BAB I

PENDAHULUAN

Sistem pelayanan kesehatan menjadi salah satu faktor yang penting dan krusial dalam
peningkatan derajat kesehatan masyarakat, dimana pembiayaan kesehatan merupakan salah
satu elemen penting dari sistem kesehatan (Dubois dan Miley, 2005).
Beberapa permasalahan ke depan yang memerlukan perhatian di bidang kesehatan,
antara lain masih rendahnya akses masyarakat terhadap fasilitas pelayanan kesehatan yang
berkualitas yang ditandai dengan masih rendahnya status kesehatan ibu dan anak dan status
gizi masyarakat, belum optimalnya upaya pengendalian penyakit yang ditandai dengan
tingginya angka kesakitan dan kematian akibat penyakit menular dan penyakit tidak menular
serta masih rendahnya kualitas kesehatan lingkungan, masih rendahnya profesionalisme dan
pendayagunaan tenaga kesehatan yang merata terutama di daerah tertinggal, perbatasan, dan
kepulauan dan daerah bermasalah kesehatan, masih terbatasnya pembiayaan kesehatan untuk
memberikan jaminan perlindungan kesehatan bagi seluruh masyarakat, terutama bagi
penduduk miskin dan pekerja sektor informal, masih rendahnya ketersediaan, pemerataan,
keterjangkauan, jaminan keamanan, khasiat/manfaat, mutu obat dan makanan, alat kesehatan
serta daya saing produk dalam negeri dan masih rendah dan tidak signifikannya kenaikan
pemakaian kontrasepsi. Tentunya hal ini strategi yang jitu untuk meningkatkan kualitas
sumber daya manusia di bidang kesehatan terutama peningkatan jaminan pembiayaan
kesehatan menjadi gebrakan pemerintah di awal tahun 2014 (Bappenas, 2014).
Pembiayaan kesehatan semakin meningkat dari tahun ke tahun. Persentase pengeluaran
nasional sektor kesehatan pada tahun 2005 adalah sebesar 0,81% dari Produk Domestik
Bruto (PDB) meningkat pada tahun 2007 menjadi 1,09 % dari PDB, meskipun belum
mencapai 5% dari PDB seperti dianjurkan WHO. Demikian pula dengan anggaran kesehatan,
pada tahun 2004 jumlah APBN kesehatan adalah sebesar Rp 5,54 Triliun meningkat menjadi
sebesar 18,75 Triliun pada tahun 2007.
Di samping itu, cakupan jaminan pemeliharaan kesehatan sekitar 46,5% dari
keseluruhan penduduk pada tahun 2008 yang sebagian besar berasal dari bantuan sosial
untuk program jaminan kesehatan masyarakat miskin sebesar 76,4 juta jiwa atau 34,2%.

1
 Perlunya menanggapi isu-isu strategis secara bijak diantaranya belum semua
masyarakat terlindung secara optimal terhadap pembiayaan kesehatan, belum adanya
pemerataan dan keterjangkauan keberadaan sarana pelayanan kesehatan baik pelayanan
kesehatan dasar maupun lanjutan, dan belum terpenuhinya kecukupan pembiayaan kesehatan
yang diikuti efisiensi dan efektivitas penggunaan anggaran.
RSUD Kota Surakarta adalah salah satu rumah sakit daerah contoh Rumah Sakit yang
menggunakan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat
Surakarta (PKMS) dan pasien umum (tanpa asuansi) dalam system pembiayaan pelayanan
kesehatan.

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Pembiayaan Kesehatan
Sistem Pembayaran pemberi pelayanan kesehatan adalah sistem pembayaran
kepada pemberi pelayanan (provider) merupakan mekanisme yang digunakan untuk
mentransfer (memindahkan) daana dari pembeli pelayanan kesehatan kepada
pemebri pelayanan kesehatan (Bhisma, 2012).
Sistem pembayaran kepada pemberi pelayanan merupakan metode pembayaran
kepada provider yang dipadukan dengan berbagai system pendukung, meliputi
metode kontrak, mekanisme pertanggungjawaban, audit klinis, dan sistema
informasi manajeman (Langenbrunner et al., 2009)
Pembiayaan kesehatan adalah suatu dana yang harus dibayarkan untuk
menyelenggarakan dan atau memanfaatkan upaya kesehatan yang diperlukan baik
perorangan, kelompok ataupun masyarakat. Biaya kesehatan dibagi menjadi dua,
yang pertama adalah penyedia pelayanan kesehatan dimana biaya kesehatan
merupakan besarnya dana yang harus disediakan untuk dapat menyelenggarakan
upaya kesehatan. Yang kedua yaitu pemakai jasa pelayanan dimana biaya kesehatan
merupakan besarnya dana yang harus disediakan untuk dapat memanfaatkan jasa
pelayanan (Depkes RI, 2013).
Sistem Pembiayaan kesehatan adalah bentuk dan cara penyelenggaraan berbagai
upaya penggalian, pengalokasian, dan pembelanjaan dana kesehatan untuk
mendukung penyelenggaraan pembangunan kesehatan guna mencapai derajat
kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya. Unsur-unsur pembiayaan kesehatan
meliputi :
1. Dana
Dana digali dari sumber pemerintah baik dari sektor kesehatan dan sektor
lain terkait, dari masyarakat, maupun swasta serta sumber lainnya yang
digunakan untuk mendukung pelaksanaan pembangunan kesehatan. Dana yang
tersedia harus mencukupi dan dapat dipertanggung-jawabkan.

3
2. Sumber Daya
Sumber daya dari sistem pembiayaan kesehatan, meliputi: SDM
pengelola, sarana, standar, regulasi, dan kelembagaan yang digunakan secara
berhasil guna dan berdaya guna dalam upaya penggalian, pengalokasian, dan
pembelanjaan dana kesehatan untuk mendukung terselenggaranya
pembangunan kesehatan.
3. Pengelolaan Dana Kesehatan
Prosedur pengelolaan dana kesehatan adalah seperangkat aturan yang
disepakati dan secara konsisten dijalankan oleh para pelaku subsistem
pembiayaan kesehatan, baik oleh pemerintah secara lintas sektor, swasta,
maupun masyarakat yang mencakup mekanisme penggalian, pengalokasian,
dan pembelanjaan dana kesehatan.
4. Prinsip
a. Kecukupan

Pembiayaan kesehatan pada dasarnya merupakan tanggung-jawab

bersama pemerintah, masyarakat, dan swasta. Alokasi dana yang berasal
dari pemerintah untuk upaya kesehatan dilakukan melalui penyusunan
anggaran pendapatan dan belanja, baik pusat maupun daerah, terus
diupayakan peningkatan dan kecukupannya sesuai kebutuhan menuju
sekurang-kurangnya 5% dari PDB atau 15% dari total anggaran pendapatan
dan belanja setiap tahunnya.
b. Efektif dan Efisien

Dalam menjamin efektifitas dan efisiensi penggunaan dana kesehatan,

maka pembelanjaannya dilakukan melalui kesesuaian antara perencanaan
pembiayaan kesehatan, penguatan kapasitas manajemen perencanaan
anggaran dan kompetensi pemberi pelayanan kesehatan. Sistem pembayaran
pada fasilitas kesehatan perlu dikembangkan menuju bentuk pembayaran
prospektif.
c. Adil dan Transparan

4
 Dana kesehatan yang terhimpun baik dari pemerintah maupun
masyarakat dimanfaatkan secara adil dalam rangka menjamin terpeliharanya
dan terlindunginya masyarakat dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan.
Dana kesehatan digunakan secara bertanggung-jawab dan bertanggung-
gugat berdasarkan prinsip tata pemerintahan yang baik (good
governance),transparan, dan mengacu pada peraturan perundangan yang
berlaku.
5. Penyelenggaraan
Sistem pembiayaan kesehatan merupakan suatu proses yang terus-menerus
dan terkendali, agar tersedia dana kesehatan yang mencukupi dan
berkesinambungan, bersumber dari pemerintah, swasta, masyarakat, dan
sumber lainnya.
Perencanaan dan pengaturan pembiayaan kesehatan dilakukan melalui
penggalian dan pengumpulan berbagai sumber dana yang dapat menjamin
kesinambungan pembiayaan pembangunan kesehatan, mengalokasikannya
secara rasional, serta menggunakannya secara efisien dan efektif.
Dalam hal pengaturan penggalian dan pengumpulan serta pemanfaatan
dana yang bersumber dari iuran wajib, pemerintah harus melakukan
sinkronisasi dan sinergisme antara sumber dana dari iuran wajib, dana
APBN/APBD, dana dari masyarakat, dan sumber lainnya.
Pengalokasian dana pemerintah dilakukan melalui perencanaan anggaran
dengan mengutamakan upaya kesehatan prioritas secara bertahap dan terus
ditingkatkan jumlah pengalokasiannya sehingga sesuai dengan kebutuhan. Hal
ini termasuk program bantuan sosial dari pemerintah untuk pelayanan kesehatan
bagi masyarakat miskin dan tidak mampu (Jamkesmas).
Menurut Bhisma, 2012 Pembiayaan Kesehatan dibagi menjadi:
1. Pembayaran langsung (out-of-pocket)
Pasien membayar langsung kepada dokter atau pemberi pelayanan
kesehatan lainnya untuk pelayanan kesehatan yang sudah diterima
Diupayakan untuk dihentikan, karena memiskinkan (impoverishing)
individu-individu sakittt dan keluarga

5
2. Pembiayaan pra-upaya (prepaid system)
Dianjurkan di semua Negara untuk menuju cakupan semesta
a. Pajak (taxation)

Pemerintah menarik pajak umum (general taxation) dari warga yang

antara lain digunakan untuk pembiayaan pelayanan kesehatan. Misalnya:
Inggris, Swedia, kanada, Jepang, dan Taiwan.
b. Asuransi (Insurance)

Perusahaan asuransi menarik dan mengumpulkan premi dari peserta,

membayar pemberi pelayanan kesehatan untuk member pelayanan
kesehatan kepada peserta

o Asuransi wajib (compulsaory insurance) contoh: Askes

o Asuransi sukarela (voluntary insurance) contoh: Prudential
o Asuransi social (social insurance)
o Asuransi swasta (private insurance)
c. Campuran pajak dan asuransi kesehatan social

Negara yang menerapkan system ini antara lain Belanda, Perancis,

Singapura dan Indonesia.

6
 Karakteristik metode pembayaran

B. Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

1. Pengertian
 Asuransi sosial merupakan mekanisme pengumpulan iuran yang bersifat
wajib dari peserta, guna memberikan perlindungan kepada peserta atas
risiko sosial ekonomi yang menimpa mereka dan atau anggota keluarganya
(UU SJSN No.40 tahun 2004).
 Sistem Jaminan Sosial Nasional adalah tata cara penyelenggaraan program
Jaminan Sosial oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan
dan BPJS Ketenagakerjaan.
 Jaminan Sosial adalah bentuk perlindungan sosial untuk menjamin seluruh
rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layak.
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikembangkan di Indonesia
merupakan bagian dari Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN). Sistem Jaminan
Sosial Nasional ini diselenggarakan melalui mekanisme Asuransi Kesehatan

7
 Sosial yang bersifat wajib (mandatory) berdasarkan Undang-Undang No.40
Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional. Tujuannya adalah agar
semua penduduk Indonesia terlindungi dalam sistem asuransi, sehingga mereka
dapat memenuhi kebutuhan dasar kesehatan masyarakat yang layak (Kemenkes
RI, 2014).
2. Prinsip
a. Prinsip kegotongroyongan
Prinsip gotong royong berarti peserta yang mampu membantu peserta yang
kurang mampu, peserta yang sehat membantu yang sakit atau yang berisiko
tinggi, dan peserta yang sehat membantu yang sakit.
b. Prinsip Nirlaba
Pengelolaan dana amanat oleh BPJS adalah nirlaba bukan untuk mencari
laba (for profit oriented), sehingga hasil pengembangannya, akan di
manfaatkan sebesar-besarnya untuk kepentingan peserta.
c. Prinsip Keterbukaan, Kehati-hatian, Akuntabilitas, Efisiensi & Efektivitas
Prinsip prinsip manajemen ini mendasari seluruh kegiatan pengelolaan dana
yang berasal dari iuran peserta dan hasil pengembangannya.
d. Prinsip Portabilitas
Prinsip portabilitas dimaksudkan untuk memberikan jaminan yang
berkelanjutan kepada peserta sekalipun mereka berpindah pekerjaan atau
tempat tinggal dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
e. Prinsip Kepesertaan bersifat Wajib
Kepesertaan wajib dimaksudkan agar seluruh rakyat menjadi peserta
sehingga dapat terlindungi .Pelaksanaan jaminan kesehatan dilakukan secara
bertahap sehingga dapat mencakup seluruh penduduk. Tahap pertama sudah
dilaksanakan mulai tanggal 1 Januari 2014 yang meliputi Penerima Bantuan
Iur (PBI), anggota TNI, anggota Polri, peserta Asuransi Kesehatan
Indonesia (ASKES) dan, peserta Jaminan Sosial Tenaga Kerja
(JAMSOSTEK) serta anggota keluarganya. Tahap kedua meliputi seluruh
penduduk yang belum masuk sebagai peserta BPJS Kesehatan yang

8
 ditargetkan tercapai paling lambat pada tanggal 1 Januari 2019 (Pasal 6
Perpres no 12 tahun 2013).
f. Prinsip Dana Amanat
Dana yang terkumpul dari iuran peserta merupakan dana titipan kepada
badan-badan penyelenggara untuk dikelola sebaik-baiknya dalam rangka
mengoptimalkan dana tersebut untuk kesejahteraan peserta.
g. Prinsip Hasil Pengelolaan Dana Jaminan Sosial
Dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan untuk sebesar-
besar kepentingan peserta.
3. Kepesertaan
Dalam pasal 6 Perpres No.12 Tahun 2013 mengenai Jaminan Kesehatan,
kepesertaan jaminan kesehatan ini bersifat wajib bagi seluruh penduduk dan
warga negara asing yang sudah menetap di Indonesia minimal selama 6 bulan.
Peserta jaminan kesehatan meliputi (Kemenkes RI, 2014) :
a. Penerima Bantuan Iur (PBI) Jaminan Kesehatan
Meliputi fakir miskin dan orang tidak mampu yang iurannya dibayarkan
oleh pemerintah.
b. Bukan PBI Jaminan Kesehatan
Meliputi penduduk lain di luar fakir miskin dan orang tidak mampu yang
iurannya dibayarkan oleh pemberi kerja ataupun peserta yang bersangkutan
(Pasal 16 Perpres no 12 tahun 2013)
4. Pembiayaan
a. Iuran
Bagi peserta Penerima Bantun Iuran (PBI) Jaminan Kesehatan iuran dibayar
oleh Pemerintah.
b. Iuran bagi Peserta Pekerja Penerima Upah yang bekerja pada Lembaga
Pemerintahan terdiri dari Pegawai Negeri Sipil, anggota TNI, anggota Polri,
pejabat negara, dan pegawai pemerintah non pegawai negeri sebesar 5%
(lima persen) dari Gaji atau Upah per bulan dengan ketentuan : 3% (tiga
persen) dibayar oleh pemberi kerja dan 2% (dua persen) dibayar oleh
peserta.

9
c. Iuran bagi Peserta Pekerja Penerima Upah yang bekerja di BUMN, BUMD
dan Swasta sebesar 4,5% (empat koma lima persen) dari Gaji atau Upah per
bulan dengan ketentuan : 4% (empat persen) dibayar oleh Pemberi Kerja
dan 0,5% (nol koma lima persen) dibayar oleh Peserta.
d. Iuran untuk keluarga tambahan Pekerja Penerima Upah yang terdiri dari
anak ke 4 dan seterusnya, ayah, ibu dan mertua, besaran iuran sebesar
sebesar 1% (satu persen) dari dari gaji atau upah per orang per bulan,
dibayar oleh pekerja penerima upah.
e. Iuran bagi kerabat lain dari pekerja penerima upah (seperti saudara
kandung/ipar, asisten rumah tangga, dll); peserta pekerja bukan penerima
upah serta iuran peserta bukan pekerja adalah :
 Sebesar Rp.25.500,- (dua puluh lima ribu lima ratus rupiah) per orang
per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas III.

 Sebesar Rp.42.500 (empat puluh dua ribu lima ratus rupiah) 
 per

orang per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang 
 perawatan

Kelas II.
 Sebesar Rp.59.500,- (lima puluh sembilan ribu lima ratus rupiah) per
orang per bulan dengan manfaat pelayanan di ruang perawatan Kelas I.
f. Iuran Jaminan Kesehatan bagi Veteran, Perintis Kemerdekaan, dan janda,
duda, atau anak yatim piatu dari Veteran atau Perintis Kemerdekaan,
iurannya ditetapkan sebesar 5% (lima persen) dari 45% (empat puluh lima
persen) gaji pokok Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III/a dengan masa
kerja 14 (empat belas) tahun per bulan, dibayar oleh Pemerintah.
g. Pembayaran iuran paling lambat tanggal 10 (sepuluh) setiap bulan

Denda keterlambatan pembayaran iuran :

a. Keterlambatan pembayaran Iuran untuk Pekerja Penerima Upah dikenakan
denda administratif sebesar 2% (dua persen) per bulan dari total iuran yang
tertunggak paling banyak untuk waktu 3 (tiga) bulan, yang dibayarkan
bersamaan dengan total iuran yang tertunggak oleh Pemberi Kerja.

10
 b. Keterlambatan pembayaran Iuran untuk Peserta Bukan Penerima Upah dan
Bukan Pekerja dikenakan denda keterlambatan sebesar 2% (dua persen) per
bulan dari total iuran yang tertunggak paling banyak untuk waktu 6 (enam)
bulan yang dibayarkan bersamaan dengan total iuran yang tertunggak
(Kemenkes RI, 2013).
Semua Fasilitas Kesehatan meskipun tidak menjalin kerja sama dengan
BPJS Kesehatan wajib melayani pasien dalam keadaan gawat darurat, setelah
keadaan gawat daruratnya teratasi dan pasien dapatdipindahkan, maka fasilitas
kesehatan tersebut wajib merujuk ke fasilitas kesehatan yang bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan. BPJS Kesehatan akan membayar kepada fasilitas
kesehatan yang tidak menjalin kerjasama setelah memberikan pelayanan gawat
darurat setara dengan tarif yang berlaku di wilayah tersebut.

5. Pelayanan
Ada 2 (dua) jenis pelayanan yang akan diperoleh oleh Peserta JKN, yaitu
berupa pelayanan kesehatan (manfaat medis) serta akomodasi dan
ambulans(manfaat non medis). Ambulanshanya diberikan untuk pasien rujukan
dari Fasilitas Kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS
Kesehatan.Akomodasi yang didapat oleh peserta tergantung dari jenis jaminan
kesehatan yang dimilikinya yang meliputi(Kemenkes RI, 2013) :
a. Ruang perawatan kelas III
Peserta PBI jaminan kesehatan dan peserta pekerja bukan penerima upah
dan peserta bukan pekerja dengan iuran untuk ruang perawatan kelas III
b. Ruang perawatan kelas II
PNS golongan I dan II, anggota TNI, anggota Polri, pegawai pemerintah
non pegawai negeri yang setara pegawai negeri sipil golongan I dan II,
peserta pekerja penerima upah bulanan sampai dengan 2 kali penghasilan
tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 anak beserta anggota
keluarganya, peserta bukan pekerja dengan iuran untuk ruang perawatan
kelas II
c. Ruang perawatan kelas I

11
 Pejabat Negara, pegawai negeri sipil golongan III dan IV, anggota TNI,
anggota Polri, veteran dan perintis kemerdekaan, peserta pekerja penerima
upah bulanan sampai dengan 2 kali penghasilan tidak kena pajak dengan
status kawin dengan 1 anak beserta anggota keluarganya, peserta bukan
pekerja dengan iuran untuk ruang perawatan kelas I (Pasal 23 Perpres no 12
tahun 2013).
Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi daripada
haknya dapat mengikuti asuransi kesehatan tambahan atau membayar sendiri
selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang
harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan (Pasal 24 Perpres no 12
tahun 2013).
6. Manfaat
Manfaat Jaminan Kesehatan Nasional mencakup pelayanan promotif,
preventif, kuratif, dan rehabilitatif termasuk pelayanan obat dan bahan medis
habis pakai sesuai dengan kebutuhan medis.
Manfaat pelayanan promotif dan preventif meliputi penyuluhan kesehatan
perorangan, imunisasi dasar, keluarga berencana, dan skrining kesehatan.
Meskipun manfaat yang dijamin dalam JKN bersifat komprehensif, masih ada
manfaat yang tidak dijaminmeliputi:
a. Tidak sesuai prosedur
b. Pelayanan di luar Fasilitas Kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS
c. Pelayanan bertujuan kosmetik
d. General checkup,pengobatan alternative
e. Pengobatan untuk mendapatkan keturunan, pengobatan impotens
f. Pelayanan kesehatan pada saat bencana
g. Pasien Bunuh Diri/Penyakit yang timbul akibat kesengajaan untuk
menyiksa diri sendiri/Bunuh Diri/Narkoba (Kemenkes RI, 2014).

12
C. Administrasi Klaim Fasilitas Kesehatan BPJS Kesehatan
1. Fasilitas Kesehatan mengajukan klaim setiap bulan secara reguler paling lambat
tanggal 10 bulan berikutnya, kecuali kapitasi, tidak perlu diajukan klaim oleh
Fasilitas Kesehatan.
2. BPJS Kesehatan wajib membayar Fasiltas Kesehatan atas pelayanan yang
diberikan kepada peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen
klaim diterima lengkap di Kantor Cabang/Kantor Operasional Kabupaten/Kota
BPJS Kesehatan.
3. Kendali Mutu dan Biaya.
a. Dalam rangka penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya, BPJS
Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan kendali biaya yang terdiri dari
unsur organisasi profesi, akademisi, dan pakar klinis.
b. Tim kendali mutu dan kendali biaya dapat melakukan:
 Sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik
profesi sesuai kompetensi;
 Utilization review dan audit medis; dan/atau
 Pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan.
c. Pada kasus tertentu, tim kendali mutu dan kendali biaya dapat meminta
informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan Peserta dalam bentuk salinan/fotokopi
rekam medis kepada Fasilitas Kesehatan sesuai kebutuhan.
4. Kadaluarsa Klaim
a. Klaim Kolektif
Fasilitas Kesehatan milik Pemerintah maupun Swasta, baik Tingkat Pertama
maupun Tingkat Lanjutan adalah 2 (dua) tahun setelah pelayanan diberikan.
b. Klaim Perorangan
Batas waktu maksimal pengajuan klaim perorangan adalah 2 (dua) tahun
setelah pelayanan diberikan, kecuali diatur secara khusus.
5. Kelengkapan Administrasi Klaim Umum
a. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
 Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)

13
  Softcopy data pelayanan bagi Fasilitas Kesehatan yang telah menggunakan
aplikasi P-Care/aplikasi BPJS Kesehatan lain (untuk PMI/UTD) atau
rekapitulasi pelayanan secara manual untuk Fasilitas Kesehatan yang
belum menggunakan aplikasi P-Care.
 Kuitansi asli bermaterai cukup
 Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani peserta/anggota keluarga.
 Kelengkapan lain yang dipersyaratkan oleh masing-masing tagihan klaim

b. Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan

 Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga),
 Softcopy luaran aplikasi
 Kuitansi asli bermaterai cukup
 Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota
keluarga.
 Kelengkapan lain yang dipersyaratkan oleh masing-masing tagihan klaim.
(Kemenkes RI, 2014)

D. Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Surakarta (PKMS)

Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Surakarta (PKMS) merupakan sebuah
program pemeliharaan kesehatan yang diberikan oleh Pemerintah Kota Surakarta
kepada masyarakat Kota Surakarta yang berupa bantuan biaya pengobatan yang
bertujuan untuk memberikan jaminan pemeliharaan kesehatan bagi masyarakat kota
Surakarta terutama bagi masyarakat miskin. Program ini diluncurkan pada tanggal 2
Januari 2008 yang diawali dengan keprihatinan bahwa masih adanya masyarakat
miskin yang belum tercover pembiayaan kesehatannya (Wahyuningsih, 2013).
Peserta PKMS adalah semua masyarakat Surakarta yang tidak mendapatkan
jaminan kesehatan Askes PNS, asuransi kesehatan swasta, Jamkesmas, dan asuransi
kesehatan lainnya serta yang berdomisili dan bertempat tinggal di Kota Surakarta
minimal 3 tahun.

14
 Kepesertaan PKMS dibagi menjadi 2 jenis yaitu:
1. PKMS Gold
Peserta PKMS Gold adalah semua penduduk miskin yang masuk SK Walikota
dan tidak termasuk dalam kuota Jamkesmas. Biaya pelayanan rawat inap utuk
PKMS Gold sebasar Peserta PKMS Gold tidak dipungut biaya sama sekali.
Adapun syaratnya adalah Calon peserta mendaftarkan diri di UPT PKMS
dengan membawa :
 F.C Kartu Keluarga dengan menunjukkan aslinya
 F.C KTP dengan menunjukkan aslinya atau surat keterangan lahir bagi
yang berusia belum wajib KTP
 Foto ukuran 2 x 3 cm : 2 lembar
 F.C PKMS Silver yang masih berlaku
 Surat keterangan domisili dan miskin dari RT, RW dan Kelurahan yang
ditanda tangani Lurah atau Sekretaris Kelurahan
 Peserta datang sendiri ke UPT PKMS, apabila ybs sakit keras atau
lansia, pendaftaran bisa diwakili oleh keluarga terdekat yang
keabsahannya dibuktikan dengan Kartu Keluarga
 Pencetakan kartu PKMS Gold dilakukan setelah terdaftar dalam SK
Walikota tentang masyarakat miskin

15
2. PKMS Silver
Peserta PKMS Silver adalah semua penduduk selain penerima PKMS Gold.
Peserta dikenakan biaya sebesar Rp. 1000,- per orang per tahun. Adapun
syaratnta adalah calon peserta mendaftarkan diri di Kantor Pelayanan Perijinan
Terpadu (KPPT) dan membawa :
 F.C Kartu Keluarga dengan menunjukkan aslinya
 F.C KTP dengan menunjukkan aslinya atau surat keterangan lahir bagi
yang berusia belum wajib KTP
 Foto ukuran 2 x 3 cm : 2 lembar
 Membayar biaya Rp. 1000,
 Surat keterangan domisili dari RT, RW, Kel
 Peserta datang sendiri ke KPPT, apabila ybs sakit keras atau lansia,
pendaftaran bisa diwakili oleh keluarga terdekat yang keabsahannya
dibuktikan dengan Kartu Keluarga
 Untuk kader kesehatan, ketua RT, ketua RW dan petugas sampah
dengan pengesahan kepala Kalurahan, dibebaskan dari biaya mencetak
kartu

Manfaat yang didapakan oleh peserta adalah pelayanan medis dasar, persalinan
normal, pelayanan rujukan ke semua rumah sakit yang ada di kota Solo dan
sekitarnya. Pelayanan yang didapatkan oleh peserta PKMS adalah akomodasi rawat
inap kelas III, konsultasi medis, pemeriksaan fisik, penunjang diagnostic, tindakan

16
medis kecil dan sedang, operasi sedang dan kecil, pemberian obat, pelayanan gawat
darurat (Wahyuningsih, 2013).
PKMS dikelola oleh Unit Pelaksana Teknis (UPT) PKMS yang berada di
bawah struktur Dinas Kesehatan Kota Surakarta sesuai dengan Peraturan Daerah
Kota Surakarta No 6 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Perangkat
Daerah Kota Surakarta serta Peraturan Walikota Surakarta nomor 20-K Tahun 2009
tentang Pedoman Uraian Tugas Jabatan Struktural Unit Pelaksana Teknis pada
Dinas Kesehatan Kota Surakarta. Program yang dilaksanakan oleh PKMS bersifat
komprehensif dan berjenjang dimulai dari pelayanan tingkat primer serta dimulai
dari usaha promotif, preventif, kuratif, hingga rehabilitative (Wahyuningsih, 2013).

17
 BAB III
PEMBAHASAN

Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Kota Surakarta adalah salah satu rumah sakit
tingkat lanjutan oertama di kota Surakarta. RSUD Kota Surakarta telah ditetapkan sebagai
rumah sakit umum tipe C semenjak 15 Desember 2014. Oleh karena letak RSUD Kota
Surakarta yang strategis, yaitu di perbatasan kota Surakarta, Karanganyar, Sragen dan
Byolali, maka banyak sekali masyarakat dari kota-kota tersebut datang untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan di RSUD Kota Surakarta ini. Sehingga menyebabkan adanya variasi
pembiayaan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh pasien. Adapun beberapa diantaranya
adalah dengan menggunakan fasilitas Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), Pemeliharaan
Kesehatan Masyarakat Surakarta (PKMS), Jamkesda Karanganyar, dan pembiayaan umum.
Pembiayaan yang berbagai macam ini tentunya berakibat terhadap system klaim dari
amsing-masing asuransi. Sistem Jaminan Kesehatan Nasional BPJS pembayaran dilakukan
pemerintah berdasarkan tarif dasar Indonesian Case Based Group’s (INA CBG’S). Tarif
untuk klaim dihitung berdasarkan kode diagnosis ICD 10. Pengajuan klaim dilakukan setiap
dua bulan sekali melalui Kementrian Kesehatan yang dikirim ke rekening RSUD.
Sedangkan pembiayaan PKMS digolongkan berdasarkan jenis PKMS yang diterima
oleh pasien. Peserta yang menerima PKMS Gold akan menerima pembiayaan seluruhnya
terhadap pelayanan kesehatan yang diterima meskipun pelayanan yang diberikan tidak
tercover oleh PKMS. Sedangkan PKMS Silver hanya akan membayarkan pelayanan
kesehatan tiap pasien sebesar 5 juta rupiah dalam 1 kali pelayanan kesehatan baik pada saat
rawat jalan maupun dalam pelayanan rawat inap. Jika dalam 1 kali pelayanan kesehatan
ternyata melebihi 5 juta rupiah, maka peserta PKMS Silver diwajibkan untuk membayar
kekurangan dana tersebut. Jamkesda Karanganyar memiliki aturan yang hampir sama dengan
aturan yang ditetapkan oleh JKN. Hal ini menyebabkan pelayanan kesehatan dengan
menggunakan Jamkesda Karanganyar menjadi tidak serumit PKMS.
Kendala yang dialami RSUD Kota Surakarta dalam penatalaksanaan keuangan di
rumah sakit antara lain :
 Klaim BPJS terkadang sulit misalnya karena adanya over terapi sehingga merugikan
rumah sakit

18
 Masyarakat Pengguna PKMS silver merasa bahwa kekurangan biaya yang mereka
tanggung ketika mendapatkan pelayanan, akan ditanggung oleh JKN. Sehingga hal
tersebut tentunya akan merugikan pikak RSUD Kota Surakarta. Untuk mengatasi hal
tersebut maka, pihak RSUD Kota Surakarta akan memberikan penawaran kepada
keluarga pasien PKMS silber tersebut untuk melakukan pembayaran biaya kekurangan
dengan system angsuran.
 Untuk pasien gelandangan yang sakit dan dirawat di RSUD Kota Surakarta maka biaya
sepenuhnya ditanggung RSUD Kota Surakarta. Hal ini dikarenakan tidak adanya
jaminan kesehatan yang menjamin pembiayaan kesehatan untuk gelandangan dan
pengemis

19
 BAB IV
PENUTUP

A. Simpulan
Sistem pembiayaan pelayanan kesehatan di RSUD Kota Surakarta terdiri dari pembiayaan
menggunakan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat
Surakarta (PKMS), Jamkesda Karanganyar, dan umum (out of pocket). Sistem pembiayaan yang
berbeda – beda di RSUD Kota Surakarta sering menimbulkan permasalahan akibat perbedaan
aturan dari masing – masing sistem.

B. Saran
RSUD Kota Surakarta diharapkan mampu memberikan masukan kepada pihak – pihak yang
berwenang mengenai aturan pembiayaan pelayanan kesehatan di daerah khususnya Surakarta
dan sekitarnya.

20
 DAFTAR PUSTAKA

Imran A and Ode L. (2013).Ekonomi kesehatan.Kendari.

Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. (2013). Buku saku FAQ : Frequently Asked Question
BPJS Kesehatan. Jakarta : Kementrian Kesehatan RI.

Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. (2014). Panduan praktis : Administrasi klaim

fasilitas kesehatan BPJS Kesehatan. Jakarta : Kementrian Kesehatan RI.

Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. (2014). Buku pegangan sosialisasi : Jaminan

Kesehatan Nasional (JKN) dalam sistem jaminan sosial nasional. Jakarta : Kementrian
Kesehatan RI.

Departemen Kesehatan Republik Indonesia.(2013). Fungsi pembiayaan

kesehatan.http://www.ppjk.depkes.go.id/index.php?option=com_content&task=view&id
=85&Itemid=120 – Diakses Juni 2015.

Peraturan Pemerintah No 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum

Peraturan Pemerintah No 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor
23 Tahun 2005 Tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum

Peraturan Presiden No 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan

Peraturan Presiden No 32 Tahun 2004 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi
Jaminan Kesehatan Nasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik
Pemerintah Daerah

UU No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

UU No 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional

Wahyuningsih S. (2013). Info jamkesda kota Surakarta Jawa Tengah. Dalam

www.jamsosindonesia.com- diakses Juni 2015.

21