CV. PRIMA INDO TUNA No.

Dokumen PIT/AS/F/01
Jl. Dr. Ir. Sutami No. 32, Makasar, SulSel, Indonesia Revisi 01
AUDIT SUPPLIER Halaman 1 of 4

KUESIONER
PENILAIAN DIRI PEMASOK

DATA PEMASOK
Nama Pemasok : Telp. :
Perusahaan Induk : Faks. :
Alamat : Email :
Penilaian diselesaikan oleh :
Jabatan :
Pejabat Perusahaan :
Jabatan :

Jabatan :

Jabatan :
Quality Assurance / Penanggungjawab Mutu :
Jabatan :
Pengalaman dalam usaha : Tahun
Usaha ini adalah : Perusahaan Swasta Perusahaan Negara Kerja Sama Milik Sendiri
Jenis produk atau layanan yang ditawarkan :

Jumlah karyawan : Orang

Apakah fasilitas Anda memiliki sertifikat GFSI (BRC, SQF, IFS, FSSC) : Ya Tidak
Jika Ya, Anda dapat memberikan salinan sertifikat Anda dengan kuesioner ini sebagai pengganti
menyelesaikan sisa formulir. Jika tidak, silakan lanjutkan.
 CV. PRIMA INDO TUNA No. Dokumen PIT/AS/F/01
Jl. Dr. Ir. Sutami No. 32, Makasar, SulSel, Indonesia Revisi 01
AUDIT SUPPLIER Halaman 2 of 4

Kuesioner Penilaian Diri Pemasok

Umum
No Pertanyaan Ya / Tidak
1 Apakah fasilitas Anda memiliki kebijakan mutu? Jika demikian, harap
sertakan salinan.
Apakah semua karyawan menyadari kebijakan mutu?
Apakah semua karyawan memahami dan mendukung kebijakan mutu?
2 Apakah fasilitas anda memiliki program jaminan kualitas di tempat?
Jika demikian, apakah program jaminan kualitas secara jelas
mendefinisikan tanggung jawab dan kewenangan untuk implementasi dan
program pengendalian?
Apakah manajemen puncak terlibat dengan menetapkan tujuan dan
sasaran untuk program jaminan kualitas?
Apakah semua karyawan secara pribadi terlibat dalam program jaminan
kualitas? Jika ya, harap jelaskan bagaimana? (dibagian kolom komentar
di bawah).
Komentar :

Inspeksi
No Pertanyaan Ya / Tidak
1 Apakah Anda memiliki inspeksi yang didokumentasikan dan petunjuk
program pengujian?
Apakah instruksi termasuk : Karakteristik harus diperiksa?
Frekuensi pemeriksaan?
Metode dan alat yang akan digunakan?
Standar untuk persetujuan?
Penolakan dan disposisi kriteria?
Apakah pemeriksaan meliputi : Persetujuan tanda tangan?
2 Apakah bahan baku diperiksa dan / atau diuji untuk memastikan mereka
memenuhi spesifikasi?
3 Apakah ada pemeriksaan akhir dan / atau program tes untuk finish good?
4 Apakah ada catatan yang dibuat dari pemeriksaan dan pengujian yang
dilakukan?
5 Jika ada kekurangan yang ditemukan selama pemeriksaan awal, apakah
pemeriksaan tambahan dilakukan setelah perbaikan?
Komentar :

Identifikasi Materi
No Pertanyaan Ya / Tidak
1 Apakah Anda memiliki sistem yang efektif di tempat untuk kontrol semua
bahan?
2 Apakah sistem menyediakan untuk sebagian atau identifikasi status seluruh
operasi?
3 Apakah material yang tidak sesuai diidentifikasi dan dipisahkan untuk
mencegah penggunaan atau pengiriman?
4 Apakah disposisi akhir dari non-materi dicatat sesuai?
5 Adalah ada sistem traceablilty di tempat dan digunakan untuk semua bahan
yang diproduksi?
Komentar :
 CV. PRIMA INDO TUNA No. Dokumen PIT/AS/F/01
Jl. Dr. Ir. Sutami No. 32, Makasar, SulSel, Indonesia Revisi 01
AUDIT SUPPLIER Halaman 3 of 4

Catatan
No Pertanyaan Ya / Tidak
1 Apakah ada catatan yang dibuat untuk pemeriksaan penting dan tes?
2 Apakah ada catatan untuk meninjau pelanggan?
3 Apakah ada masa retensi untuk semua catatan? Jika demikian, berapa lama
masa retensi?
4 Apakah sistem manajemen mutu menggunakan catatan sebagai alat untuk
mengukur efektivitas sistem?
Komentar :

Kualifikasi Personil
No Pertanyaan Ya / Tidak
1 Apakah Anda tentukan pengalaman pendidikan dan / atau persyaratan
minimum untuk personil yang terlibat dengan Program Jaminan Kualitas?
2 Apakah Anda menyediakan indoktrinasi berkualitas untuk semua personil
yang dipekerjakan di fasilitas Anda?
3 Apakah Anda menyediakan indoktrinasi pelatihan bagi personil yang
terlibat dalam Program Penjaminan Mutu?
4 Apakah ada catatan yang dibuat untuk mendokumentasikan kualifikasi atau
sertifikasi personil?
Komentar :

Perencanaan
No Pertanyaan Ya / Tidak
1 Apakah manajemen puncak secara berkala meninjau kinerja kualitas dan
membuat rencana untuk perbaikan?
2 Apakah tersedia rencana peningkatan untuk ditinjau oleh Pelanggan?
3 Apakah Anda memiliki Manajemen Perubahan prosedur di tempat
kualifikasi program baru? (Termasuk pengujian, peralatan, proses, keahlian
khusus, dll)
4 Apakah Anda mendokumentasikan bagaimana persyaratan kontrak akan
dipenuhi?
Komentar :

Sistem Pengendalian Pengukuran

No Pertanyaan Ya / Tidak
1 Apakah ada program di tempat untuk menentukan akurasi, reproduktifitas,
dan pengulangan dari alat ukur dan alat uji?
2 Apakah ada prosedur yang menangani pemeriksaan kualitas produk dengan
alat ukur dan alat uji?
3 Apakah ada tindakan korektif yang segera diambil untuk memperbaiki alat
ukur dan masalah peralatan pengujian?
4 Apakah alat pengukur dan peralatan pengujian diperiksa dan dikalibrasi
pada frekuensi yang dijadwalkan untuk standar industri?
5 Apakah standar yang digunakan untuk kalibrasi alat ukur dapat dilacak
pada Institut Standar Nasional dan Teknologi?
6 Apakah ada standar yang digunakan ketika mengevaluasi karakteristik
visual?
Komentar :
 CV. PRIMA INDO TUNA No. Dokumen PIT/AS/F/01
Jl. Dr. Ir. Sutami No. 32, Makasar, SulSel, Indonesia Revisi 01
AUDIT SUPPLIER Halaman 4 of 4

Korektif & Pencegahan

No Pertanyaan Ya / Tidak
1 Apakah Anda memiliki sistem yang mendorong identifikasi masalah yang
mungkin mempengaruhi kinerja kualitas, sebelum terjadinya
ketidaksesuaian?
2 Apakah Anda memiliki sistem untuk segera mengidentifikasi
ketidaksesuaian dan isu-isu tindakan korektif?
3 Apakah tindakan korektif dan pencegahan dilacak sampai selesai?
Komentar :

Tanggal
Nama Perusahaan
Nama Responden
Jabatan Responden
Tanda Tangan & Cap Perusahaan