Anda di halaman 1dari 3

LAMPIRAN 16.

FORM UJI KELAYAKAN FISIK JASA BOGA

UJI KELAIKAN FISIK UNTUK HIGIENE SANITASI MAKANAN


JASABOGA
------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : ………………….. Alamat perusahaan : ……………………


perusahaan
Nama pengusaha : …………………… Tanggal penilaian : …………………….
Nama Pemeriksa : ……………………

BOBOT
URAIAN

BOBOT
N X
o. N URAI X
o. AN
LOKASI,
BANGUNAN, FASILITAS
PENC AHAYAAN
1 Halaman bersih, rapi, tidak 1
. becek, dan berjarak 7 Pencahayaan sesuai 1
sedikitnya 500 meter dari . dengan kebutuhan dan
sarang lalat / tempat tidak menimbulkan
pembuangan sampah, serta bayangan. Kuat cahaya
tidak tercium bau busuk sedikitnya 10 fc pada
atau tidak sedap yang bidang kerja.
berasal dari sumber PENGHAWAAN
pencemaran.
2 Konstruksi bangunan kuat, 1 8 Ruang kerja maupun 1
. aman, terpelihara, bersih . peralatan dilengkapi
dan bebas dari barang- ventilasi yang baik
barang yang tidak berguna sehingga terjadi sirkulasi
atau barang sisa. udara dan tidak pengap.

3 Lantai kedap air, rata, tidak 1 AIR BERSIH


. licin, tidak retak, terpelihara
dan mudah dibersihkan. 9 Sumber air bersih aman, 5
. jumlah cukup dan
4 Dinding dan langit-langit 1 bertekanan
. dibuat dengan baik,
terpelihara dan bebas AIR KOTOR
dari debu (sarang laba-laba)
1 Pembuangan air limbah 1
5 Bagian dinding yang kena 1 0. dari dapur, kamar
. percikan air dilapisi bahan mandi, WC dan saluran
kedap air setinggi 2 air hujan lancar, baik dan
(dua) meter dari lantai tidak menggenang .

6 Pintu dan jendela dibuat 1 FASILITAS CUCI


. dengan baik dan kuat. TANGAN DAN
Pintu dibuat menutup TOILET
sendiri, membuka kedua 1 Jumlah cukup, tersedia 3
arah dan dipasang alat 1 sabun, nyaman dipakai
penahan lalat dan bau. dan mudah dibersihkan.
Pintu dapur membuka ke
arah luar.
BOBOT

BOBOT
N URAI X N URAI X
o. o. AN
AN
PEMBUANGAN SAMPAH PERLINDUNGAN
1 Tersedia tempat sampah 2 2 MAKANAN
Penanganan makanan 5
2. yang cukup, bertutup, anti 0. yang potensi berbahaya
lalat, kecoa, tikus dan pada suhu, cara dan
dilapisi kantong plastik yang waktu yang memadai
selalu diangkat setiap kali selama penyimpanan
penuh. peracikan, persiapan
RUANG penyajian dan
PENGOLAHAN pengangkutan makanan
MAKANAN serta melunakkan
1 Tersedia luas lantai yang 1 makanan beku sebelum
3. cukup untuk pekerja pada dimasak (thawing).
bangunan, dan terpisah
dengan tempat tidur atau 2 Penanganan makanan 4
tempat mencuci pakaian 1. yang potensial berbahaya
karena tidak ditutup atau
Ruangan bersih dari barang 1 disajikan ulang.
1 yang tidak berguna. (barang
4. tersebut disimpan rapi di PERALATAN MAKAN
gudang) DAN MASAK

2 Perlindungan terhadap 2
KARYAWAN 2. peralatan makan dan
masak dalam cara
1 Semua karyawan yang 5 pembersihan,
5. bekerja bebas dari penyakit penyimpanan, penggunaan
menular, seprti penyakit dan pemeliharaan-nya.
kulit, bisul, luka terbuka
dan infeksi saluran 2 Alat makan dan masak 2
pernafasan atas (ISPA). 3. yang sekali pakai tidak
dipakai ulang.
Tangan selalu dicuci bersih, 5
1 kuku dipotong pendek, 2 Proses pencucian melalui 5
6. bebas kosmetik dan perilaku 4. tahapan mulai dari pem-
yang higienis. bersihan sisa makanan,
pe- rendaman, pencucian
Pakaian kerja, dalam 1 dan pembilasan.
keadaan bersih, rambut
1 pendek dan tubuh bebas 2 Bahan racun / pestisida 5
7. perhiasan. 5. disimpan tersendiri di
tempat yang aman,
MAKAN terlindung, mengguna-kan
AN label / tanda yang
jelas untuk digunakan.
1 Sumber makanan, keutuhan 5
8. dan tidak rusak.
2 Perlindungan terhadap se- 4
Bahan makanan terolah 1 6. rangga, tikus, hewan
1 dalam kemasan asli, pelihara-an dan hewan
9. terdaftar, berlabel dan tidak pengganggu lainnya.
kadaluwarsa.
6
JUMLA 5
H
BOBOT

BOBOT
N URAI X N URAI X
o. AN o. AN

KHUSUS GOLONGAN A.1 3 Tersedia kendaraan 3


5. khusus pengangkut
1 makanan
2 Ruang pengolahan
83
7. makanan tidak dipakai
JUMLA
sebagai ruang tidur.
H
KHUSUS GOLONGAN B

2 Tersedia 1 (satu) buah 4 3 Pertemuan sudut lantai


8. lemari es (kulkas) 6. dan dinding lengkung 1
(konus).
JUMLA 7
H 0 3 Tersedia ruang belajar. 1
7.
3 Alat pembuangan asap 1
KHUSUS GOLONGAN A.2
8. di- lengkapi filter
(penyaring)
2 Pengeluaran asap dapur
9. di- lengkapi dengan alat 1 3 Dilengkapi dengan 2
pembuang asap. saluran air panas untuk
9.
pencucian.
3 Fasilitas pencucian 4 Lemari pendingin 4
2 dapat men-capai suhu
0. dibuat dengan tiga bak 0.
– 10 °C.
pencuci.
JUMLA 92
3 Tersedia kamar ganti H
1. pakaian dan dilengkapi 1
dengan tempat KHUSUS GOLONGAN C
penyimpanan pakaian
(loker). 4 Ventilasi dilengkapi
7 1. dengan alat pengatur 1
JUMLA 4 suhu.
H 4 Air kran bertekanan 15 2
KHUSUS GOLONGAN A.3 2. psi.

1 4 Lemari penyimpanan
3 Saluran pembuangan 3 dingin tersedia untuk tiap 4
2. limbah dapur dilengkapi jenis bahan dengan suhu
dengan penangkap lemak yang sesuai dengan suhu
( grease trap) yang sesuai kebutuhan.

3 4 Rak pembawa
Tempat memasak terpisah 1
3. 4. makanan/alat 1
secara jelas dengan tempat dilengkapi dengan roda
penyiapan makanan peng-gerak.
matang.

J UM LA H 10
3 Lemari penyimpanan dingin 4 0
4. dengan suhu -5°C
dilengkapi dengan
termometer pengontrol.

……………………, ……, 20…..

Pemeriksa

……………………………