Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SODONGHILIR
Jl. Raya Timur No.18 Kec. Sodonghilir Kode Pos 46476
Tlp.081320212611 puskessdh17@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Moh. Daud Saputra, S.IP., MM.Kes


NIP : 196108251989031002
Tempat / Tanggal Lahir : Bandung, 25 Agustus 1961
Pekerjaan : ASN
Pangkat / Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sodonghilir
Alamat : Kp. Sodong RT. 01 RW. 01 Desa Sodonghilir
Kecamatan Sodonghilir Kabupaten Tasikmalaya
Provinsi Jawa barat

Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk tidak meninggalkan tempat


selama survei akreditasi di UPT Puskesmas Sodonghilir.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Sodonghilir, 28 Agustus 2018


Yang Menyatakan

Moh. Daud Saputra, S.IP., MM,Kes


NIP. 196108251989031002