Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara
 Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI

RESPONDEN PENELITIAN
Judul : Tingkat kecemasan keluarga pada pasien operasi di Rumah Sakit Umum
Daerah Langsa
Peneliti : Dedi
Nim : 101121098
Alamat : Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.

Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera utara

Medan, akan melakukan penelitian tentang ”Tingkat Kecemasan Keluarga Pada
Pasien Operasi Di Rumah Sakit Umum Daerah Langsa. Penelitian ini merupakan
salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan
Universitas Sumatera Utara.
Partisipasi bapak/ibu dalam penelitian ini bersifat suka rela. Bapak/ibu
mempunyai hak bebas untuk berpartisipasi atau menolak menjadi responden dan
jika bapak/ibu tidak bersedia menjadi responden maka saya akan tetap
menghargai dan tidak akan mempengaruhi terhadap proses penelitian ini. Dan jika
bapak/ibu bersedia, mohon untuk menandatangani lembaran persetujuan ini.
Saya akan menjamin kerahasiaan identitas dan jawaban yang bapak/ibu
berikan. Jika bapak/ibu mempunyai pertanyaan mengenai penelitian ini, maka
saya dengan senang hati akan memberikan penjelasan.
Demikian permohonan ini disampaikan atas bantuan dan partisipasinya
saya ucapkan terima kasih.

Medan, Juni 2011

Responden

( )

Universitas Sumatera Utara

 Lampran 3
LEMBAR KUESIONER

A. Data Demografi

1. Umur : ……. Tahun

2. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

3. Agama : Islam Katolik Protestan

Budha Hindu

4. Pendidikan : SD SMP SMA

Perguruan Tinggi

5. Pekerjaan : Peg. Swasta Pegawai Negeri

Wiraswasta Pensiunan

Lainnya

6. Hubungan dengan keluarga : ayah ibu

anak suami/istri

7. Status operasi : direncanakan tidak direncanakan

8. Suku : ……………………
9. Tanggal pengisian : …….......………......
10. Jenis operasi : .................................

Universitas Sumatera Utara

B. Kuesioner Tingkat kecemasan– HARS (HAMILTON ANXIETY
RATING SCALE)
A. Penilaian :
0 : Tidak ada (Tidak ada gejala sama sekali)
1 : Ringan (Satu gejala dari pilihan yang ada)
2 : Sedang (Separuh dari gejala yang ada)
3 : Berat (Lebih dari separuh dari gejala yang ada)
4 : Sangat berat (Semua gejala ada)
B. Penilaian derajat kecemasan
Skor < (Tidak ada kecemasan)
6-14 (Kecemasan ringan)
15-27 (Kecemasan sedang)
28-36 (Kecemasan berat)
>36 (kcemasan berat sekali/panik)
C. Berilah tanda Check list (√) pada jawaban yang paling sesuai dengan
pendapat Bapak/Ibu/Saudara/I.

1. Perasaan cemas
Firasat buruk
Takut akan pikiran sendiri
Mudah tersinggung
Mudah emosi

2. Ketegangan
Merasa tegang
Lesu
Mudah terkejut
Tidak dapat istirahat dengan tenang
Mudah menangis
Gemetar
Gelisah

3. Ketakutan
Pada gelap
Ditinggal sendiri
Pada orang asing
Pada kerumunan banyak orang

4. Gangguan tidur
Sukar memulai tidur

Universitas Sumatera Utara

 Terbangun malam hari
Mimpi buruk
Mimpi yang menakutkan

5. Gangguan kecerdasan
Daya ingat buruk
Sulit berkonsentrasi
Sering bingung
Banyak Pertimbangan
6. Perasaan depresi
Kehilangan minat
Sedih
Berkurangnya kesukaan pada hobi
Perasaan berubah-ubah

7. Gejala somatik (otot-otot)

Nyeri otot
Kaku
Kedutan otot
Gigi gemertak
Suara tak stabil

8. Gejala sensorik
Telinga berdengung
Penglihatan kabur
Muka merah dan pucat
Merasa lemah

9. Gejala kardiovaskuler
Denyut nad cepat
Berdebar-debar
Nyeri dada
Rasa lemah seperti mau pingsan

10. Gejala pernafasan

rasa tertekan di dada
perasaan tercekik
merasa nafas pendek/sesak
sering menarik nafas panjang

11. Gejala gastrointestinal

Sulit menelan
Mual muntah

Universitas Sumatera Utara

 Perut terasa penuh dan kembung
Nyeri lambung sebelum makan dan sesudah

12. Gejala urogenitalia

Sering kencing
Tidak dapat menahan kencing

13. Gejala otonom

Mulut kering
Muka kering
Mudah berkeringat
Sakit kepala
Bulu roma berdiri

14. Apakah anda merasakan

Gelisah
Tidak terang
Mengerutkan dahi muka tegang
Nafas pendek dan cepat

Jumlah skor :................

Kesimpulan : Tidak ada kecemasan
Kecemasan ringan
Kecemasan sedang
Kecemasan berat
Kecemasan berat sekali

Universitas Sumatera Utara

 TAKSIRAN DANA PERSIAPAN PROPOSAL DAN SKRIPSI

1. Biaya ngeprint Rp. 200.000,-

2. Fotocopy sumber-sumber tinjauan pustaka Rp. 100.000,-
3. Biaya pembelian buku Rp. 280.000,-
4. Biaya internet Rp. 150.000,-
5. Penjilitan Rp. 100.000,-
6. Konsumsi Rp. 250.000,-
7. Biaya tak terduga Rp. 200.000,-

Jumlah : Rp. 1.280.000,

Universitas Sumatera Utara

 Frequency Table
Pertanyaan 1

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid 0 3 7.1 7.1 7.1
1 8 19.0 19.0 26.2
2 13 31.0 31.0 57.1
3 8 19.0 19.0 76.2
4 10 23.8 23.8 100.0
Total 42 100.0 100.0

Pertanyaan 2

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid 0 3 7.1 7.1 7.1
1 7 16.7 16.7 23.8
2 17 40.5 40.5 64.3
3 11 26.2 26.2 90.5
4 4 9.5 9.5 100.0
Total 42 100.0 100.0

Pertanyaan 3

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid 0 21 50.0 50.0 50.0
1 4 9.5 9.5 59.5
2 12 28.6 28.6 88.1
3 2 4.8 4.8 92.9
4 3 7.1 7.1 100.0
Total 42 100.0 100.0

Pertanyaan 4

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid 0 10 23.8 23.8 23.8
1 9 21.4 21.4 45.2
2 11 26.2 26.2 71.4
3 4 9.5 9.5 81.0
4 8 19.0 19.0 100.0
Total 42 100.0 100.0

Universitas Sumatera Utara

 Pertanyaan 5

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid 0 11 26.2 26.2 26.2
1 14 33.3 33.3 59.5
2 11 26.2 26.2 85.7
3 4 9.5 9.5 95.2
4 2 4.8 4.8 100.0
Total 42 100.0 100.0

Pertanyaan 6

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid 0 23 54.8 54.8 54.8
1 6 14.3 14.3 69.0
2 12 28.6 28.6 97.6
4 1 2.4 2.4 100.0
Total 42 100.0 100.0

Pertanyaan 7

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid 0 14 33.3 33.3 33.3
1 5 11.9 11.9 45.2
2 11 26.2 26.2 71.4
3 8 19.0 19.0 90.5
4 4 9.5 9.5 100.0
Total 42 100.0 100.0

Pertanyaan 8

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid 0 16 38.1 38.1 38.1
1 8 19.0 19.0 57.1
2 15 35.7 35.7 92.9
3 2 4.8 4.8 97.6
4 1 2.4 2.4 100.0
Total 42 100.0 100.0

Universitas Sumatera Utara

 Pertanyaan 9

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid 0 5 11.9 11.9 11.9
1 12 28.6 28.6 40.5
2 9 21.4 21.4 61.9
3 10 23.8 23.8 85.7
4 6 14.3 14.3 100.0
Total 42 100.0 100.0

Pertanyaan 10

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid 0 10 23.8 23.8 23.8
1 10 23.8 23.8 47.6
2 8 19.0 19.0 66.7
3 6 14.3 14.3 81.0
4 8 19.0 19.0 100.0
Total 42 100.0 100.0

Pertanyaan 11

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid 0 13 31.0 31.0 31.0
1 8 19.0 19.0 50.0
2 8 19.0 19.0 69.0
3 8 19.0 19.0 88.1
4 5 11.9 11.9 100.0
Total 42 100.0 100.0

Pertanyaan 12

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid 0 27 64.3 64.3 64.3
1 7 16.7 16.7 81.0
2 4 9.5 9.5 90.5
3 2 4.8 4.8 95.2
4 2 4.8 4.8 100.0
Total 42 100.0 100.0

Pertanyaan 13

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid 0 9 21.4 21.4 21.4

Universitas Sumatera Utara

 1 14 33.3 33.3 54.8
2 12 28.6 28.6 83.3
3 6 14.3 14.3 97.6
4 1 2.4 2.4 100.0
Total 42 100.0 100.0

Pertanyaan 14

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid 0 13 31.0 31.0 31.0
1 11 26.2 26.2 57.1
2 13 31.0 31.0 88.1
3 4 9.5 9.5 97.6
4 1 2.4 2.4 100.0
Total 42 100.0 100.0

Jenis kelamin

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid laki-laki 26 61.9 61.9 61.9
perempuan 16 38.1 38.1 100.0
Total 42 100.0 100.0

Agama

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid islam 42 100.0 100.0 100.0

Pendidikan

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid SD 22 52.4 52.4 52.4
SMP 5 11.9 11.9 64.3
SMA 15 35.7 35.7 100.0
Total 42 100.0 100.0

Pekerjaan

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid PEGAWAI SWASTA 11 26.2 26.2 26.2
WIRASWASTA 8 19.0 19.0 45.2

Universitas Sumatera Utara

 PNS 11 26.2 26.2 71.4
lainnya 12 28.6 28.6 100.0
Total 42 100.0 100.0

Hubungan keluarga

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid AYAH 5 11.9 11.9 11.9
IBU 2 4.8 4.8 16.7
ANAK 24 57.1 57.1 73.8
SUAMI 4 9.5 9.5 83.3
ISTRI 7 16.7 16.7 100.0
Total 42 100.0 100.0

Suku

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid aceh 15 35.7 35.7 35.7
jawa 20 47.6 47.6 83.3
padang 6 14.3 14.3 97.6
batak 1 2.4 2.4 100.0
Total 42 100.0 100.0

Status operasi

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid direncakan 32 76.2 76.2 76.2
tidakdirencanakan 10 23.8 23.8 100.0
Total 42 100.0 100.0

Tingkat kecemasan

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid ringan 8 19.0 19.0 19.0
sedang 24 57.1 57.1 76.2

Universitas Sumatera Utara

 berat 9 21.4 21.4 97.6
panik 1 2.4 2.4 100.0
Total 42 100.0 100.0

Jenis kelamin * Tingkat kecemasan Crosstabulation

Count

Tingkat kecemasan

ringan sedang berat panik Total

Jenis kelamin laki-laki 7 15 3 1 26
perempuan 1 9 6 0 16
Total 8 24 9 1 42

Agama * Tingkat kecemasan Crosstabulation

Count

Tingkat kecemasan

ringan Sedang berat panik Total

Agama islam 8 24 9 1 42
Total 8 24 9 1 42

Pendidikan * Tingkat kecemasan Crosstabulation

Count

Tingkat kecemasan

ringan Sedang berat panik Total

Pendidikan SD 3 14 5 0 22
SMP 0 3 2 0 5
SMA 5 7 2 1 15
Total 8 24 9 1 42

Pekerjaan * Tingkat kecemasan Crosstabulation

Count

Tingkat kecemasan

Ringan sedang berat panik Total

Pekerjaan PEGAWAI SWASTA 1 8 2 0 11
WIRASWASTA 2 3 3 0 8
PNS 5 4 2 0 11
lainnya 0 9 2 1 12
Total 8 24 9 1 42

Hubungan keluarga * Tingkat kecemasan Crosstabulation

Count

Universitas Sumatera Utara

 Tingkat kecemasan

ringan sedang berat panik Total

Hubungan keluarga AYAH 2 3 0 0 5
IBU 0 1 1 0 2
ANAK 4 13 7 0 24
SUAMI 0 3 0 1 4
ISTRI 2 4 1 0 7
Total 8 24 9 1 42

Suku * Tingkat kecemasan Crosstabulation

Count

Tingkat kecemasan

ringan sedang berat panik Total

Suku aceh 7 6 2 0 15
jawa 1 18 1 0 20
padang 0 0 6 0 6
batak 0 0 0 1 1
Total 8 24 9 1 42

Status operasi * Tingkat kecemasan Crosstabulation

Count

Tingkat kecemasan Total

ringan sedang berat panik

Status operasi Direncakan 7 18 7 0 32
Tidakdirencanakan 1 6 2 1 10
Total 8 24 9 1 42

Frequencies

Statistics
Umur
N Valid 42
Missing 0
Mean 35.21
Median 33.50
Std. Deviation 11.443
Minimum 17
Maximum 57

Universitas Sumatera Utara

 Lampiran 5

CURIKULUM VITAE
A. Data Pribadi
Nama : Dedi
Tempat/Tanggal Lahir : Damar Condong, 27 Oktober 1987
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Desa Damar Condong Kec. Pematang Jaya
Kab. Langkat
B. Data Orang Tua
Kedudukan Dalam Keluarga : Anak Ke I Dari III Bersaudara
Nama Ayah : OK. Syaiful Amri
Nama Ibu : Saniah
Alamat : Desa Damar Condong Kec. Pematang Jaya
Kab. Langkat.
C. Riwayat Pendidikan
1. Tahun 1994 – 2000 : Menyelesaikan Pendidikan SD Negeri
053999
Damar Condong.
2. Tahun 2000 – 2003 : Menyelesaikan Pendidikan SLTP Negeri I
Seruway.
3. Tahun 2003 – 2006 : Menyelesaikan Pendidikan SMU Negeri 1
Seruway.
4. Tahun 2007 – 2010 : Menyelesaikan Pendidikan Keperawatan
Politeknik
KEMENKES NAD Prodi Keperawatan
Kota Langsa.
5. Tahun 2012 : Menyelesaikan Sarjana Keperawatan

Universitas Sumatera Utara

 JADWAL TENTATIF PENELITIAN
No Kegiatan Februari Maret April Mei Juni Agustus Januari
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV

1. Mengajukan judul
penelitian
2. Perbaikan judul
penelitian

3. Konsultasi bab I dan II

4. Konsultasi bab III dan IV

5. Perbaikan bab IV

6. Konsultasi bab IV dan

alat instrumen
7. Perbaikan alat instrumen

8. Mengumpulkan proposal
penelitian yang disetujui
9. Ujian seminar proposal

10. Perbaikan proposal

11. Pengumpulan data

12. Konsultasi bab V

13. Konsultasi bab V dan VI

14. Konsultasi abstrak

15. Mengumpulkan skripsi

yang disetujui

Universitas Sumatera Utara