombosit 106.000/ui 25.000/ui 92.000/ui 22.000/ui

2. Kimia Darah
Item yang Tanggal Pemeriksaan
24-11-2009 1-12-2009 9-12-2009
diperiksa
1. Gula Darah 93 mg/dl - -
sewaktu
2. Total Protein - 5,8 gr/dl 5,6 gr/dl
3. Albumin - 3,6 gr / dl 2,9 gr/dl
4. Globulin - 2,2 gr / dl 2,7 gr/dl
5. ureum 10 mg/dl - -
6. creatinin 0,9 mg/dl - -

3. Feces
Pada tanggal 8 Desember 2009, dilakukan pemeriksaan laboratorium terhadap
feces bayi Ny. S, dengan nomor registrasi lab : 10/G/F/XII/2009 dengan hasil :
pada feces ditemukan Pseudomonas aeruginosa

4. CT-SCAN
Pada tanggal 12-12-2009 telah dilakukan pemeriksaan CT-SCAN dengan hasil
sebagai berikut :
a. Sutura belum menutup
b. Ventrikel IV, III, lateralis dextra et sinistra melebur
dengan lesi hipodeus di poriventricular
c. Cysterna dan subarachnoid space tak melebur
d. Struktur mediana tak terdeviasi
Kesimpulan : Hydrocephalus noncommunicans dengan obstruksi diforamen
Luscha / magendi

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBIDANAN

Diagnosa : Neonatus hari ke-18 cukup bulan, sesuai masa kehamilan dengan
Suspect Sepsis neonaturum
Dasar : 1. Bayi lahir spontan perraginan letak belakang kepala pada tanggal
24 November 2009, pukul 13.15 wib
2. Masa gestasi 39 minggu 4 hari
3. Jenis kelamin laki-laki, BB:3300gr, PB: 47 cm
4. Pemeriksaan Lab
Pada tanggal 8 Desember 2009 dilakukan pemeriksaan laboratorium
Terhadap feces bayi Ny. S dengan hasil pada feces ditemukan
” pseudomonas aeruginosa ”
Masalah : Infeksi yang berat
Dasar : Pada tanggal 8 Desember 2009, dilakukan pemeriksaan
laboratorium terhadap feces bayi Ny. S dengan hasil pada feces
ditemukan ” pseudomonas Aeruginosa ”.
Kebutuhan : Konsultasi dengan dr. SpA dalam pemberian therapi
Oksigenisasi

III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL


Tidak ada

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN KONSULTASI, KOLABORASI DAN


TINDAKAN SEGERA
Kolaborasi dengan dokter spesialis anak

V. PLANING
Tanggal : 13 Desember 2009 pukul : 14.00 WIB

1. periksa keadaan umum dan tanda-tanda vital bayi setiap 3 jam


R/ : agar kondisi kesehatan bayi dapat selalu terpantau
2. Beri bayi PASI sebanyak 5 cc setiap 2 jam
R/ : agar kebutuhan nutrisi bayi terpenuhi
3. Jaga personal hygiene bayi
R./ : agar bayi tidak mudah terkena infeksi dan bayi merasa nyaman
4. pertahankan kehangatan bayi agar tetap hangat
R/ : bayi baru lahir mudah mengalami hipotermi oleh karena itu suhu tubuh
bayi harus di pertahankan
5. kolaborasi dengan dokter spesialis anak
dalam pemberian therapi
R/ : agar masalah yang ada dapat penanganan yang tepat
VI. PELAKSANAAN
Tanggal : 13 Desember 2009 pukul : 14.30 WIB

1. memeriksa keadaan umum bayi dan tanda ” vital bayi setiap 3 jam
2. memberikan bayi PASI sebanyak 5 cc / 3 jam dengan cara
memasukkan PASI melalui OGT ( Oral Gastrik Tbe )
3. menjaga personal hygene bayi dengan memandikan bayi setiap pagi-
pagi , mengganti pampers setiap kali BAB dan BAK
4. mempertahankan kehangatan bayi dengan memesukkan bayi ke dalam
inkubator
 kolaborasi dengan dokter spesialis anak dalam pemberian
therapi, yaitu : memasang infus pump Dextros 10 % + KCL + NaCL + Ca
Glukonas 10 tetes / menit
 memasang oral gastrik tube ( OGT ) , untuk memudahkan
dalam pemberian PASI
 memasang oksigen sebanyak 2,5 l/m

VII. EVALUASI
Tanggal : 13 Desember 2009 pukul : 15.00 WIB

1. keadaan umum : sangat lemah


Nadi : 136 x/m
Suhu : 68 x/m
RR : 37,1 0 C
TD : tidak terkaji
2. PASI sudah diberikan lewat OGT sebanyak 5 cc / 3 jam
3. Bayi sudah dimandikan setiap pagi dan diganti pampers setiap kali BAB
dan BAK
4. Bayi sudah dimasukkan ke dalam inkubator
5. infus pump dextros 10% + KCL + NaCL + Ca Glukonas 10 Hs/m sudah
terpasang
OGT sudah terpasang, Oksigen sudah terpasang 2,5 l/m.
CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE – 2

Tanggal : 14-12-2009 pukul : 08.00 WIB


No. Reg : 010965
Ruang : Aster

S : Subjektif
Tidak terkaji

O : Objektif
Berdasarkan hasil observasi pada bayi Ny. S dengan sepsis neonaturum pada
hari ke – 19 dengan hasil :
1. keadaan umum : lemah 8. inkubator : ( + ) terpasang
2. sesak :(+) 9. OGT : ( + ) terpasang
3. nangis :(+) 10. infus pump : ( + ) terpasang
4. cyanosis :(-) 11. oksigen : ( + ) terpasang
5. Residu :(-) 12. RR : 48 x/m
6. minum : 10 cc / 3 jam 13. suhu : 36,5 0 C
7. BAB / BAK :(+) 14. HR : 144 x/m

A. ASSASMENT
Diagnosa : Neeonatus hari ke – 19, cukup bulan sesuai masa kehamilan
dengan sepsis neonaturum
Dasar : 1.Bayi lahir spontan letak belakang kepala pada tanggal 24-11-
2009 pukul 13.15 WIB
2. Masa gestasi 39 minggu 4 hari
3. jenis kelamin laki-laki, BB: 3300 gr, PB : 47 cm, LD : 32 cm
nadi : 144 x/m, suhu : 36,5 0C, RR : 48 x/m
4. Pada pemeriksaan lab
Pada tanggal 8 Desember 2009, dilakukan pemeriksaan lab
terhadap feces bayi Ny. S dengan hasil pada feces ditemukan
”pseudomonas aeruginosa”
Masalah : Infeksi yang berat
Dasar : Pada tanggal 8 Desember 2009, dilakukan pemeriksaan lab
terhadap feces bayi Ny. S dengan hasil pada feces ditemukan ”
pseudomonas aeruginosa”
Kebutuhan : - pemberian antibiotik yang tepat
- pemberian oksigen yang cukup dan nutrisi

P : PLANNING
Tanggal : 14 Desember 2009 pukul : 08.00 WIB

1. observasi keadaan umum bayi dan tanda-tanda vital setiap 3 jam


R/ : untuk melihat perkembangan kondisi dan keadaan umum bayi
2. lanjutkan pemberian PASI setiap 3 jam sekali sebanyak 10 cc
R/ : untuk memenuhi kebutuhan nutrisi bayi
3. pertahankan suhu tubuh bayi tetap hangat
R/ : bayi baru lahir mudah mengalami hipotermi oleh karena itu suhu
tubuh bayi harus dipertahankan
4. lanjutkan pemberian cairan parenteral
R/ : untuk memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit dalam tubuh bayi
5. laksanakan instruksi dokter spesialis anak dalam pemberian therapi
R/ : agar bayi mendapatkan penanganan yang tepat

P : PELAKSANAAN
Tanggal : 14 Desember 2009 pukul : 08.30 WIB

1. mengobservasi keadaan umum bayi dan tanda-tanda vital setiap 3 jam


2. melanjutkan pemberian PASI sebanyak 10 cc/ 3 jam yang diberikan
melalui oral gastrik tube ( OGT )
3. mempertahankan suhu tubuh bayi agar bayi tetap dalam keadaan hangat
dengan memasukkan bayi ke dalam inkubator
4. melanjutkan pemberian cairan parenteral yaitu dextros 10 % + KCL +
NaCL + Ca Glukonar dengan tetesan 10 tetes/m melalui infus pump
5. melaksanakan instruksi dari dokter spesialis anak dalam pemberian
therapi, yaitu :
- menambah oksigen menjadi 5 l/m
- san-B plex 1x0,3 cc

EVALUASI
Tanggal : 14 Desember 2009 pukul : 09.00 WIB

1. keadaan umum bayi lemah, nadi : 144 x/m, suhu : 36,5 0C, RR: 40 x/m
2. Bayi sudah diberikan PASI sebanyak 10 cc / 3 jam
3. Bayi sudah berada di dalam inkubator dan dibedong dengan bedong yang
bersih dan kering
4. infus pump sudah terpasang dengan cairan dextros 10 % + KCL +NaCL +
Ca glukonas 10 tetes/m
5. Oksigen sudah dinaikkan menjadi 5 l/m dan bayi sudah diberikan san –B
plek 1x0,3 cc
ASUHAN KEBIDANAN NIFAS PATOLOGI TERHADAP Ny. M
DENGAN POST PARTUM HAEMORAGIE DI RUANG
DELIMA RSUD ABDUL MOELOEK
BANDAR LAMPUNG

I. PENGKAJIAN
NO. MR : 021467
Pada tanggal : 29 Desember 2009 Pukul : 23 :20 WIB
A. IDENTITAS
Nama Klien : Ny. M Nama Suami : Tn.N
Umur : 23 tahun Umur : 29 tahun
Kebangsaan : Jawa Kebangsaan : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ds. Durian Padang Cermin - Pesawaran

Alasan masuk :
Ibu P1A0 datang pada tanggal 29 Desember 2009 pukul 23:20 wib atas
rujukan dari bidan, keluar darah dari kemaluan sejak pukul 19.30 wib.

B. RIWAYAT PERSALINAN
 Tempat melahirkan : pasien partus di BPS
 Ditolong oleh : bidan.
 Jenis persalinan : spontan pervaginam.
 Komplikasi/kelainan dalam persalinan : Tidak ada
 Kelahiran plasenta dengan cara :
Plasenta lahir spontan
Jumlah perdarahan :
Kala I : ± 50 cc, Kala II : ± 100 cc, Kala III : ± 200 cc
Kala IV : ± 250 cc
Jumlah : ± 600 cc
 Tindakan lain pada persalinan :
Tidak ada
 Catatan waktu persalinan :
Kala I : pukul 09.00 WIB s.d 19.05 WIB : 10 jam 05 menit
Kala II : pukul 19.05 WIB s.d 19.20 WIB : - jam 15 menit
Kala III : pukul 19.20 WIB s.d 19.30 WIB : - jam 10 menit
Kala IV : pukul 19.30 wib s.d 21.30 wib : 2 jam - menit
 Keadaan bayi :
Lahir spontan tanggal 29 Desember 2009 pukul : 19.20 WIB, BB :
3100 gram, PB : 50 cm, Jenis kelamin : laki - laki, bayi lahir spontan,
tidak ada caput succedaneum dan cephal hematoma.

C. RIWAYAT POST PARTUM


 Keadaan umum : Sedang ( Ibu masih lemah )
 Kesadaran : Composmentis
 Keadaan emosional : Stabil
 Tanda Vital :
TD: 90/60 mmHg
N : 106 x/menit
R : 28 x/menit
S : 37 °C
 Pemeriksaan fisik :
 Rambut :
Tidak ada ketombe, rambut tidak rontok, dan rambut berwarna
hitam, tidak ada bekas luka, rambut ibu terlihat bersih.
 Mata :
Simetris kanan dan kiri, conjungtiva anemis, sklera an ikterik, dan
mata tidak strabismus, keadaan adaptasi pupil terhadap cahaya
baik.
 Hidung :
Hidung ibu terlihat bersih, lubang hidung dipisahkan oleh septum
nasal, tidak ada polip, dan tidak ada peradangan pada hidung ibu.
 Telinga :
Simetris kanan dan kiri, bersih, tidak ada serumen, dan fungsi
pendengaran baik.
 Mulut dan Gigi :
Bersih, tidak ada stomatitis, gigi tidak berlubang, tidak ada caries
gigi, tidak ada peradangan pada gusi, dan tidak ada labio palato
schizis.
 Leher :
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, kelenjar getah bening,
tidak ada pembesaran vena yugularis, dan tidak ada kaku kuduk.
 Dada :
- Jantung : terdengar bunyi jantung normal (lup-
dup) teratur.
- Paru-paru : tidak terdengar bunyi wheezing pada
saat inspirasi dan
bunyi ronchi pada saat ekspirasi.
- Payudara : simetris kanan dan kiri, tidak ada benjolan,
terdapat hiperpigmentasi areola mamae, dan puting
susu menonjol.
 Abdomen :
- Inspeksi : Perut ibu terlihat bersih, masih terdapat linea
gravidarum,
tidak ada bekas operasi.
- Palpasi : fundus teraba 1 jari di bawah pusat, kontraksi sedang
dan vesika urinaria kosong.
 Punggung dan Pinggang :
Tidak ada nyeri ketuk pinggang.
 Ekstremitas Atas dan Bawah :
Tidak ada oedem dan varices, refleks patella (+) kanan dan kiri.
 Anogenital :
Tidak ada varices, terdapat laserasi pada perineum sepanjang ± 5
cm belum terjahit, dan terjadi perdarahan pervaginam sebanyak ±
250 cc, warna merah, konsistensi cair dengan sedikit gumpalan,
berbau khas.
 Pemeriksaan Laboratorium
- Darah :
o HB : 10,4 gram%
o Hematokrit : 31 %
o Leucosit : 25.400 /UI
o Begmen : 87 %
o Limfisit : 10 %
o Monosit :3%
o Thrombosyt : 262.000 mm
o Masa perdarahan : 2 menit
o Masa pembekuan : 9 menit
- Urine : Tidak di lakukan

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH, DAN KEBUTUHAN


 Diagnosa :
Ibu P1A0 post partum spontan 5 jam ( diluar ) dengan haemoragie post
partum lanjut e.c ruptur perineum grade II & suspek sisa plasenta
Dasar :
o Ibu mengatakan ini kelahiran yang pertama dan tidak pernah
mengalami keguguran.
o Ibu partus pada tanggal 29 Desember 2009 pukul 19.29 wib
o Ibu mengalami perdarahan lebih dari 500cc
o Terdapat ruptur pada perineum ibu dengan panjang ± 5 cm belum
terjahit
o Nadi ibu 106 x/menit
 Masalah : Pendarahan Post Partum
Dasar : Karena laserasi jalan lahir dan suspek sisa plasenta
 Kebutuhan : Pemberian cairan segera berupa RL
ditambah drip oxytosin 2 ampul 20 tetes/menit

III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL DAN DIAGNOSA LAIN


Potensial terjadi syok hipovolemik dan potensial terjadi infeksi.

IV. IDENTIFIKASI KOLABORASI DAN KEBUTUHAN SEGERA


 Transfusi darah yang sesuai dengan golongan darah ibu
 Pemberian infus RL dengan Drip Oxytocin 2 ampul dalam 500 ml RL
20 tetes/menit

V. PERENCANAAN
1. Beritahu keluarga hasil pemeriksaan ibu
Rasional : Agar keluarga tahu keadaan ibu saat ini dan dapat mengurangi
kecemasan yang keluarga rasakan
2. Pantau keadaan umum dan TTV ibu
Rasional : Agar diketahui keadaan umumdan perkembangan kondisi ibu saat ini
3. Pasang IVFD RL 500 ml dengan drip oxytosin 2 ampul 20 tetes/menit
Rasional : Agar perdarahan ibu dapat berkurang
4. Lakukan eksplorasi cavum uteri
Rasional : Untuk meyakinkan bahwa tidak ada sisa plasenta yang tertinggal dalam
cavum uteri
5. Lakukan heacting pada ruptur jalan lahir
Rasional : Agar perdarahan yang berasal dari laserasi jalan lahir dapat
diatasi
6. Ambil sampel darah untuk cek Hb, trombosit, leukosit, dan crossmed
Rasional : Untuk mengetahui kadar Hb, trombosit, leukosit dalam
darah ibu, serta untuk mengetahui golongan darah ibu.
VI. PELAKSANAAN
Tanggal 29 Desember 2009 Pukul: 00:00 wib
1. Memberitahu keluarga ibu bahwa terdapat laserasi jalan lahir ibu yang
menyababkan perdarahan dan perlu dilakukan heacting untuk menghentikan
perdarahan tersebut
2. Memantau keadaan umum dan TTV ibu.
3. Memasang IVFD RL 500 ml dengan drip oxytosin 2 ampul 20 tetes/menit
4. Melakukan eksplorasi cavum uteri dengan cara memasukan 3 jari penolong
kedalam cavum uteri yang sebelumnya telah dilapisi kassa steril
5. Melakukan heacting pada ruptur jalan lahir dengan menggunakan cut gut
dengan teknik jelujur
6. Mengambil sampel darah untuk memeriksa Hb, trombosit, leukosit, serta
crossmed sebanyak ± 4 cc pada vena cubitti.

VII. EVALUASI
Tanggal 29 Desember 2009 Pukul: 00:30 wib
 Keluarga telah mengetahui keadaan ibu dan harus
segera dilakukan tindakan segera
 Keadaan umum ibu masih lemah, kesadaran ibu
comfosmentis,
TTV :
o TD : 90/60 mmHg
o N : 106 x/menit
o R : 28 x/menit
o S : 37°C
 IVFD RL 500 ml dengan drip oxytosin 2 ampul 20 tetes/menit telah
terpasang
 Eksplorasi cavum uteri sudah dilakukan dan tidak ada lagi sisa plasenta
yang tertinggal.
 Heacting sudah dilakukan dengan teknik jelujur
 Sampel darah sudah diambil, serta keluarga sudah mengantarnya kebagian
laboratorium, dan hasilnya sudah keluar, sbb:

Darah :
a. HB : 10,4 gram%
b. Hematokrit : 31 %
c. Leucosit : 25.400 /UI
d. Begmen : 87 %
e. Limfisit : 10 %
f. Monosit :3%
g. Thrombosyt : 262.000 mm
h. Masa perdarahan : 2 menit
i. Masa pembekuan : 9 menit
Urine : Tidak di lakukan
SOAP NIFAS HARI KE-2

Tanggal : 30 Desember 2009


Pukul : 08.00 wib

S : SUBYEKTIF
 Ibu mengatakan bahwa keadaannya sudah membaik dan tidak lemas lagi
 Ibu mengatakan bahwa darah yang keluar sudah tidak deras lagi

O : OBYEKTIF
 Keadaan umum baik, kesadaran comfosmentis
 TFU 2 jari dibawah pusat
 Tanda-tanda vital :
o TD : 110/90 mmHg
o N : 80 x/menit
o R : 24 x/menit
o S : 36,8°C
 Pengeluaran pervaginam lochea rubra

A : ASSESMENT
 Diagnosa : Ibu P1A0 post partum hari ke-2 dengan riwayat
haemoragie post partum lanjut e.c rupture perineum grade
II dan suspek sisa plasenta
Dasar :
 Ibu mengatakan ini merupakan kelahiranya yang
pertama dan mengaku tidak pernah mengalami
keguguran
 Ibu melahirkan pada tanggal 29 Desember 2009,
pukul 19:20 wib
 Masalah :-
 Kebutuhan :-

P : PLANNING
Tanggal 30 Desember 2009 Pukul: 08:00 wib
1. Pantau keadaan umum dan TTV ibu
Rasional : Agar diketahui keadaan umum ibu dan perkembangan ibu
2. Pantau kontraksi uterus
Rasional : Untuk mengetahui involusi uterus baik atau tidak
3. Anjurkan ibu untuk memberikan ASI Ekslusif pada bayinya selama 6 bulan
Rasional : Untuk memenuhi kebutuhan bayi karena ASI merupakan nutrisi
paling lengkap untuk bayi
4. Anjurkan ibu melakukan personal hygiene
Rasional : Agar ibu merasa nyaman dan terhindar dari infeksi
5. Beritahu ibu tentang tanda bahaya masa nifas
Rasional : Agar ibu tanggap bila menemukan tanda bahaya pada masa nifas
dan segera memberitahu pada petugas kesehatan

P.PERENCANAAN
Tanggal 30 Desember 2009 Pukul.08:30 wib
1. Memantau keadaan umum dan TTV ibu
2. Memantau kontraksi uterus, yaitu meletakkan tangan pada perut ibu bagian fundus
dan uterus terasa keras, dan membulat.
3. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI Ekslusif pada bayinya selama 6 bulan
karena ASI merupakan nutrisi paling lengkap untuk bayi dan mengandung
antibody yang dapat menghindarkan bayi dari penyakit.
4. Menganjurkan ibu untuk melakukan personal hygiene, seperti mencuci tangan
dengan sabun setiap selesai BAB dan BAK, mencuci daerah genital dengan sabun
setiap selesai BAB dan BAK, dan mengganti celana dalam 2 x/hari.
5. Memberitahu ibu tanda bahaya masa nifas, yaitu :
o Perdarahan pervaginam yang luar biasa, ganti pembalut 2x setiap 30 menit
o Payudara merah, sakit, panas, dan bengkak
o Pengeluaran pervaginam yang berbau busuk
o Demam, muntah, sakit waktu BAK

E : EVALUASI
Tanggal 30 Desember 2009 Pukul.09.00 wib
 Keadaan umum ibu baik, kesadaran comfosmentis
TTV :
o TD : 110/90 mmHg
o N : 80x/menit
o R : 24 x/menit
o S : 36,8°C
 Kontraksi uterus ibu baik
 Ibu bersedia untuk memberikan ASI pada bayinya selama 6 bulan tanpa
makanan tambahan
 Ibu bersedia untuk melakukan personal hygiene
 Ibu sudah mengetahui tanda bahaya masa nifas dan ibu mengatakan akan
segera memberitahu petugas kesehatan jika ia merasakan tanda bahaya
tersebut

SOAP NIFAS HARI KE 3


Tanggal : 31 Desember 2009
Pukul : 09.00 WIB

S : SUBYEKTIF
- Ibu mengatakan bahwa ia sudah mampu berjalan-jalan
- Ibu mengatakan bahwa ia sudah sehat
- Ibu mengatakan darah yang keluar tidak terlalu deras

O : OBYEKTIF
- Keadaan umum baik, kesadaran comfosmentis
- TFU 2 jari dibawah pusat
- Tanda-tanda vital :
o TD : 120/80 mmHg
o N : 84 x/menit
o R : 22 x/menit
o S : 36,5°C
- Pengeluaran pervaginam lochea rubra

A : ASSESMENT
- Diagnosa : Ibu P1A0 post partum hari ke-3 dengan riwayat
haemoragie post partum lanjut e.c rupture perineum grade
II dan suspek sisa plasenta
Dasar :
 Ibu mengatakan ini merupakan kelahirannya yang
pertama dan mengaku tidak pernah mengalami
keguguran
 Ibu melahirkan pada tanggal 29 Desember 2009,
pukul 19:20 wib
- Masalah :-
- Kebutuhan :-
P : PLANNING
Tanggal 31 Desember 2009 Pukul.09.00 wib
1. Pantau keadaan umum dan TTV ibu
Rasional : Agar diketahui keadaan umum ibu dan perkembangan ibu
2. Ajarkan ibu melakukan post natal breast care
Rasional : Agar memperlancar pengeluaran ASI.
3. Beritahu ibu cara menyusui yang benar
Rasional : Agar putting susu tidak lecet dan bayi merasa puas
4. Beri konseling pada ibu tentang cara merawat bayinya
Rasional : Agar ibu bisa dan tahu cara merawat bayinya

P.PERENCANAAN
Tanggal 31 Desember 2009 Pukul.09.30 wib

1. Memantau keadaan umum dan TTV ibu


2. Mengajarkan ibu cara melakukan post natal breast care, yaitu :
 Mengoleskan minyak telon ke kedua telapak tangan,
 Melakukan pengurutan payudara kearah atas dimulai dari tengah berputar
kesamping dan kebawah sebanyak 30 kali,
 Telapak tangan diberi baby oil lagi, kemudian tangan kiri menopang
payudara kiri, mengurut dari pangkal payudara bagian atas kesamping dan
bawah kearah puting susu dengan menggunakan sisi kelingking kanan
sebanyak 30 kali,
 Mengurut payudara kiri dan pangkal bagian atas, samping, dan bawah
kearah puting susu dengan menggunakan kuku jari bagian kanan (30x)
dilakukan secara bergantian pada payudara kanan
 Melakukan pengompresan pada payudara, mula-mula dengan air hangat
kemudian disiram dengan air dingin, begitu seterusnya. Pengompresan
dilakukan dengan 5 kali pergantian dan penyiraman terakhir diakhiri dengan
air hangat kemudian dikeringkan.

3. Memberitahu ibu cara menyusui yang benar, yaitu :


 Mulut bayi membuka, areola mamae hanya terlihat sedikit,
 Tubuh bayi menghadap perut ibu, kepala bayi sejajar dengan
lengan bayi,
 Menyangga kepala bayi dengan lengan ibu.
4. Memberikan konseling pada ibu tentang cara merawat bayinya, seperti mengganti
popok bayi jika basah dan kotor, membungkus tali pusat dengan kassa bethadin
setiap selesai mandi, dan jangan memberikan bedak pada lipatan-lipatan paha, dan
ketiak bayi karena akan menyebabkan iritasi pada kulit bayi.

E : EVALUASI
Tanggal 31 Desember 2009 Pukul.10.00 wib
 Kedaan umum ibu baik, kesadaran comfosmentis
 Ibu sudah bisa melakukan post natal breast care dan akan melakukannya
dirumah
 Ibu sudah tahu cara menyusui yang benar dan ibu juga sudah mengerti
tentang perawatan bayi

ASUHAN KEBIDANAN PADA ANAK / BALITA SAKIT TERHADAP


An.F DENGAN GASTRO ENTERITIS AKUT DI RUANG
ALAMANDA RSUD ABDUL MOELOEK
BANDAR LAMPUNG
I. PENGKAJIAN
Tanggal : 2 Desember 2009 No. Register : 012748
Tanggal masuk : 2 Desember 2009 Ruang Rawat : Ruang Alamanda
Pukul : 09.30 oleh : Dewi Ayuningsih

A. IDENTITAS
1. Nama Pasien : An.F
Umur : 7 Bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan :-
Alamat : Nyunyai Dalam – Raja Basa

2. Nama Ayah : Tn. S


Umur : 20 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : SD
Suku Bangsa : Lampung

3. Nama Ibu : Ny. Z


Umur : 20 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMP
Suku Bangsa : Lampung
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama :
Ibu mengatakan anaknya mengalami mencret/diare

2. Riwayat Kesehatan saat ini :


Ibu mengatakan bahwa ia membawa anaknya kerumah sakit dengan
keluhan utama diare, dimulai pada tanggal 1 Desember 2009 pukul 18.00
WIB, BAB sebanyak >5x

3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu


a. Penyakit yang pernah dialami
1. Demam
Ibu mengatakan bahwa anaknya pernah mengalami demam.
2. Kejang
Ibu mengatakan bahwa anaknya tidak pernah mengalami kejang.
3. Batuk/Pilek
Ibu mengatakan bahwa anaknya pernah mengalami batuk/pilek.
4. Mimisan
Ibu mengatakan bahwa anaknya tidak pernah mengalami mimisan.
5. Diare
Ibu mengatakan bahwa anaknya sebelumnya tidak pernah mengalami
diare
b. Riwayat Dirumah Sakit
Ibu mengatakan bahwa anaknya belum pernah dirawat dirumah sakit.
c. Pernah di Operasi
Ibu mengatakan bahwa anaknya sebelumnya tidak pernah di opersai.
d. Kecelakaan (Terbentur/Jatuh)
Ibu mengatakan bahwa anaknya pernah mengalami kecelakaan/terjatuh
troli pada umur 6 Bulan.
e. Jenis / nama obat yang pernah di gunakan
Ibu mengatakan bahwa anaknya perbah mengkonsumsi obat
paracetamol & obat batuk yang diberikan oleh bidan.
4. Riwayat Keluarga
Ibu mengatakan bahwa anaknya tidak mempunyai penyakit menular,
menahun & menurun seperti DM, asma, hipertensi, dll.

5. Riwayat kehamilan & Kelahiran


a. Selama Kehamilan
1. ANC
Ibu mengatakan bahwa selama kehamilan ia memeriksakan
kehamilanya secara rutin.
2. Imunisasi
Ibu mengatakan bahwa ia mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2
kali selama kehamilan.
TT1 : Pada bulan ke-6 kehamilan
TT2 : Pada bulan ke-7 kehamilan
3. Kejadian khusus selama kehamilan(pendarahan)
Ibu mengatakan tidak pernah mengalami kejadian khusus pada saat
kehamilanya
4. Nutrisi saat hamil
Ibu mengatakan bahwa saat hamil banyak mengkonsumsi nasi,
lauk pauk, sayuran, buah serta susu.

b. Saat kelahiran
1. Penolong
Ibu mengatakan bahwa saat melahirkan di tolong atu tidak
2. Tempat
Ibu mengatakan ia melahirkan ditempat bidan.
3. Usia kehamilan
Ibu mengatakan bahwa ia melahirkan pada usia kehamilan 38
minggu.
4. Jenis persalinan
Ibu mengatakan bahwa ia melahirkan secara normal.
5. Kondisi saat lahir
Ibu mengatakan bahwa saat anaknya lahir kondisinya baik/sehat.
6. Berat badan & panjang badan saat lahir
Ibu mengatakan bahwa berat badan anaknya pada saat lahir adalah
3300 gr dan panjang badanya adalah 49 cm.
c. Setelah Kelahiran
1. Penolong
Ibu telah mengatakan bahwa telah melakukan perawatan tali pusar
pada bayinya setelah kelahiran.
2. Memandikan bayi
Ibu mengatakan bahwa ia memandikan bayinya 2 kali sehari.
3. Menyusui
Ibu mengatakan bahwa ia menyusui bayinya secara rutin selama 6
bulan pertama.

6. Riwayat Perkembangan
b. Miring
Ibu mengatakan bahwa anaknya mampu memiringkan badanya sendiri
saat berusia 4 bulan.
c. Tengkurap
Ibu mengatakan bahwa anaknya belum mampu tengkurap.
d. Merangkak
Ibu mengatakan bahwa anaknya belum mampu merangkak.
e. Tumbuh gigi pertama
Ibu mengatakan bahwa gigi anaknya pertama kali tumbuh saat usia 7
bulan.
f. Berdiri
Ibu mengatakan bahwa anaknya belum bisa berdiri.
g. Berjalan
Ibu mengatakan bahwa anaknya belum bisa berjalan.

7. Riwayat Perkembangan
a. Psikologis
1. Pola interaksi dan orang tua
Ibu mengatakan bahwa anaknya sudah bisa berinteraksi dengan
orang tuanya.
2. Pola interaksi dengan saudara kandung / teman-temanya / lain-lain
Ibu mengatakan bahwa anaknya sudah bisa mengenal / berinteraksi
dengan saudara kandung / teman-temanya.
3. Pembawaan anak secara umum
Ibu mengatakan bahwa pembawaan anak secara umum baik.

b. Sosial
4. Pola cultural
Ibu mengatakan bahwa bahasa yang digunakan yaitu bahasa
lampung dan budaya dirumah yaitu adat budaya jawa.
5. Pola reaksi
Ibu mengatakan bahwa anaknya sering bermain kerumah tetangga
dengan tujuan mengunjungi dan bermain bersama teman
sebayanya.
6. Lingkungan fisik dan tempat tinggal
Ibu mengatakan bahwa lingkungan tempat tinggalnya cukup
bersih.
7. Penamaan nilai kepercayaan
Ibu mengatakan bahwa penamaan nilai kepercayaan disesuaikan
dengan agama yang dianutnya yaitu islam.

8. Pola Kebiasaan
A. Sebelum Sakit
1. Pola Nutrisi dan Cairan
a. Pola makan
Ibu mengatakan bahwa pola makan anaknya sebelum sakit
adalah 3x/hari dann Asi sesuai keinginan.
b. Makanan Pokok
Ibu mengatakan bahwa makanan yang dikonsumsi anaknya
sehari-hari adalah asi dan bubur.
c. Makanan yang disukai dan tidak disukai
Ibu mengatakan bahwa makanan yang disukai anaknya adalah
asi dan bubur yang dicampuri dengan ati ayam.
d. Porsi
Ibu mengatakan bahwa anaknya menghabiskan seluruh porsi
makanan yang diberikan.
e. Lauk Pauk
Ibu mengatakan bahwa anaknya mengkonsumsi lauk-pauk
seperti hati ayam dan sayur bayam serta wortel.
f. Sayur dan Buah
Ibu mengatakan bahwa anaknya mengkonsumsi sayuran dan
buah-buahan dalam jumlah yang cukup.
g. Minuman
Ibu mengatakan bahwa kebiasaan anaknya minum air susu ibu
(ASI).
h. Makanan yang disukai atau tidak disukai
Ibu mengatakan bahwa minuman yang disukai anaknya adalah
air susu ibu dan yang tidak disukai adalah air teh, dan makanan
yang disukai adalah bubur tim.
i. Nafsu Makan
Ibu mengatakan bahwa nafsu makan anaknya sebelum sakit
baik.

2. Pola Tidur
Ibu mengatakan pola tidur anaknya pada malam hari  8-10 jam
dan siang hari  2-4 jam, dan tidak ada gangguan pada saat tidur.

3. Pola Eliminasi
- BAK : Ibu mengatakan bahwa BAK setiap harinya 5-7 kali/hari
- BAB : Ibu mengatakan bahwa anaknya BAB setiap harinya 1-2
kali/hari dengan bentuk padat, berwarna kekuningan,
berbau khas dan tidak sembelit.
4. Pola Hygine Tubuh
a. Mandi
Ibu mengatakan bahwa anaknya mandi 2x/hari.
b. Sikat Gigi
Ibu mengatakan bahwa anaknya belum bisa / belum mampu
menyikat gigi.
c. Keramas
Ibu mengatakan bahwa anaknya keramas 1x/hari.
d. Pola aktifitas
1. Bermain
Ibu mengatakan bahwa anaknya belum aktif dalam
bermain. Jenis permainan yang disukai adalah mobil-
mobilan.
2. Sekolah
Ibu mengatakan bahwa anaknya belum sekolah.

B. Saat Sakit
1. Pola nutrisi dan cairan
a. Pola makan
Ibu mengatakan bahwa anaknya tidak mau makan.

b. Makanan pokok
Ibu mengatakan bahwa anaknya saat sakit mengkonsumsi
bubur nsai.
c. Makanan yang disukai dan tidak disukai
Ibu mengatakan bahwa tidak ada makanan yang disukai
anaknya pada saat sakit.

d. Porsi
Ibu mengatakan bahwa anaknya menghabiskan ¼ dari porsi
makanan yang diberikan.
e. Lauk pauk
Ibu mengatakan bahwa anaknya mengkonsumsi lauk pauk
seperti telur dan hati ayam.
f. Sayur dan buah
Ibu mengatakan bahwa anaknya mengkonsumsi sayuran dan
buah dalam jumlah cukup.
g. Minuman
Ibu mengatakan bahwa pada saat sakit anaknya minum air asi
dan air putih.
h. Makanan yang disukai dan tidak disukai
Ibu mengatakan tidak ada makanan atau minuman yang disukai
anaknya pada saat sakit.
i. Nafsu makan
Ibu mengatakan bahwa nafsu makan pada anaknya menurun
pada saat sakit.

2. Pola tidur
Ibu mengatakan bahwa anaknya tidur malam hari  5-6 jam dan
siang hari  1 jam dan sering terbangun.

3. Pola Elimainasi
a.BAK : Ibu mengatakan bahwa anaknya BAK pada saat sakit 
3-
5 kali/hari
b. BAB : Ibu mengatakan bahwa anaknya BAB pada saat sakit > 5
kali/hari dengan bentuk cair, bebau khas, dan berwarna
kuning.

4. Pola Hygiene Tubuh


a. Mandi
Ibu mengatakan bahwa pada saat sakit anaknya hanya di
lap/dibilas dengan kain basah sebanyak 2 kali/hari.
b. Sikat gigi
Ibu mengatakan bahwa anaknya belum bisa/belum mampu
menyikat gigi.

5. Pola Aktivitas
Ibu mengatakan bahwa anaknya tidak bisa bermain seperti
biasanya, hanya istirahat saja.

9. Kondisi Psikososial
a. Psikologis
Ibu mengatakan bahwa anaknya terlihat murung dan sedih, begitu pula
dengan keluarga yang merasa khawatir dengan penyakit yang diderita
anaknya.
b. Pola pertahanan keluarga
Ibu mengatakan bahwa jika anaknya (anggota keluarga) sakit, segera
membawa kepetugas kesehatan.
c. Ilmu pengetahuan keluarga
Ibu mengatakan bahwa keluarga dan dirinya kurang mengetahui
tentang riwayat penyakit dan perawatan penyakit yang sedang diderita.

C. PEMERIKSAAN
a. Pengukuran Pertumbuhan
- Tinggi badan : 56 cm
- BB sebelum sakit : 8 kg
- BB sesudah sakit : 7,5 kg
- Kesimpulan : Setelah dilakukan penimbangan diketahui bahwa
BB anakn turun 0,5 kg.

b. Keadaan Umum
- Kesadaran : Cemposmentis
- Tanda-tanda vital : - Suhu : 37,1ºC
- Nadi : 98- x/m
- Respirasi : 48 x/menit
- Tekanan darah :-

c. Pemerikasaan Fisik
1. Kepala
Tidak terdapat kelainan pada kepala, fontanelc terlihat cekung
2. Rambut
Rambut bersih, tidak rontok, berwarna hitam, lebat, pendek.
3. Mata
Mata cekung, kelopak mata tidak cedema, conjungtiva an anemis,
schlera an ikterik.
4. Telinga
Telinga bersih, terdapat lubaus teling, simetris dan tidak ada kelainan
pada telinga.
5. Hidung
Bersih, terdapat dua lubang hidung yang dipisahkan oleh septum nasal,
tidak terdapat polip.
6. Mulut dan gigi
Bibir simetris, tidak terdapat labio sehisis, tidak terdapat palato sehisis,
tidak ada stomatitis, tidak terdapat perdarahan, gigi tidak caries, bibir
terlihat kering.
7. Leher
Tidak ada kaku kuduk, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, getah
bening serta bendungan vena yugularis.
8. Dada
Simetris, nafas teratur, tidak terdengar whezing dan ranchi, bunyi
jantung teratur (lup-dup).

9. Punggung
Fleksibilitas punggung baik, tidak terdapat spinaa besida.
10. Anogenita 1
Jeno kelamin laki-laki, terdapat dua buah testis, tidak terlihat adanya
pembengkakan , anus terlihat kemerahan.
11. Ekstremitas atas dan bawah
- Tangan : tidak ada cdema, tidak terdapat sindakhli dan pindakhli,
jari -j ari tangan lengkap, pergerakan lemah dan kuku
terlihat pucat.
- Kaki : Tidak ada odema, tidak terdapat sindakhli dan pelidakhli,
jari-jari kaki lengkap, pergerakan lemah, dan kuku terlihat
pucat.
12. Kulit
Tidak terdapat odema, elastisitas kulit kurang baik, berwarna sawo
matang.
d. Pemeriksaan Penunjang
1. HB :-
2. Protein urine :-
3. Glukosa urine / darah :-

II. ANALISIS MASALAH, DIAGNOSA DAN KEBUTUHAN

Diagnosa : Balita 7 bulan dengan gastro enteristis akut


Dasar : - Pola eliminasi BAB > 5x/hari
- Mata terlihat cekung
- Elastisitas kulit kurrang
- Bibir kering
- Fontanela terlihat cekung
- Anak hanya makan ¼ dari porsi yang diberikan
- Sebelum sakit, tidur malam 8-10 jam, siang 2-4 jam
- Saat sakit tidur malam 5-6 jam dan siang  1 jam

Masalah : - Kekurangan volume cairan


- Kekurangan intak dan nutrisi
- Gangguan pola istirahat
Dasar : - Mata cekung, elastisitas kulit kurang, bibir kering
- Anak hanya makan ¼ dari porsi yang diberikan
- Sebelum sakit tidur malam 8-10 jam, siang 2-4 jam
- Sesudah sakit tidur malam 5-6 jam, siang  1 jam

Kebutuhan : - Pemberian cairan


- Pemberian nutrisi yang cukup
- Pemberian kenyamanan istirahat (biarkan istirahat yang
cukup).

III.ANTISIPSASI MASALAH POTENSIAL ATAU DIAGNOSA LAIN


Resiko tinggi kekurangan cairan dan elektrolit (dehidrasi)

IV. IDENTIFIKASI, KOLABORASI DAN TINDAKAN SEGERA


Berkolabirasi dengan dokter untuk pemberian obat-obatan, injeksi dan oral

V. PERENCANAAN
Tanggal : 2 Desember 2009 Pukul : 09.30 WIB

1. Jelaskan pada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan


R/: Agar ibu dan keluarga mengerti tentang keadaan pasien saat ini
2. Pemberian cairan (minum) sesuai kebutuhan dan kolaborasi dengan dokter
memberikan cairan dan elektrolit melalui infus
R/: Untuk memenuhi kebutuhan cairan - cairan dan mengganti cairan
elektrolit dan tubuh yang hilang akibat diare.
3. Pemeriksaan tanda-tanda vital dan turgor kulit
R/ : untuk mengetahui kondisi tubuh anak saat ini.
4. Penimbangan berat badan anak saat ini
R/: untuk mengetahui apakah terjadi penurunan BB anak dan acuan dalam
pemebrian terapi.
5. Pemberian nutrisi cukup sesuai dietnya yaitu tinggi kalori dan protein
R/ : Untuk menghidari efek buruk pada status gizi dan makan lebih diserap
oleh saluran pencernaan.
6. Pengkajian keadaan anus bokong terhadap iritasi
R/ : Agar tidak terjadi kerusakan integritas kulit yang lebih lanjut.

7. Kolaborasi dengan dokter anak dalam pemberian obat-obatan


R/ : Agar diperoleh obat yang tepat dan sesuai dengan kebutuhan
8. Anjurkan pasien agar istirahat yang cukup
R/ : Agar kondisi tubuh dan tenaga cepat pulih kembali.
9. Anjurkan keluarga untuk menjaga kebersihan, daerah perikeal dan tempat
tidur.
R/ : Untuk mencegah perkembangan bakteri.

VI. PELAKSANAAN
Tanggal : 02 Desember 2009 Pukul : 10.00 WIB

1. Menjelaskan kepada ibu tentang hasil pemerikasaan yang dilakukan agar


ibu merasa tenang dan tidak khawatir dengan keadaan anaknya.
2. Memberikan terapi infus ringer laktat, 20 tetes/menit.
3. Memeriksa tanda-tanda vital turgor kulit
Suhu : 37,1ºC RR : 48 x/m Turgor Kulit : Tidak elastis
Nadi : 98 x/m TD :-
4. Mengukur berat badan dan didapat berat badan anak saat ini 7,5 kg.
5. Memberikan makanan, 1 porsi yang terdiri dari bubur nasi, sayur bayam
dan telur.
6. Mengkaji keadaan anus dan daerah bokong anak, yaitu kulit disekitar
bokong bersih dan berwarna kemerahan.
7. Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis anak untuk pemberian obat:
cotrimoxazol 3 x ¼ tablet.
8. Menganjurkan klient untuk istirahat cukup, yaitu dengan tidur malam 
8-10 jam dan tidur siang 2-2 jam.
9. Menganjurkan keluarga agar selalu menjaga kebersihan perikeal dan
tempat tidur segera dibersihkan dan lingkungan sekitarnya setelah BAB
dan BAK serta menganjurkan keluarga untuk menggunakan alas tidur
yang lembut.

VII. EVALUASI
Tanggal : 02 Desemmber 2009 Pukul : 10.30 WIB

1. Ibu sudah mengerti tentanga keadaan anaknya saat ini dan lebih
merasa senang.
2. Infus ringer laktat, 20 tetes/menit telah dipasang.
3. Telah dilakukan pemeriksaan TTV dan turgor kulit, dengan hasil:
Suhu : 36,6ºC RR : 48 x/m Turgor Kulit : Tidak elastis
Nadi : 98 x/m TD :-
4. Telah dilakukan penimbangan berat badan, dan diketahui bahwa berat
badan anak 7,5 kg (turun 0,5 kg)
5. Telah diberikan makanan yang tinggi kalori dan tinggi protein, tetapi
pasienya hanya menghabiskan ¼ porsi yang diberikan.
6. Telah dikaji keadaan kulit disekitar anus dan bokong yakni bersih dan
kemerahan.
7. Telah dilakukan kolaborasi dengan dokter spesialis anak untuk
pemberian obat : cotrimoxazol 3 x ¼ tablet.
8. Keluarga pasien mengerti dan mau menjaga kebersihan perikeal dan
tempat tidur.
9. Pasien sudah bisa tidur tetapi keadaan tidurnya tidak nyenyak.

SOAP PADA ANAK / BALITA SAKIT PADA HARI KEDUA TERHADAP


An.F DENGAN GASTROENTERIS AKUT
CATATAN PERKEMBANGAN

Tempat: RSUAM / Ruang Alamanda


Tanggal : 03 Desember 2009
Pukul : 09.00

S : Data Subjektif
1. Ibu mengatakan bahwa kondisi anaknya suadah mulai membaik, yaitu
BAB 3-4 kali sehari dengan bentuk lembek, berwarna kekuningan dan
berbau khas.
2. Ibu mengatakan nafsu makan anaknya sudah mulai cukup membaik.
3. Ibu mengatakan bahwa anaknya sudah mulai bisa tidur dengan cukup
tenang.

O : Data Objektif
Berdasarkan hasil pemeriksaan pada An.F dengan Gatro Enteristis Akut
diperoleh:
Keadaan umum : Tampak sedikit membaik
Kesadaran : Composmentis
Suhu : 37,7ºC
Nadi : 114 x/m
Pernafasan : 48 x/m
Tekanan Darah :-

A : Analisis Data
Diagnosa : Balita 7 bulan dengan Gastro Enteristis Akut
Dasar : - Pola eliminasi BAB >5 x/hari
- Maka terlihat cekung
- Bibir anak terlihat kering
- Fontanela anak terlihat cekung
- Anak hanya makan ¼ dari porsi yang diberikan
- Saat sakit anak tidur malam 5-6 jam dan siang  1 jam
Masalah : Dehidrasi
Dasar : - Pola eliminasi BAB 3-4 x/hari
- Mata terlihat cekung, bibir anak terlihat kering,
elastisitas kulit kurang, fontanela anak terlihat cekung.
Kebutuhan : Pemberian cairan dan obat-obatan yang sesuai

P : Planing

1. Pantau TTV dan keadaan pasien


R/ : Untuk mengetahui kondisi pasien dan perkembangan pasien saat ini.
2. Lanjutkan pemberian terapi cairan infus RL, 15 tetes/menit
R/ : Untuk memenui kebutuhan cairan tubuh yang hilang dan mencegah
dehidrasi
3. Lanjutkan pemberian terapi cotrimoxazole 3x ¼ tablet.
R/ : Untuk mecegah atau membunuh kuman penyakit pada klien.
4. Pemberian nutrisi yang cukup sesuai dietnya yaitu tinggi kalori
dan tinggi
Protein
R/ : Untuk menghindari efek buruk pada statis gizi dan makanan lebih
diserap oleh saluran pencernaan.
5. Anjurkan klien untuk istirahat cukup
R/ : Agar kondisi tubuh dan tenaga anak cepat pulih kembali.

Pelaksanaan
Tanggal : 3 Desember 2009 Pukul : 09.00 WIB

1. Memantau TTV dan keadaan umum


Suhu : 37,7ºC
Nadi : 114 x/m
Pernafasan : 48 x/m
Tekanan Darah :-
2. Melanjutkan pemberian terapi Cairan infus RL 15 tetes/menit
3. Melanjutkan terapi cotrimoxazol 3 x ¼ tablet
4. Memberikan makan bergizi seperti dari bubur nasi, sayur bayam, telur, hati
ayam serta asi.
5. Menganjrkan klien untuk istirahat yang cukup, yaitu tidur malam 8-10 jam
dan siang  1 jam.

Evaluasi
Tanggal : 03 Desember 2009 Pukul : 09.30 WIB

1. Telah dilakukan TTV dan keadaan umum anak, dengan hasil:


Suhu : 37,7ºC RR : 48 x/m
Nadi : 114 x/m TD :-
2. Telah diberikan terpi cairan RL dengan 15 tetes/menit
3. Telah diberikan terapi cotrimoxazol 3 x ¼ tablet
4. Telah dibrikan makanan bergizi kalori dan protein
5. Pasien sudah bisa tidur cukup nyenyak

SOAP ANAK / BALITA SAKIT PADA HARI KETIGA TERHADAP An.F


DENGAN GASTROENTERISTIS AKUT
CATATAN PERKEMBANGAN

Tempat: RSUAM / Ruang Alamanda


Tanggal : 04 Desember 2009
Pukul : 09.00 WIB

S : Data Subjektif
- Ibu mengatakan bahwa anaknya sudah tidak diare lagi
- Ibu mengatakan bahwa anaknya makanya sudah membaik
- Ibu mengatakan bahwa anaknya sudah bisa tidur dengan tenang

O : Data Objektif
Berdasarkan hasil pemeriksaan pada An.F dengan Gastroenteristis Akut
diperoleh :
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Suhu : 36,6ºC
Nadi : 106 x/m
Pernafasan : 44 x/m
Tekanan Darah :-

A : Analisa
Diagnosa : Balita 7 bulan dengan riwayat gastroenteristis akut
Dasar : - Pola eliminasi BAB >5 x/hari
- Mata cekung, elastisitas kulit kurang, bibir kering
- Anak hanya makan ¼ dari porsi yang diberikan
- Saat sakit tidur malam 5-6 jam dan siang  1 jam
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Tidak ada

P : Planing
Tanggal : 04 Desember 2009 Pukul : 09.00 wib
1. Pantau TTV dan keadaan umum pasien
R /: Untuk mengetahui keadaan pasien saat ini.
2. Lanjutkan terapi Cotrimoxazol 3 x ¼ tablet
R/ : Untuk mencegah / membunuh kuman yang ada dalam tubuh
pasien
3. Lapisan infus pasien
R/ : Untuk menghentikan pemasukan cairan pengganti kedalam tubuh
pasien karena pasien sudah diperbolehkan pulang.
4. Anjurkan pada keluarga untuk memberikan makanan yang bergizi
pada pasien
R/ : Agar kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi serta mempercepat
pulihnya kesehatan pasien.
5. Anjurkan keluarga untuk melanjutkan terapi oral yang telah diberikan
oleh dokter.
R/ : Agar pengobatan pada pasien tetap berlanjut dirumah.

Pelaksanaan
Tanggal : 04 Desember 2009 Pukul : 09.15 WIB

1. Memantau TTV dan keadaan umum klien, yaitu


Suhu : 36,6ºC RR : 44 x/m
Nadi : 106 x/m TD :-
2. Melanjutkan terapi Cotrimoxazol 3 x ¼ tablet
3. Melepaskan infus pasien
4. menganjurkan kepada keluarga untuk memberikan makanan yang brgizi
pada pasien seperti makanan bubur nasi atau bubur ayam, sayur-sayuran,
telur, hati ayam, dan asi.
5. Menganjrkan kepada keluarga untuk melanjutkan terapi oral yang telah
diberikan oleh dokter.
Evaluasi
Tanggal : 04 Desember 2009 Pukul : 09.45WIB
1. Telah dilakukan TTV dan keadaan umum anak, dengan hasil:
Suhu : 36,6ºC RR : 44 x/m
Nadi : 106 x/m TD :-
2. Telah diberikan terapi cotrimoxazol 3 x ¼ tablet
3. Telah dilepas infus dari tangan pasien
4. keluarga telah mengetahui dan mau memberikan makanan yang bergizi untuk
anaknya.
5. Keluarga telah mengerti dan mau melanjutkan terapi oral yang telah diberikan
oleh dokter dan pasien telah diperbolehkan pulang atas intruksi dokter.

ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN REPRODUKSI TERHADAP Ny. S


DENGAN MENOMETRORAGIE DIRUANG DELIMA
RSUD ABDUL MOELOEK
BANDAR LAMPUNG

I. PENGKAJIAN
Pada tanggal : 05 Januari 2010 Pukul : 09.00 WIB
Oleh : Dewi Ayu Ningsih No. MR : 022319

A. IDENTITAS
Nama klien : Ny S Nama Suami : Tn. M
Umur : 52 thn Umur : 60 thn
Kebangsaan : Jawa Kebangsaan : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : PNS
Alamat : Kebagusan – Gedung Tataan

Alasan kunjungan : ( perdarahan )


Keluhan utama yang menyebabkan Ibu datang ke Rumah sakit :
Ibu mengatakan keluar darah di luar siklus menstruasinya dengan jumlah
banyak ( 5 kali ganti softek ) sejak 2 hari yang lalu.

B. ANAMNESA
1. Riwayat Perkawinan
a. Status Perkawinan : Syah
b. Usia perkawinan : 32 thn
c. Usia saat menikah : 20 thn

2. Riwayat fungsi reproduksi


a. Menarche umur : 12 thn
b. Siklus : 28 hari
c. Lamanya : ± 10 hari
d. Jumlah : 5 x ganti pembalut setiap hari.
e. Konsistensi : Cair
f. Keluhan saat haid : Ibu mengatakan tidak ada keluhan saat haid.
g. Kebiasaan seksual : Ibu mengatakan sudah jarang melakukan hub.
sexual
h. Jumlah anak : 7 orang
i. Riwayat persalinan : Riwayat persalinan Ibu yang lalu berjalan dengan
baik.
j. Riwayat nifas : Riwayat nifas Ibu yang lalu berjalan dengan baik.

3. Riwayat Penyakit
a. Penyakit yang sedang diderita : Ibu belum mengetahui penyakit apa
yang sedang di deritanya
b. Penyakit yang pernah diderita : Ibu mengatakan tidak pernah
menderita penyakit turunan ,
menahun, menular dan bawaan.
c. Riwayat kesehatan keluarga : Ibu mengatakan anggota
keluarganya tidak ada yang
menderita penyakit menurun,
menular dan bawaan.
d. Perilaku Kesehatan : Ibu tidak pernah merokok, tidak
minum-minuman keras
( beralkohol ), tidak ada pantangan
pada makanan.

4. Pola sehari-hari
a. Pola Eliminasi
Ibu BAB 1 x/ hari, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan dan
berbau khas.
Ibu BAK 5 – 6 x/ hari dengan konsistensi cair, warna kuning jernih
dan berbau khas.
b. Pola Makan dan Minum
Ibu makan 3 x/ sehari , minum  3-7 gelas/ hari, dengan nasi, sayur,
lauk pauk dan buah, dalam porsi sedang . Sekali makan dengan selera
baik, tidak ada pantang dalam makanan.
c. Pola Tidur
Ibu tidur 6-7 jam pada malam hari, dan  2 jam pada siang hari.
d. Personal hygiene
Ibu mandi 2 x/ hari, ganti pakaian dalam/ luar 2 x/ hari, sikat gigi 3 x/
hari, kesan umum Ibu tampak bersih pakaiannya.
Kepedulian akan kebersihan lingkungan rumah baik.

5. Keadaan Psikologi
Status emosi Ibu baik/ stabil, hubungan Ibu dengan perawat, Dokter baik .

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Keadaan emosional : Sedikit cemas
4. Tanda Vital
TD : 120/80 mmhg Respirasi : 24 x/ mnt
Nadi : 84 x/ mnt Suhu : 36,5  C
4. Pemeriksaan fisik
a. Rambut
Rambut bersih, tidak berketombe,tidak rontok, tidak ada peradangan
pada kulit kepala.
b. Mata
Tidak ada oedem pada mata, konjungtiva an anemis, sklera an ikterik,
mata tidak strabismus, fungsi penglihatan baik.
c. Hidung
Hidung bersih, terdapat septum nasal yang mambatasi dua lubang
hidung, tidak ada polip, tidak ada tanda-tanda infeksi.
d. Telinga
Bersih, tidak ada serumen, terdapat gendang telinga , simetris kanan
dan kiri, fungsi pendengaran baik.
e. Mulut dan Gigi
Mulut Ibu bersih, lidah bersih, tidak ada caries pada gigi, tidak ada
gigi berlubang, tidak ada stomatitis, tidak ada pembesaran tonsil.
f. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, dan pembesaran kelenjar
getah bening, vena jugularis, tidak ada kaku kuduk.
g. Dada
(1) Jantung : Terdengar bunyi lub dup, teratur.
(2) Paru-paru : Tidak terdapat bunyi wheezing saat ekspirasi, dan
ronchi saat inspirasi.
(3) Payudara : Tidak ada benjolan, payudara simetris antara kanan
dan kiri.
h. Abdomen
(1) Inspeksi :
Ada pembesaran, tidak ada bekas operasi.
(2) Palpasi:
Pada palpasi tidak teraba benjolan atau massa pada abdomen ibu
i. Punggung dan pinggang
Tidak ada nyeri ketuk pada pinggang.
j. Ekstremitas atas dan bawah
Tidak ada oedem, reflek patella (), tidak ada varices, tidak ada
kemerahan.
k. Anogenital ( pengeluaran lochea )
(1) Inspeksi :
Tidak tardapat keputihan yang abnormal pada kemaluan ibu,
tidak ada varices, tidak ada condiloma acuminate, tidak ada
pembengkan pada kelenjar skene dan kelenjar bartholin, tidak
terdapat haemoroid pada anus ibu, keluar darah kemaluan ibu.
(2) Inspekulo : Oleh dr. Rudi pukul 11.40 wib
Portio livide, OUE sedikit terbuka, perdarahan (+), fleksus (+)

5. Pemeriksaan Laboratorium
1. Darah : Hb : 10,1 gr %
2. Urine : Tidak dilakukan
3. Hasil USG :
Hasil : Uterus lebih dari normal, endometrik tidak utuh, massa
(-)

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN


Diagnosa : Ibu 52 th P7 A0 dengan gangguan reproduksi
( menometroragie )
Dasar :
 Ibu mengatakan keluar darah terus menerus dengan jumlah yang
banyak sejak 2 hari yang lalu, 5 kali ganti softek
 Anogenital :
 Inspeksi : Keluar darah dari kemaluan
 Inspekulo : Portio livide, OUE terbuka, perdarahan
aktif, flexus ( + )
 Pemeriksaan darah : Hb : 10,1 gr %
 Pemeriksaan USG : Uterus lebih dari normal, endometrik tidak
utuh, massa ( - )

Masalah : Ibu terlihat cemas


Dasar : Wajah atau raut wajah ibu terlihat cemas
Kebutuhan : KIE tentang kondisi yang sedang ibu alami saat ini.
III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL DAN DIAGNOSA LAIN
Terjadinya syok hipovolemik

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN KONSULTASI, KOLABORASI DAN


TINDAKAN SEGERA
- Kolaborasi dengan Dokter Sp.Og ( spesialis kandungan )
- Lakukan pemasangan infus cairan RL 20 tts/ mnt

V. PERENCANAAN
Tanggal : 05 Januari 2010 Pukul : 09.00 wib

1. Jelaskan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan pada Ibu mengenai


keadaannya
R/ Agar Ibu mengetahui keadaan Ibu saat ini.
2. Kolaborasi dengan Dokter Sp.Og
R/ Agar mengetahui keadaan Ibu dan untuk dilakukan tindakan segera
yang akan dilakukan.
3. Beritahu ibu, suami, serta keluarga bahwa akan dilakukan tindakan
kuretase
R/ Agar ibu, suami serta keluarga mengetahui tindakan yangh akan
dilakukan untuk menangani penyakit yang diderita ibu
4. Pasang infuse RL 500 ml dengan tetesan 20 tts/m
R/ Untuk memenuhi kebutuhan cairan tubuh ibu
5. Berikan inform consent pada suami atau keluarga tentang tindakan yang
akan dilakukan
R/ Untuk persetujuan dari keluarga dan dapat dipertanggung jawabkan
6. Ambil sample darah ibu untuk diperiksakan ke laboratorium.
R/ Untuk mengetahui keadaan Ibu apakah Ibu sudah memenuhi
persyaratan untuk dioperasi.
7. Siapkan alat – alat kuretase dan ibu
R/ Agar tindakan kuretase dapat berjalan dengan lancar
8. Lakukan tindakan kuretase
R/ Agar masalah ibu dapat teratasi
9. Kirim jaringan endo dan ekso kelaboratorium PA ( Patologi Anatomi )
R/ Agar penyakit yang diderita ibu bias diketahui lebih jelas

VI. PELAKSANAAN
Hari/ tanggal : 05 Januari 2010 Pukul : 09.30 WIB

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan pada Ibu dengan


gangguan reproduksi ( menometroragie ) dengan mengukur Tekanan
darah, nadi, suhu, serta pernafasan
2. Berkolaborasi dengan Dokter Sp.Og ( spesial kandungan ).
3. Membritahu ibu, suami, serta keluarga bahwa akan dilakukan tindakan
kuretase
4. Memasang infuse RL 500 ml dengan tetesan 20 tts/m
5. Berikan inform consent pada suami atau keluarga tentang tindakan yang
akan dilakukan
6. Mengambil sample darah ibu untuk diperiksakan ke laboratorium
sebanyak 3 cc untuk diperiksa kadar Hb dalam darah ibu
7. Menyiapkan alat – alat kuretase, yaitu :
 Sendok kuret
 Sonde uterus
 Sim 2 buah
 Frenster klem
 Tenakulum
 Busi
 Tampon tang
 Abortus tang
8. Melakukan tindakan kuretase pada tanggal 05 Januari 2010, pukul 11.45
wib oleh dr. Rudi
Langkah kuretase :
 Memasang 2 buah sim atas dan bawah
 Bersihkan daerah portio memakai plenster klem
 Jepit portio dengan tenakulum.
 Ukur kedalaman uterus dengan sonde uterus.
 Lakukan kuretase dengan menggunakan sendok kuretase.
 Bersihkan uterus dengan kassa dengan dijepit tenakulum.
 Bereskan alat – alat.
 Pakaikan pembalut dan pakaian dalam pada ibu.

9. Mengambil sample jaringan endo dan ekso yang dimasukkan kedalam


fi’al yang sudah diberikan formalin untuk dikirim ke laboratorium PA

VII. EVALUASI
Hari/ tanggal : 05 Januari 2010
Pukul : 12.00 WIB

1. Ibu mengerti mengenai keadaannya yaitu Ibu memiliki kelainan


reproduksi ( menometroragie ) dengan :
TD : 120/80 mmHg RR : 24 x/m
N : 84 x/m S : 36,5 %
2. Kolaborasi dengan Dokter Sp.Og telah dilakukan
3. Ibu serta keluarga sudah mengetahui bahwa akan dilakukan tindakan
kuretase
4. Infus RL telah terpasang 20 tts/ mnt.
5. Inform consent sudah disetujui
6. Sampel darah ibu sudah diambil dan sudah dikirim kelaboratorium oleh
keluarganya dengan hasil Hb 10,1 gr %.
7. Alat – alat kuretase sudah disiapkan
8. Kuretase sudah dilakukan pada tanggal 05 Januari 2010, pukul 11.45 wib
oleh dr. Rudi
9. Jaringan endo dan ekso sudah dikirim kelaboratorium PA
SOAP POST KURETASE

Hari/ tanggal : 06 Januari 2010


Pukul : 09:00 WIB

S : DATA SUBJEKTIF
- Ibu mengatakan perutnya terasa nyeri.
- Ibu mengatakan badannya terasa lemas, mata berkunang – kunang,
kepala pusing

O : DATA OBJEKTIF
- Keadaan umum Ibu baik
- Kesadara : Composmentis
- Keadaan emosional : Stabil
- TTV : TD : 100/80 mmHg RR : 20 x/m
N : 78 x/m S : 36,7 oC

A : ASSESMENT
Diagnosa : Ibu umur 52 th P7 A0 dengan post kuretase a.i menometroragie

P : PERENCANAAN
Tanggal : 06 Januari 2010 Pukul : 09.00 wib

1. Periksa keadaan umum dan tanda – tanda vital ibu


R/ Untuk mengetahui keadaan dan kondisi tubuh ibu saat ini
2. Konseling tentang kebutuhan istirahat ibu
R/ Agar kondisi ibu post kuretase dapat pulih segera
3. Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi
R/ Makanan yang mengandung gizi tinggi dapat mempercepat
kesembuhan tubuh ibu post kuretase.
4. Berikan therapy obat – obatan sesuai dengan instruksi dokter
SpOG
R/ Agar kondisi tubuh ibu dapat pulih secara sempurna
5. Anjurkan ibu untuk control 1 minggu kemudian ke poly kebidanan
R/ Untuk memantau keadaan dan kondisi ibu

PELAKSANAAN
Tanggal : 06 Januari 2010 Pukul : 09.30 wib

1. Memeriksa keadaan umum dan tanda – tanda vital ibu seperti nadi,
tekanan darah, suhu, serta pernafasan
2. Memberikan konseling kepada ibu untuk istirahat cukup, yaitu dengan
tidur malam ± 6 – 8 jam, dan tidur siang ± 1 jam
3. Menganjurkan kepada ibu untuk makan – makanan bergizi dan seimbang
guna kepulihan kondisi tubuh ibu seperti nasi, daging, ikan, telur, tempe,
sayuran, buah, serta susu.
4. Memberikan therapy obat – obatan sesuai dengan instruksi dokter SpOG,
yaitu:
 Cefadroxyl 500 mg 3 x 1 / hari
 Asam mefenamat 500 mg 3 x 1 / hari
 B – Complek 500 mg 3 x 1 / hari
5. Menganjurkan ibu untuk control 1 minggu kemudian ke poly kebidanan

PENILAIAN
Tanggal : 06 Januari 2010 Pukul : 10.00 wib

1. Keadaan umum ibu sedang, dengan :


Td : 100/80 mmHg RR : 20 x/m
N : 78 x/m S : 36,7 oC
2. Ibu mengatakan mau beristirahat cukup
3. Ibu mau makan – makanan bergizi
4. Obat – obatan yang sesuai dengan instruksi dokter sudah diberikan
5. Kuretase telah dilakukan pada tanggal 05 Januari 2010, pukul 11.45 wib,
oleh dr. Rudi, dengan jaringan endo dan ekso di laboratorium Patologi
Anatomi ( PA )