SURAT PERMOHONAN TUGAS AKHIR 

 
Kepada Yth, 
Ketua Program Studi ________________________________________ 
STMIK Mikroskil 
Di Tempat 
 
Dengan hormat, 
 
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 
Nama  :  __________________________________________________ 
NIM  :  __________________________ 
Program Studi  :  ______________________________________ 
Konsentrasi Bidang  :  ______________________________________ 
Jenjang Studi  :  S1 
Telepon/HP  :  _____________/____________________________________ 
E‐Mail  :  ______________________________________ 
 
Mengajukan  permohonan  Tugas  Akhir  kepada  Bapak/Ibu  agar  sudi  kiranya  menyetujuinya.  Sebagai  bahan  pertimbangan, 
berikut ini saya lampirkan hal‐hal yang berhubungan dengan kemajuan Studi dan Rencana Tugas Akhir saya, antara lain 
1. Fotokopi Lembaran Pengesahan KP / PI / PKL *) 
2. Fotokopi Transkrip Nilai Sementara (1 lembar) 
3. Fotokopi KRS semester sekarang (1 lembar) 
4. Jumlah SKS yang sudah lulus (tidak termasuk nilai D)  :  ____ SKS 
5. Jumlah SKS yang sedang diikuti (tidak termasuk Tugas Akhir)  :  ____ SKS 
6. Jumlah SKS yang belum lulus sampai semester sekarang (termasuk nilai D)  :  ____ SKS 
7. Tuliskan mata kuliah Teori dan Praktek dengan nilai D atau E : 
‐ _____________________________ (nilai ___ )  ‐ _____________________________ (nilai ___ ) 
‐ _____________________________ (nilai ___ )  ‐ _____________________________ (nilai ___ ) 
‐ _____________________________ (nilai ___ )  ‐ _____________________________ (nilai ___ ) 
‐ _____________________________ (nilai ___ )  ‐ _____________________________ (nilai ___ ) 
‐ _____________________________ (nilai ___ )  ‐ _____________________________ (nilai ___ ) 
8. Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) sampai semester sekarang  :  _____ 
9. Nilai mata kuliah Metode Penelitian / Riset Teknologi Informasi *)  :  ___ 
10. Judul KP / PI / PKL *)  :  ________________________________________________________________________ 
    ________________________________________________________________________ 
    ________________________________________________________________________ 
11. Jenis Tugas Akhir *) : Penelitian Lapangan / Penelitian Pustaka 
12. Rencana Judul Tugas Akhir  :  ____________________________________________________________________ 
    _____________________________________________________________________ 
    ____________________________________________________________________ 
    _____________________________________________________________________ 
13. Ketersediaan Perusahaan **)  :  ada / tidak ada *) 
Nama Perusahaan  :  _________________________________________________ 
Alamat Perusahaan  :  _________________________________________________________________ 
Telepon Perusahaan  :  ______________________________ 
 
Demikianlah surat permohonan ini saya perbuat dengan sebenarnya, dan atas perhatian serta persetujuannya, saya ucapkan 
terima kasih. 
 
    Medan, __________________________ 
  Diketahui Oleh :  Hormat saya, 
  Ketua Program Studi 
 
 
 
  ( __________________ )  ( ___________________ ) 
 
 
Kesediaan Dosen Pembimbing : 
Nama dan Tanda Tangan  Komentar / Saran : 
Dosen Pembimbing I,  __________________________________________________________________________ 
  __________________________________________________________________________ 
  __________________________________________________________________________ 
  __________________________________________________________________________ 
___________________  __________________________________________________________________________ 
 
Dosen Pembimbing II,  __________________________________________________________________________ 
  __________________________________________________________________________ 
  __________________________________________________________________________ 
  __________________________________________________________________________ 
___________________  __________________________________________________________________________ 
 
 
*) Pilih salah satu 
**) Diisi apabila jenis Tugas Akhir adalah Penelitian Lapangan