LAPORAN KASUS

HIPEREMESIS GRAVIDARUM

Oleh:

dr. Mada Maulana Aulia Urrahman

Pembimbing:

dr. Joko Pratomo, SpOG(K)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PLOSO

KABUPATEN JOMBANG

2018
 BAB I

PENDAHULUAN

Mual (nausea) dan muntah (emesis gravidarum) adalah gejala yang wajar dan
sering didapatkan pada kehamilan trimester I. Mual biasanya terjadi pada pagi hari,
tetapi dapat pula timbul setiap saat dan malam hari. Gejala-gejala ini kurang lebih
terjadi setelah 6 minggu setelah hari pertama haid terakhir dan berlangsung selama
kurang lebih 10 minggu. Mual dan muntah terjadi pada 60-80% primigravida dan 40-
60% terjadi pada multigravida. Satu diantara seribu kehamilan gejala-gejala lain
menjadi berat (Sarwono, 2005).
Hiperemesis gravidarum (HG) adalah wujud berat dari mual dan muntah yang
dialami 1 dari 200 ibu hamil. Hiperemesis gravidarum juga sering menjadi indikasi
rawat inap pada kehamilan muda. Tanda dan gejala HG yang umum adalah muntah
terus-menerus, dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit, ketonuria, dan
penurunan berat badan lebih dari 5% (Loh & Sivalingam, 2005).
Laporan kasus ini secara umum bertujuan untuk memaparkan kasus HG
dalam setting rumah sakit, lengkap dengan tinjauan pustaka yang relevan untuk
menjelaskan kasus. Secara khusus, laporan kasus ini bertujuan untuk memberikan
wawasan baru bagi petugas kesehatan di RSUD Ploso, Kab. Jombang
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi
Belum ada definisi hiperemesis gravidarum (HG) yang disepakati.
Hiperemesis gravidarum merupakan diagnosis klinis dari eksklusi berdasarkan
gejala khas yang tidak berhubungan dengan penyakit lain. Kriteria yang paling
sering meliputi kelaparan (starvation) akut, dan penurunan berat badan, paling
sering 5% dari berat badan sebelum kehamilan (ACOG, 2018).

2.2. Epidemiologi
Insiden HG sekitar 0,3 – 3% dari seluruh kehamilan. Laporan angka insiden
bervariasi karena kriteria diagnosis yang berbeda dan variasi etnis yang
berbeda pada populasi penelitian (ACOG, 2018). Secara umum, HG lebih
banyak dialami ibu hamil berusia muda, primigravida, tidak merokok, dan ras
non-kaukasia (Boelig et.al., 2013)
Hiperemesis gravidarum adalah indikasi MRS tersering pada kehamilan
trimester awal, dan tersering kedua setelah kelahiran preterm dalam hal MRS
selama kehamilan (London et.al., 2017).

2.3. Etiopatofisiologi
Etiologi pasti HG belum diketahui. Beberapa teori yang mengemuka di
antaranya (ACOG, 2018):

1. Hormon
a. Human Chorionic Gonadotropin (hCG)
Konsentrasi puncak hCG berhubungan dengan puncak gejala mual dan
muntah pada ibu hamil, sehingga hCG yang dihasilkan dari plasenta
dianggap sebagai faktor penyebab stimulus emetogenik pada ibu hamil.
 b. Estrogen
Mual dan muntah lebih sering terjadi ketika kadar hormon estrogen
meningkat. Hal ini dapat dilihat pada wanita yang mengonsumsi
kontrasepsi hormonal kombinasi yang mengandung estrogen. Estrogen
memicu mual dan muntah dengan derajat sesuai dengan dosis.

2. Adaptasi Evolusioner
Merupakan respon protektif terhadap makanan yang berpotensi
membahayakan ibu dan janin. Teori ini mungkin menjelaskan perubahan
sementara penciuman dan pengecapan pada ibu hamil.

3. Predisposisi Psikologik
Teori ini menjelaskan bahwa mual dan muntah merupakan manifestasi
klinis dari gejala psikologik seperti stress dan reaksi konversi.

Adapun rangkaian proses patofisiologi HG dijelaskan melalui Gambar 2.1

berikut:

Gambar 2.1 Proses Patofisiologi Hiperemesis Gravidarum

(Obrowski & Obrowski, 2015)
2.4. Faktor Risiko
Beberapa faktor risiko HG di antaranya (ACOG, 2018 dan Loh & Sivalingam,
2005):
1. Peningkatan massa plasenta (mola / kehamilan ganda)
2. Riwayat HG pada kehamilan sebelumnya
3. Riwayat motion sickness
4. Riwayat migrain
5. Riwayat keluarga dengan HG (genetik)
6. Hamil anak perempuan
7. Pendidikan rendah
8. Penghasilan rendah
9. Pekerja paruh waktu

2.5. Diagnosis
2.5.1 Anamnesis
Hiperemesis gravidarum adalah diagnosis eksklusi, sehingga
anamnesis ditujukan untuk menggali riwayat muntah terus-menerus dan
menyingkirkan diagnosis penyakit lain. Beberapa hal yang penting untuk
ditanyakan kepada pasien antara lain penurunan berat badan, rasa lapar,
dan faktor risiko.
Salah satu instrumen diagnostik yang dapat digunakan untuk
mengkuantifikasi gejala dan derajat keparahan HG adalah Pregnancy-
unique Quantification of Emesis & Nausea (PUQE) sebagaimana Tabel
2.1 berikut:
Tabel 2.1 Modified Pregnancy-unique Quantification of Emesis & Nausea
(ACOG, 2018)

2.5.2 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik yang perlu dilakukan pada ibu hamil dengan mual
dan muntah antara lain (Koh & Sivalingam, 2005)
1. Keadaan umum dan tanda-tanda vital
2. Tanda dehidrasi (mukosa kering, turgor kulit, dan penurunan produksi
urine)
3. Pemeriksaan kelenjar tiroid untuk mendeteksi gejala tirotoksikosis
4. Tinggi fundus uteri (uterus yang lebih besar dari usia kehamilan bisa
jadi merupakan tanda kehamilan mola)

2.5.3 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang pada kasus HG meliputi pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan radiologis (USG) (ACOG, 2018):

1. Laboratorium
– Serum elektrolit
– Faal hati: peningkatan SGOT/SGPT (< 300 unit/L)
– Serum bilirubin (< 4 mg/dL)
 – Serum amilase/lipase (> 5 kali nilai normal)
– Urinalisis: peningkatan specific gravity dan/atau ketonuria

2. Radiologi
Ultrasonografi (USG) berguna pada kasus HG berat, terutama
untuk mendeteksi mola atau kehamilan ganda.

2.6. Komplikasi
Komplikasi HG dapat diklasifikasikan menjadi dua bagian, yaitu komplikasi
maternal dan komplikasi fetal. Beberapa di antaranya sebagai berikut (Loh &
Sivalingam, 2005)

1. Komplikasi Maternal
Meskipun sangat jarang menimbulkan kematian, mual dan muntah
yang berat dapat menimbulkan dehidrasi, gangguan keseimbangan
elektrolit, dan ketosis. Beberapa komplikasi lain di antaranya:
– Ruptur esofagus
– Neuropati perifer karena defisiensi vitamin B6 dan B12
– Wernicke’s encephalopathy, berhubungan dengan pemberian infus
dextrose tanpa suplementasi B6 dalam terapi HG
– Gangguan psikiatrik seperti kecemasan, insomnia, dan depresi (Boelig
et.al., 2013)

2. Komplikasi Fetal
Mual dan muntah nonkomplikata dapat dijadikan tanda outcome
kehamilan yang lebih baik. Beberapa di antaranya risiko lebih rendah untuk
terjadinya kasus abortus, kelahiran preterm, dan kematian janin intrauterin.
Namun di sisi lain, HG yang tidak terkontrol berhubungan dengan
retardasi pertumbuhan intrauterin, berat badan lahir rendah, kecil-masa-
kandungan, kelahiran prematur, dan kematian janin intrauterin. Selain itu,
HG yang tidak terkontrol juga menjadi faktor risiko (rendah) untuk terjadinya
 malformasi tulang dan sistem saraf pusat, juga kanker testis pada keturunan
laki-laki.

2.7. Diagnosis Banding

Beberapa diagnosis banding pada ibu hamil dengan mual dan muntah
selain HG dirangkum dalam Tabel 2.1 berikut:

Tabel 2.2 Diagnosis Banding Mual dan Muntah pada Kehamilan

(Goodwin, 2008 dalam ACOG, 2018)

No Sistem Organ Diagnosis Banding

1 Gastrointestinal Gastroenteritis
Gastroparesis
Achalasia
Penyakit saluran bilier
Hepatitis
Obstruksi intestinal
Ulkus peptikum
Pankreatitis
Apendisitis
2 Genitourinari Pyelonefritis
Uremia
Batu ginjal
Ovarian torsion
Degenerating uterine leiomyoma
3 Metabolik Ketoasidosis diabetikum
Porfiria
Addison’s disease
Hipertiroidisme
Hiperparatiroidisme
4 Neurologi Lesi vestibuler
Migrain
Tumor sistem saraf pusat
5 Kondisi berhubungan Acute fatty liver of pregnancy
dengan kehamilan Preeeklampsia
6 Kondisi lain Toksisitas obat
Kondisi psikologis
2.8. Pencegahan
Penatalaksanaan mual dan muntah pada kehamilan dimulai dengan
pencegahan. Beberapa pencegahan yang dapat dilakukan di antaranya (ACOG,
2018):

1. Pencegahan umum
Beberapa langkah pengecahan yang direkomendasikan khususnya
untuk meringankan gejala awal mual dan muntah pada kehamilan di
antaranya beristirahat, mengindari stimulus sensoris (panas, bau,
kelembaban, kebisingan), serta menghindari cahaya yang berkedip
(flickering lights) yang dapat mencetuskan gejala.

2. Modifikasi diet
Meskipun bukti yang dipublikasikan masih sedikit, beberapa modifikasi
diet yang dapat dilakukan untuk mencegah mual dan muntah pada
kehamilan antara lain:
– Makan dengan porsi kecil tapi sering (PKTS) setiap 1-2 jam untuk
menghindari lambung penuh
– Menghindari memakan makanan pedas/berlemak
– Menghindari suplemen yang mengandung zat besi
– Mengonsumsi makanan yang tawar/kering, camilan tinggi protein
– Mengonsumsi biskuit/crackers setelah bangun tidur

3. Multivitamin
Konsumsi multivitamin disarankan mulai 1 bulan sebelum kehamilan
untuk mengurangi insiden dan derajat keparahan mual dan muntah selama
kehamilan. Hal ini mungkin berhubungan dengan perbaikan status gizi
secara umum atau peningkatan kadar vitamin B6 (piridoksin) yang
mengurangi gejala muntah pada ibu hamil.

2.9. Indikasi Rawat Inap

Secara umum, ibu hamil yang mengalami mual dan muntah dapat menjalani
pengobatan rawat jalan dengan obat-obatan oral. Beberapa kondisi berikut
 merupakan indikasi rawat inap ibu hamil yang mengalami mual dan muntah
(ACOG, 2018):
– Muntah terus-menerus sehingga tidak dapat menerima cairan secara oral
– Tidak membaik dengan pengobatan rawat jalan
– Perubahan tanda vital
– Perubahan status mental
– Penurunan berat badan terus-menerus

2.10. Penatalaksanaan
2.10.1 Nonfarmakologis
Beberapa pendekatan nonfarmakologis yang dapat dilakukan
pada kasus HG antara lain mengonsumsi jahe, rehidrasi cairan
intravena dengan dextrose dan vitamin, diet via pipa nasogastrik
(NGT), dan melakukan langkah-langkah pencegahan sebagaimana
dijelaskan pada subbab 2.8 (ACOG, 2018).
 2.10.2 Farmakologis

Tabel 2.3 Pilihan Obat yang Dapat Digunakan pada HG (ACOG, 2018)

No Golongan & Jenis Obat Efek Samping Catatan

1 Vitamin B6 (Pyridoxine) Mengantuk, lelah Terapi farmakologis lini
(sediaan tunggal/kombinasi pertama
dengan doxylamine)

Dosis: 3 x 10-25 mg
2 Antihistamin Mengantuk, mulut Paparan antihistamin selama
– Dimenhydrinate kering, konstipasi, kehamilan tidak berhubungan
– Diphenhydramine kepala terasa ringan dengan malformasi
(lightheadedness) kongenital
Dosis: 4 x 25-50 mg
3 Antagonis Dopamin Mengantuk, mulut Metoclopramide tidak terbukti
– Metoclopramide kering, dystonia meningkatkan risiko
– Promethazine (gejala malformasi kongenital
– Chlorpropramide ekstrapiramidal)

Metoclopramide: 3 x 10 mg
4 Antagonis Serotonin 5-HT3 Nyeri kepala, – Lebih baik dalam mengatasi
– Ondansetron mengantuk, lelah muntah dibandingkan
– Granisetron konstipasi, vitamin B6 dan
pemanjangan metoclopramide
Ondansetron: interval QT – Hubungan ondansetron
3 x 4 mg (PO), atau dengan malformasi
2 x 8 mg (IV) kongenital  inkonsisten
– Secara umum risiko
malformasi kongenital
akibat ondansetron adalah
rendah
5 Kortikosteroid Retensi natrium, – Terapi farmakologis lini
– Methylprednisolone edema, nyeri terakhir
kepala, ulkus – Pertimbangkan pada kasus
Dosis: 3 x 16 mg (PO) peptikum HG refrakter
Selama 3 hari  tappering – Mengurangi angka MRS
off 2 minggu berulang
– Teratogenik lemah (1:1000)
2.10.3 Algoritma Penatalaksanaan HG (ACOG, 2018)

Gambar 2.2 Algoritma Penatalaksanaan HG (ACOG, 2018)

2.11. Prognosis
Prognosis HG sangat bergantung pada derajat keparahan gejala muntah
dan komplikasi yang terjadi. Namun secara umum prognosis kasus HG
adalah baik (bonam).
Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : bonam
 BAB III

LAPORAN KASUS

3.1. Identitas Pasien

Nama : Ny. AF
Nomor RM : 0440XX
Umur : 33 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Blandongan Kidul, Pasuruan
Pembiayaan : BPJS
Tanggal MRS : 07-05-2018
Tanggal KRS : 09-05-2018

3.2. Anamnesis
a. Keluhan Utama
Mual dan muntah

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang sendiri ke IGD RSUD Ploso dengan keluhan mual dan
muntah. Mual dirasakan terus menerus terutama setelah makan sejak 2 hari
sebelum MRS, kemudian pasien mulai muntah terus menerus lebih dari 10
kali sejak satu hari sebelum MRS. Muntah mulanya berisi sisa makanan dan
minuman kemudian berisi cairan kekuningan. Gejala lain yang dirasakan
pasien adalah nyeri perut ringan dan nyeri kepala yang ringan dan muncul
kadang-kadang.
Pasien tidak rutin menimbang berat badan dan belum memiliki buku
Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) sehingga tidak diketahui perubahan berat
badannya. Pasien masih mau makan dan minum sedikit-sedikit, namun
terus keluar lagi karena muntah. Riwayat demam (-), nyeri perut hebat (-),
BAB cair (-), bepergian (-).
c. Riwayat Obstetrik
– Kehamilan pertama : 2500 g / SC (a/i panggul sempit) / L / 6 thn
– Kehamilan kedua : hamil ini

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Selama kehamilan ini, pasien sudah 4 kali dirawat inap karena mual
dan muntah. Pasien pertama kali dirawat inap di Pasuruan 3 minggu
sebelumnya, di Puskesmas Tapen sebanyak 2 kali masing-masing selama 4
hari. Enam hari kemudian (satu minggu sebelum MRS kali ini), pasien MRS
di RSUD Ploso selama 4 hari karena keluhan serupa.
Pada kehamilan sebelumnya (kehamilan pertama) pasien juga
mengalami keluhan serupa namun tidak separah pada kehamilan kedua ini.
Riwayat keguguran, kehamilan di luar kandungan, maupun kehamilan
mola tidak ada. Riwayat menderita penyakit kronis seperti hipertensi,
diabetes, hipertiroid, dan tumor disangkal.

e. Riwayat Pengobatan
Riwayat MRS di RSUD Ploso satu minggu sebelum MRS, dengan
diagnosis G2P10001Ab000 uk 8-9 minggu + hiperemesis gravidarum Grade
II + dehidrasi sedang, mendapat terapi IV Ondansetron dan IV Ranitidine.
Terapi pulang mendapat Metoclopramide, Antasida syr, Paracetamol,
Ranitidine, dan Asam Folat.
Pasien mengatakan rutin minum obat yang diberikan setelah KRS,
Pasien dijadwalkan kontrol ke Poli Kandungan RSUD Ploso tanggal 8
Mei 2018, namun pada saat mengalami keluhan saat ini pasien langsung ke
IGD RSUD Ploso tanpa terlebih dahulu memeriksakan diri ke bidan maupun
dokter.

f. Riwayat Sosial
Pasien seorang ibu rumah tangga, memiliki satu orang anak.
3.3. Pemeriksaan Fisik

3.3.1 Status Generalis

Keadaan Lemah
Umum
Kesadaran Kualitatif Compos mentis
Kuantitatif GCS 456
Tanda Vital TD 120/80 mmHg
HR 88 bpm
RR 20 x/menit
Tax 36,8° C
Status Gizi BB 53 kg
TB 150 cm
IMT 23,5 kg/m2
LILA 26 cm
Kepala / Conjungtiva Anemis (- / -)
Leher Sklera Ikterik (- / -)
KGB Pembesaran KGB (-)
Tiroid Tidak nampak pembesaran kelenjar
tiroid
Thorax Cor S1 S2 single, regular
Murmur (-), S3 gallop (-)
Batas jantung kesan dalam batas
normal
Pulmo
Inspeksi Retraksi (-)
Palpasi Chest expansion simetris
Perkusi Sonor / Sonor
Auskultasi Suara nafas vesikuler / vesikuler
Rhonki (- / -). Wheezing (- / -)
Abdomen Inspeksi Distensi (-)
Palpasi Soefl, nyeri tekan epigastrium (+)
Perkusi Liver span 10 cm, lien tidak teraba
Auskultasi BU(+) 5 kali/menit, metallic sound (-)
Ekstremitas Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (- / -)

3.3.2 Status Obsterik

– HPHT: 24-02-2018
– TFU tidak teraba
– Keputihan (-),fluksus (-)
3.4. Pemeriksaan Penunjang

3.4.1 Laboratorium

Tanggal: 07-05-2018
JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
L = 13 – 16 gr / dl
HEMOGLOBIN 13,4
P = 12 – 14 gr / dl
LEUKOSIT 8.300 4000 – 10000 sel / mm 3

HITUNG JENIS ( DIFF. COUNT )

a. Limpho 15 17,0 – 48,0 %
b. Midel 7 4,0 – 10,0 %
c. Granulosit 77 43,0 – 76,0 %
TROMBOSIT 239.000 150.000 – 400.000 sel/mm 3
HEMATROKIT 44 35 – 45 %
ERITROSIT 5,1 4,0 – 5,0 juta/ mm 3

MCV 5,1 80,0 – 97,0 FL

MCH 85 26,5 – 33,5 Pg
MCHC 32 31,5 – 35,0 g / dl
GOLONGAN DARAH O A / B / AB / O
BLEEDING TIME 2’
CLOTTING TIME 10’ 30”
HBsAg NEGATIF NEGATIF
PROTEIN 2+ NEGATIF
GLUKOSA (-) NEGATIF
UROBILIN (-) NEGATIF
BILIRUBIN (-) NEGATIF
KETON (+)
UL SEDIMEN
a. Eritrosit 2-3 0-1/lp
b. Leukosit 1-2 0-1/lp
c. Epitel 1-2 NEGATIF
d. Kristal (-) NEGATIF
e. Silinder (-) NEGATIF
 3.4.2 Ultrasonografi

Tanggal : 02-05-2018
Kesimpulan:
– GS (+) intrauterin
– CRL ~ 8-9 minggu, DJJ (+)
– TP 06-12-2018

3.5. Diagnosis
1. G2P1001Ab000 uk 10 minggu
2. Hiperemesis gravidarum (refrakter)

3.6. Follow-up

Follow-up 07-05-2018 08-05-2018 09-05-2018

Subjective Mual Mual Mual (kadang)
Muntah Muntah (2 kali)
Nyeri perut Nyeri perut berkurang
Nyeri kepala
Objective KU: lemah KU: cukup KU: cukup
TD: 120/80 mmHg TD: 120/80 mmHg TD: 120/80 mmHg
N: 88 bpm N: 72 bpm N: 80 bpm
RR: 20 kpm RR: 20 kpm RR: 20 kpm
Tax: 36,8° C Tax: 37° C Tax: 36,5° C
Assessment 1. G2P1001Ab000 uk 1. G2P1001Ab000 uk 1. G2P1001Ab000 uk
10 minggu 10 minggu 10 minggu
2. Hiperemesis 2. Hiperemesis 2. Hiperemesis
gravidarum gravidarum gravidarum
Planning – Loading RL 500 cc – Diet TKTP – Diet TKTP
– Diet TKTP – Mobilisasi – Mobilisasi
– Mobilisasi – Maintenance RL : – Maintenance RL :
– Maintenance RL : D5  2 : 1 D5  2 : 1
D5  2 : 1 – Drip Neurobion 1 x – Drip Neurobion 1 x
– Drip Neurobion 1 x 1 amp 1 amp
1 amp – IV Ondansetron 3 x – IV Ondansetron 3 x
– IV Ondansetron 3 x 8 mg (k/p) 8 mg (k/p)
8 mg (k/p) – IV Ranitidine 2 x 50 – IV Ranitidine 2 x 50
– IV Ranitidine 2 x 50 mg mg
mg – PO Sucralfate 3 x C – PO Sucralfate 3 x C
– PO Sucralfate 3 x C I (ac) I (ac)
I (ac) – PO Paracetamol 3 x
– PO Paracetamol 3 x 500 mg Terapi pulang:
500 mg – Ondansetron 3 x 8
mg (k/p)
– Sucralfate 3 x C I
(ac)
– Asam folat 1 x 1 tab
3.7. Prognosis
Ad vitam : bonam
Ad sanationam : bonam
Ad functionam : bonam
 BAB IV

KESIMPULAN

Telah dilaporkan seorang pasien wanita 33 tahun dengan diagnosis

G2P1001Ab000 + hiperemesis gravidarum refrakter. Diagnosis ditegakkan melalui
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis
didapatkan mual yang dirasakan terus menerus disertai muntah lebih dari 10 kali,
dengan riwayat MRS karena keluhan serupa 1 minggu sebelumnya.
Pemeriksaan fisik menunjukkan nyeri tekan epigastrium. Pemeriksaan
penunjang menunjukkan keton urine (+), USG dalam batas normal.
Terapi nonfarmakologis pada pasien berupa diet TKTP PKTS dan mobilisasi.
Terapi farmakologis pada pasien berupa pemberian cairan intravena, antiemetik
(Ondansetron), Ranitidine, Sucralfate, dan Paracetamol.
Prognosis pasien ini baik ad vitam, ad functionam, maupun ad sanationam
adalah bonam (baik)
 DAFTAR PUSTAKA

ACOG (American College of Obtetricians and Gynecologists). 2018. Nausea and

vomiting of pregnancy. ACOG Practice Bulletin No. 189. Obstet Gynecol
2018;131:e15–30.

Boelig RC, Berghela V, Kelly AJ, Barton SJ, Edwards SJ. 2013. Cochrane Database
of Systematic Reviews 2013 Issue 6: Interventions for treating hyperemesis
gravidarum. New York: John Wiley & Sons Ltd.

Loh K and Sivalingam N. 2005. Continuing Medical Education: Understanding

Hyperemesis Gravidarum. Med JMalaysia Vol 60 No 3 August 2005

London V, Grube S, Sherer D, Abulafia O. 2017. Hyperemesis Gravidarum: A

Review of Recent Literature. Pharmacology 2017;100:161–171

Obrowski M and Obrowski S. 2015. Hyperemesis Gravidarum–A Serious Issue

during Pregnancy: In-Depth Clinical Review and Treatment Modalities. MOJ
Womens Health 2015, 1(2): 00009.

Taylor T. 2014. Treatment of nausea and vomiting in pregnancy. Aust Prescr

2014;37:42–5.