Anda di halaman 1dari 7

Nama : Amelia Maris

NIM : 1713020041
Penguji : dr. Jaenudin, Sp. OG

LAPORAN MINI-CEX

A. Identitas Pasien
Nomor RM : 555478
Nama : Ny. W
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 31 th
Alamat : Trayeman, Slawi, Tegal
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Status : Menikah
Pend. Terakhir : SMA
Pembiayaan : Umum

B. Anamnesis
Pengambilan data dilakukan secara autoanamnesis pada hari Kamis, 05
Juli 2018 pukul 11.30 WIB di Poli Kandungan, Rumah Sakit Soeselo Slawi.
1. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang sejak 3 minggu SMRS.

2. Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang sejak 3 minggu SMRS.
Pasien juga merasa sering lemas, sering pusing dan mudah lelah.
Awalnya pasien datang ke Puskesmas untuk memeriksakan kandunganya
karena saat ini pasien sering merasakan nyeri pinggang yang tidak
kunjung membaik, namun setelah dilakukan serangkaian pemeriksaan dan
dicek Hb, Hb pasien 6,4% maka selanjutnya pasien disarankan untuk
kontrol ke poli klinik RSDS. Selain iru pasien belum merasa mulas, rasa
kencang-kencang tidak ada, keluar lendir berwarna putih atau darah tidak
ada, pasien masih merasakan pergerakan janin. Pasien juga mengeluh
menjadi lebih sering BAK. Selama kehamilan, pasien rajin memeriksakan
kandungannya di Bidan dan Puskesmas.

3. Riwayat Haid
- Menarche : 14 tahun
- Siklus haid : Teratur
- Lama : ±7 hari
- Panjang siklus : ±28 hari
- Banyak : 3-4 pembalut, penuh
- Dismenorrhea : -

4. Riwayat Pernikahan
- Usia menikah : 23 tahun
- Lama menikah: 8 tahun
- Coitarche : 23 tahun
- Dyspareunia : Disangkal
- Riwayat Infeksi Menular Seksual : Disangkal

5. Riwayat Kontrasepsi
Belum pernah menggunakan IUD selama 5 tahun

6. Riwayat Kehamilan Sekarang


- Gravida : G2P1A0
- Usia kehamilan : 32 minggu 3 hari
- HPHT : 22 November 2017
- Tafsiran persalinan : 29 Agustus 2018 (berdasarkan HPHT)
- Denyut jantung janin : Pertama terdengar saat 12 minggu
- Gerakan janin : Mulai terasa pada bulan ke-5 kehamilan
- Imunisasi : TT3 pada bulan ke-7 kehamilan
- ANC : Total 8 kali, 6x di Bidan, 2x di Puskesmas
- Keluhan saat hamil : Mual-mual pada awal kehamilan hingga usia
kehamilan 3 bulan
- Obat rutin saat hamil : Tablet penambah darah dan vitamin hamil
- Kenaikan berat badan : 9 kg
- Pemeriksaan darah : Hb: 6,9, HbsAg non-reaktif, HIV negatif

7. Riwayat Ginekologi
Pasien tidak pernah memiliki masalah ginekologi

8. Riwayat Penyakit Dahulu


- Riwayat Hipertensi : Disangkal
- Riwayat DM : Disangkal
- Riwayat Asma : Disangkal
- Riwayat Alergi : Disangkal
- Riwayat Operasi : Disangkal

9. Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada riwayat penyakit hipertensi, diabetes melitus, alergi, asma,
jantung, kehamilan kembar dan keguguran dalam keluarga.

10. Riwayat Kebiasaan


Pasien tidak pernah merokok, konsumsi alkohol, jamu atau obat-
obatan diluar pemberian bidan. Pola makan pasien meningkat semenjak
kehamilan sehari 3 kali dengan porsi lebih banyak dengan kombinasi
sayur dan lauk-pauk.
11. Riwayat Sosial dan Ekonomi
Pasien tinggal bersama suaminya dan merupakan seorang ibu rumah
tangga. Keadaan sosial ekonominya kesan cukup. Pasien kontrol
kandungan menggunakan BPJS.

C. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran : Composmentis
2. Keadaan umum : Tampak sakit ringan
3. TTV
- TD : 110/80 mmHg
- HR : 84 x/menit
- RR : 22 x/menit
- Suhu : 36,7oC

4. Data Antropometri :
- Tinggi badan : 150 cm
- Berat badan : 54 kg

5. Status Generalis
- Kepala : Normocephali, rambut rontok (-), lesi (-)
- Kulit : Warna kuning langsat, turgor baik
- Mata : Pupil bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, sklera ikterik
(-/-), Conjungtiva anemis (-/-), reflek cahaya (+/+)

- THT :
Telinga : Bentuk normal, luka (-), pendarahan (-), sekret (-),
nyeri tekan tragus (-)
Hidung : Deviasi septum (-), pendarahan (-), sekret (-)
Tenggorokan : T1/T1, faring hiperemis (-), uvula ditengah, nyeri
menelan (-)
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), trakea ditengah,
pembesaran tiroid (-)
- Thorax :
Inspeksi : Datar, Strie (-), Sikatrik (-)
Palpasi : Vocal fremitus dextra = sinistra, nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru, batas jantung dbn
Auskultasi : Ronkhi(-/-), Wheezing (-/-), S1>S2, gallop (-),
Murmur(-)
- Abdomen :
Inspeksi : Bulat menonjol, Striae (+), Sikatrik (-)
Auskultasi : Bising usus (+)
Perkusi : Tidak dilakukan
Palpasi : Nyeri tekan (-)
- Eksterimitas : Edem (-), sianosis (-), akral dingin (-), CRT <2 detik

6. Status Obstetri
a. Pemeriksaan Luar
- TFU : 27 cm
- DJJ : 148 x/menit
- Kontraksi :-
- Gerak janin : Aktif dirasakan ibu
- Leopold
o Leopold I
Teraba bagian keras melenting di fundus uteri. Tinggi fundus
uteri: 27 cm
o Leopold II
Teraba bagian memanjang, datar seperti papan pada bagian
kanan perut ibu. Teraba bagian kecil di bagian kiri perut ibu
o Leopold III
Teraba bagian lunak tidak beraturan di bawah perut ibu
o Leopold IV
Bagian terbawah janin masih bisa digerakan, konvergen, belum
masuk PAP
b. Pemeriksaan Dalam
Tidak dilakukan

D. Diagnosis Utama
G2P1A0 31 th hamil 32 minggu 3 hari
Janin tunggal hidup
Presentasi bokong

E. Planning
- USG
- Cek darah rutin, urin rutin
- Bila Hb > 7 beri tablet penambah darah, apabila Hb< 7 lakukan transfusi
darah.
- Pantau KU, TTV, DJJ dan tanda inpartu.