Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS WIRUN


Desa Wirun, Kec.Kutoarjo, Kab.Purworejo. TELP.(0275) 649166
Email : puskesmaswirun1@gmail.com

INSTRUMEN JEJARING FASILITAS KESEHATAN

Nama Sarana :

Alamat :

1. Adakah kepemilikan SIP ?


Jawab :
2. Siapa saja yang melakukan praktek ?
Jawab :
No Nama Jenis Tugas Surat Ijin

3. Jenis pelayanan yang diberikan ?


Jawab :
4. Jumlah kunjungan per hari ?
Jawab :
5. Standar pelayanan yang dimiliki ?
Jawab :
6. Laporan yang dibuat
Jawab :
No Jenis Laporan Periode Tujuan Laporan

7. Adakah pemberian penyuluhan perorangan maupun kelompok ? Materi


yang diberikan ?
Jawab :
8. Apakah sarana prasarana sudah lengkap ?
Jawab :
PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO
DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS WIRUN


Desa Wirun, Kec.Kutoarjo, Kab.Purworejo. TELP.(0275) 649166
Email : puskesmaswirun1@gmail.com

INSTRUMEN PEJARINGAN FASILITAS KESEHATAN

Nama Sarana :

Alamat :

1. Adakah kepemilikan SIP ?


Jawab :
2. Siapa saja yang melakukan praktek ?
Jawab :
No Nama Jenis Tugas Surat Ijin

3. Jenis pelayanan yang diberikan ?


Jawab :
4. Jumlah kunjungan per hari ?
Jawab :
5. Standar pelayanan yang dimiliki ?
Jawab :
6. Laporan yang dibuat
Jawab :
No Jenis Laporan Periode Tujuan Laporan

7. Adakah pemberian penyuluhan perorangan maupun kelompok ? Materi


yang diberikan ?
Jawab :
8. Apakah sarana prasarana sudah lengkap ?
Jawab :

Anda mungkin juga menyukai