InstrumenPenilaian

2013
Rumah Sakit
yang
Mempromosikan
Kesehatan

0
Pusat Promosi Kesehatan
Kementerian Kesehatan RI

1
 INSTRUMEN PENILAIAN RUMAH SAKIT
YANG MEMPROMOSIKAN KESEHATAN

Identitas Rumah Sakit

1. Nama Rumah Sakit : _________________________________________________________

2. Alamat/ : _________________________________________________________

3. Kota/Kabupaten : _________________________________________________________

4. Provinsi : _________________________________________________________

5. Telp/Email/Fax : _________________________________________________________

6. Apakah jenis Rumah Sakit anda?

☐ Pemerintah Pusat / RS vertikal

☐ Pemerintah Daerah / RSUD

☐ TNI/Polri

☐ Swasta

☐ Lainnya:

7. Apakah tipe Rumah Sakit anda? (Jawaban bisa lebih dari satu)

☐ Rumah sakit Universitas (Teaching hospital)

☐ RS Tipe A

☐ RS Tipe B

☐ RS Tipe C

☐ RS Tipe D

☐ RS Khusus: ____________________

8. Berapa jumlah karyawan di RS anda? _________

☐ Pegawai Tetap ? _______

☐ Pegawai tidak tetap ? _____

9. Apakah ada organisasi Promosi Kesehatan di RS anda?

☐ Ya, Dalam struktur apa? Sebutkan : ______________________

☐ Tidak

10. Apa saja tugas dari unit organisasi tersebut? Sebutkan

2
11. Jika tidak ada organisasi Promosi Kesehatan di RS, apakah ada tim yang ditunjuk untuk melakukan promosi kesehatan di RS
anda?
☐ Ya, Dalam bentuk apa? Sebutkan : __________________________

☐ Tidak

12. Berapa jumlah petugas PKRS anda? ________________________

13. Apakah ada petugas yang telah mengikuti pelatihan PKRS?

☐ Ya, Sebutkan
☐ Tidak

14. Apakah PKRS masuk dalam sistim pengendalian mutu pelayanan?

☐ Ya

☐ Tidak

15. Jika ada yang perlu diperjelas, dapatkah anda menuliskan nama, jabatan, e mail dan hp yang dapat dihubungi?

Nama : ___________________________________________________________________________

Jabatan : ___________________________________________________________________________

E-Mail : ___________________________________________________________________________

Telpon : ___________________________________________________________________________

Website : ____________________________________________________________________________

3
Berilah tanda checklist (√) dan sertakan dokumen pendukung/bukti dokumen.

No Standar Elemen Ada Tidak Tidak Bukti dokumen Keterangan

Tahu
I. Kebijakan 1. Memiliki kebijakan tertulis tentang SK
Manajemen PKRS.

2. PKRS ada dalam RENSTRA RS Renstra

3. Ada unit kerja PKRS. SK

4. Memiliki tenaga pengelola PKRS SK

5. Memiliki alokasi anggaran untuk Dokumen

pelaksanaan PKRS. anggaran
Rencana DPA
Rencana Bisnis &
Anggaran (RBA)
6. Memiliki rencana Dokumen
Perencanaan
operasional/program kerja PKRS
secara berkala dan rutin

7. Memiliki sarana/peralatan untuk Foto/list peralatan

pelaksanaan PKRS sesuai standar
minimal juknis PKRS

8. Memiliki pemantauan dan evaluasi Laporan

pemantauan dan
pelaksanaan PKRS secara berkala
evaluasi
9. Memiliki sistem dokumentasi Instruksi
kegiatan Promosi kesehatan di kerja/SOP
rumah sakit
II. Adanya kajian 1. Memiliki instrumen kajian kebutuhan rekam medik/
kebutuhan Instrumen/formulir
informasi dan metode yang tepat
masyarakat rumah
bagi pasien dan keluarga pasien.
sakit

2. Memiliki sistim informasi kajian rekam medik

kebutuhan pasien yang terintegrasi.

3. Memiliki instrumen kajian kebutuhan Instrumen/formulir

informasi dan metode yang tepat
bagi pengunjung rumah sakit

4. Memiliki instrumen kajian kebutuhan Instrumen/formulir

informasi dan metode yang tepat
bagi masyarakat di sekitar rumah
sakit.

5. Melakukan kajian kebutuhan Laporan hasil

kajian
informasi bagi masyarakat yang
tinggal di sekitar rumah sakit serta
metode/media komunikasi yang
sesuai.

6. Melakukan kajian kebutuhan Laporan hasil

kajian.

4
No Standar Elemen Ada Tidak Tidak Bukti dokumen Keterangan
Tahu
informasi bagi pengunjung rumah
sakit serta metode/media komunikasi
yang sesuai.

7. Melakukan kajian kebutuhan Laporan hasil

kajian
informasi bagi masyarakat yang
tinggal di sekitar rumah sakit serta
metode/media komunikasi yang
sesuai

III. Pemberdayaan 1. Petugas kesehatan memberikan Medical record

Masyarakat Rumah Catatan lainnya
penjelasan kepada pasien dan
Sakit
keluarganya tentang penyakitnya
dalam aspek preventif promotif dan
kuratif rehabilitatif.

2. Memiliki prosedur persiapan pasien Discharge

pulang ke rumah planning form/
Formulir lepas
perawatan

3. Petugas rumah sakit memberikan Laporan Kegiatan

Jadwal kegiatan
penjelasan/penyuluhan kepada
pengunjung tentang kesehatan
dalam aspek preventif promotif

4. Petugas kesehatan memberikan Laporan Kegiatan

Jadwal kegiatan
penjelasan kepada masyarakat yang
tinggal di sekitar rumah sakit tentang
kesehatan dalam aspek preventif
promotif dan kuratif rehabilitatif.

5. Menyediakan akses informasi Laporan Kegiatan

Foto
kesehatan (Misal: Radio, TV, pesan
kesehatan melalui pengeras suara,
leaflet, dll) bagi pasien dan keluarga
pasien, pengunjung rumah sakit dan
masyarakat sekitar rumah sakit.

6. Melakukan pemberdayaan Laporan

Kegiatan/Foto
masyarakat melalui organisasi
masyarakat (kelompok jantung
sehat, kelompok peduli diabetes,
senam sehat,dll)

IV. Melaksanakan bina 1. Memanfaatkan ruangan dan Foto

suasana untuk Spanduk
halaman rumah sakit untuk Bukti fisik lainnya
mendukung
memasang /menayangkan berbagai
kegiatan
media komunikasi yang sesuai.
pemberdayaan

5
No Standar Elemen Ada Tidak Tidak Bukti dokumen Keterangan
Tahu
2. Rumah sakit memanfaatkan media Foto/laporan
massa (Koran, radio, televisi,dll)
dalam menciptakan masyarakat
yang ber-PHBS

3. Rumah sakit memanfaatkan media foto/

laporan/absensi
komunikasi dan pertemuan rutin
(apel, rapat) dalam menciptakan 5R
(Rapi, Resik, Rawat, Ringkas,
Rajindan 5S (Senyum, Salam, Sapa,
Sopan dan Santun)
V. Keberlangsungan 4. Mempunyai jejaring kemitraan Jumlah mitra
dan kemitraan MOU
dengan organisasi kemasyarakatan,
sektor lain, dan swasta lainnya.

5. melaksanakan program kerjasama Laporan Kegiatan/

MoU
kemitraan dengan sektor lain, Bukti fisik seperti
organisasi kemasyarakatan, swasta, iklan/poster dsb.
dan dunia usaha lainnya
(sponsorship)

6. Masuk dalam Jejaring Nasional Daftar

Rumah Sakit berbasis Promosi Keanggotaan
Kesehatan

VI. Rumah Sakit 1. Memiliki sistim pengembangan SDM

Menerapkan melalui pelatihan terkait ketrampilan
Tempat Kerja yang promosi kesehatan.
Sehat
2. Memiliki sistim kesehatan dan SOP/Instruksi
keselamatan kerja (K3) bagi Kerja
karyawan

3. Melibatkan staf dalam mengambil Dokumen Rapat

keputusan terkait lingkungan kerja
yang sehat

4. Memiliki kegiatan yang dapat Foto/laporan/sara

mengembangkan kesadaran staf na
untuk berperilaku sehat (kegiatan
kerohanian, olah raga, seni, dll)

5. Kamar mandi/WC yang terjaga Foto. Check list

kebersihannya kebersihan kamar
mandi

6. Adanya tempat pembuangan Foto

sampah di setiap ruangan rumah
sakit dengan sistim pembuangan
yang teratur.

6
No Standar Elemen Ada Tidak Tidak Bukti dokumen Keterangan
Tahu
7. Tersedianya sarana cuci tangan Foto
dengan air mengalir, hand rub/sabun
dan pengering tangan.
(kertas tissue /Pengering tangan
automatis)

8. Adanya pemeriksaan kesehatan Dokumen kegiatan

secara berkala untuk pengendalian SDM (medical
faktor risiko kesehatan bagi check up)
karyawan RS

9. Adanya Kawasan Tanpa Rokok serta SK & dokumentasi

sistim pemantauannya. foto, dll

10. Adanya konseling berhenti merokok Sarana/Pedoman/

Tenaga

VII Inovasi PKRS/local Dokumen/Laporan

specific.