Anda di halaman 1dari 5

LAPORAN BULANAN PELAKSANAAN PROGRAM

Puskesmas
Bulan

Jumlah Total Desa/Kelurahan


Jumlah Total KK
Jumlah Total Penduduk
Jumlah Total Nakes
Jumlah Nakes telah dilatih KS :-

JUMLAH YANG
JUMLAH KK JUMLAH KK BERMASALAH BULAN
JUMLAH KK
DGN DATA DILAKUKAN YANG SUDAH INI
JUMLAH LENGKAP LENGKAP
NO NAMA DESA JUMLAH KK KUNJUNGAN
PENDUDUK SAMPAI BULAN KELUARGA DIPEROLEH
LALU DATA BULAN
BULAN INI
(KUMULATIF) INI
INDIVIDU KK

JUMLAH - - - - - - -

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas

NIP. 19660606 198803 1 016


AN PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)

JUMLAH YANG JUMLAH KK YANG TELAH


DIBERIKAN JUMLAH INDIVIDU DENGAN JUMLAH INDIVIDU DENGAN DILAKUKAN KUNJUNGAN
INTERVENSI AWAL INTERVENSI LANJUT BULAN INI INTERVENSI LANJUT BULAN INI ULANG PEMBINAAN BULAN
BULAN INI INI

DI DGN DI DGN 1-2 3 KALI LEBIH DARI 3


INDIVIDU KK PUSKESMA RUJUKAN KE UKBM PUSKESM RUJUKAN KE UKBM KALI KALI
S KE RS AS KE RS

- - - - - - - - - - -

Indramayu, 31 Des
Supervisor P

NIP. 19680504 19
K)
FORM 1

JUMLAH IKS AKHIR DARI KK


YANG DATA SUDAH LENGKAP
(KUMULATIF)

TIDAK PRA SEHAT


SEHAT SEHAT

- - -

Indramayu, 31 Desember 2018


Supervisor PIS-PK

NIP. 19680504 199203 2 007


LAPORAN BULANAN PELAKSANAAN PROGRAM INDONESIA SEH

Puskesmas
Bulan : JANUARI 2018

JUMLAH KK JUM
YANG SUDAH
LENGKAP
NO NAMA DESA DIPEROLEH
DATA BULAN INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATO
INI NO. 1 NO. 2 NO. 3 NO. 4 NO. 5 NO. 6
INDIV KK INDIV KK INDIV KK INDIV KK INDIV KK INDIV
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH - - - - - - - - - - - -

JUMLAH KK JUMLAH YA
YANG SUDAH
LENGKAP
NO NAMA DESA DIPEROLEH
DATA BULAN INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATO
INI NO. 1 NO. 2 NO. 3 NO. 4 NO. 5 NO. 6
INDIV KK INDIV KK INDIV KK INDIV KK INDIV KK INDIV
1
2
3
4
5
6
7
JUMLAH - - - - - - - - - - - -

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas

NIP. 19660606 198803 1 016


DONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
FORM 2

JUMLAH YANG BERMASALAH

INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR DILUAR 12


NO. 6 NO. 7 NO. 8 NO. 9 NO. 10 NO. 11 NO. 12 INDIKATOR
KK INDIV KK INDIV KK INDIV KK INDIV KK INDIV KK INDIV KK INDIV KK

- - - - - - - - - - - - - - -

JUMLAH YANG DIBERIKAN INTERVENSI AWAL

INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR INDIKATOR DILUAR 12


NO. 6 NO. 7 NO. 8 NO. 9 NO. 10 NO. 11 NO. 12 INDIKATOR
KK INDIV KK INDIV KK INDIV KK INDIV KK INDIV KK INDIV KK INDIV KK

- - - - - - - - - - - - - - -

Indramayu, 01 Februari 2018


Supervisor PIS-PK

NIP. 19680504 199203 2 007