STATUS PSIKOMOTOR STASE SARAF

PERIODE 31 JULI – 2 SEPTEMBER 2018

1. NAMA DOKTER MUDA :

2. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Ruang Perawatan :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Masuk RS tanggal :
Dokter yang merawat :
3. ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Keluhan Tambahan :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Alergi :

Riwayat Pengobatan :

Riwayat Psikososial :

4. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
Kesadaran :
 Status Gizi
BB sebelum sakit :
BB ketika sakit :
TB :
Kesimpulan :

Tanda-Tanda Vital
o
TD : Nadi : /menit RR : /menit Suhu : C

Status Generalisata (Tulis jika didapatkan kelainan) :

5. STATUS NEUROLOGIS
GCS
E: M: V: Total GCS:

PUPIL
Bulat ( / ), Isokor ( / ), diameter : cm
RCL ( / ), RCLT ( / )

TANDA RANGSANG MENINGENS

Kaku Kuduk ( ), Laseque ( / ), Patrick ( / ), Contra Patrick ( / ),
Kernig ( / ), Brudzinski I ( ), Brudzinski II ( )
PEMERIKSAAN Nn. CRANIALIS :

PEMERIKSAAN MOTORIK :
a. Kekuatan
b. Refleks Fisiologis : /
c. Refleks Patologis : /

PEMERIKSAAN SENSORIK
a. Eksterosertif :
b. Propiosertif :

PEMERIKSAAN OTONOM :

PEMERIKSAAN KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN

a. Test Romberg :

b. Test Romberg Dipertajam :

c. Test Jari-Hidung :

d. Test Pronasi-Supinasi :

e. Test Telunjuk Ke Telunjuk :

f. Test Rebound Phenomenon :

g. Test Arm Bounce :

h. Test Tumit :
 PEMERIKSAAN FUNGSI LUHUR

24-30 : normal 17-23 : Probable gangguan kognitif 0-16 : Defenite gangguan kognitif

6. RESUME :
7. ANJURAN PEMERIKSAAN :

8. DIAGNOSA
Diagnosa Klinis :
Diagnosa Topis :
Diagnosa Etiologi :
Diagnosa Patologi :

9. PENATALAKSANAAN :

10. PROGNOSIS
 Quo ad Vitam :
 Quo ad Functionam :
 Quo ad sanantionam :