PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA

RUMAH SAKIT SUAKA INSAN

No:
DENGAN
KOMUNITAS SENAM HAMIL ( SUAKA BUNDA)
No:
TENTANG
PROMOSI KESEHATAN

Perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di Banjarmasin pada hari senin
tanggal 28 Januari 2017, antara:

1. Nama : Dr. dr. A.J. Djohan., MM

Jabatan: Direktur Rumah Sakit Suaka Insan
Alamat : Jl. Zafri Zam-zam No. 60 Banjarmasin

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili Rumah
Sakit Suaka Insan.
Selanjutnya disebut sebagai pihak : PERTAMA

2. Nama : Sukinah, AMD, Keb

Jabatan:
Alamat :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta sah mewakili
Komunitas Senam Hamil (Suaka Bunda).
Selanjutnya disebut sebagai pihak : KEDUA

Dengan ini kedua belah pihak sepakat dan setuju mengadakan

perjanjian kerjasama tentang Promosi kesehatan dengan syarat-syarat dan
ketentuan sebagai berikut:
 PASAL I
DEFINISI
1. Rumah Sakit Suaka Insan merupakan Badan Usaha yang bergerak dalam
bidang jasa pelayanan kesehatan yang membutuhkan Komunitas Senam
Hamil (Suaka Bunda) bagi pasien rawat inap dan rawat jalan.
2. Komunitas Senam Hamil (Suaka Bunda) merupakan Komunitas yang
bergerak dalam bidang jasa senam bagi ibu hamil dan bersedia menjadi
rujukan bagi pasien Rumah Sakit Suaka Insan.
3. Pasien rujukan adalah pasien yang dirujuk pihak pertama kepada pihak kedua
guna mendapatkan penanganan lebih lanjut.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud dari perjanjian kerjasama ini adalah memberikan promosi kesehatan
bagi komunitas Senam Hamil (Suaka Bunda).
2. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan terhadap pasien
ibu hamil yang ada di Rumah Sakit Suaka Insan.

PASAL 3
BENTUK KERJASAMA
Pihak Pertama
1. Memberikan Promosi Kesehatan dan Pemeriksaan gratis (Pemeriksaan
tekanan Darah/ Tensi) kepada Pihak ke dua dan dilaksanakan dua bulan
sekali.
2. Merujuk Pasien ibu hamil yang mandiri untuk mengikuti senam hamil ke
pihak ke dua.
 PASAL 4
JANGKA WAKTU
1. Perjanjian ini berlaku efektif untuk jangka waktu 1 (Satu) tahun terhitung
sejak tanggal ditandatangani surat perjanjian ini dan akan berakhir otomatis
satu tahun berikutnya.
2. Pihak pertama dapat memperpanjang jangka waktu perjanjian ini dengan
memberitahukan tertulis kepada pihak kedua dalam waktu 1 (Satu) bulan
sebelum perjanjian ini berakhir

PASAL 5
KETENTUAN PENUTUP
1. Hal – hal mengenai perubahan ketentuan yang dipandang perlu oleh kedua
belah pihak atau yang belum diatur dan atau tidak tercakup dalam surat
perjanjian kerjasama ini akan diatur dalam perjanjian tambahan (addendum)
dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan surat perjanjian
kerjasama ini.

2. Apabila terjadi perselisihan mengenai kerja sama ini kedua belah pihak sepakat
menyelesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

DR.dr. A.J. Djohan, MM