BAB II

STATUS PASIEN

2.1 Identitas
2.1.1 Identitas Pasien
Nama : An. M
Umur/ Tanggal Lahir : 12 tahun/ 24 Juni 2005
Jenis kelamin : Laki-laki
Anak ke :I
Alamat : Banyuwangi
Tanggal periksa : 29 November 2017
No. Register : 180722

2.1.2 Identitas Orang Tua

Nama Ayah : Tn. H Nama Ibu : Ny. M
Umur : 27 tahun Umur : 24 tahun
Alamat : Sumbersari Alamat : Sumbersari
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Perkawinan :I Perkawinan :1

2.2 Anamnesis (Aloanamnesis)

1. Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dibawa kedua orang tuanya ke IGD RSUD
Blambangan dengan keluhan penurunan kesadaran. Pasien merupakan
rujukandari RSU PKU dengan riwayat demam tinggi sejak 4 hari muncul
mendadak, panas terus-menerus hingga menggigil disertai nyeri kepala.
Tidak ada keluhan mimisan, gusi berdarah, namun terdapat bintik-bintik
merah pada kedua tangan dan kaki.
Pasien juga mengeluhkan BAB cair selama 4 hari, ± 4x/hari,
berampas, berwarna kuning, namun orang tua menyangkal jika terdapat

3
 4

darah dan lendir. Tinja tidak berbau amis atau pun busuk. Ibu pasien juga
mengeluhkan anaknya mual dan muntah sebanyak 1 kali sejak 1 hari yang
lalu. Muntah berisi makanan yang dimakan sebanyak setengah gelas air
mineral.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
1) Menderita sakit serupa : disangkal
2) Riwayat MRS : (+) di RSU PKU selama 1hari
3) Riwayat alergi : disangkal
4) Riwayat penyakit lain : disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
1) Menderita sakit serupa : disangkal
2) Riwayat Alergi : disangkal
5. Riwayat Pengobatan
Menurut ibu pasien, pasien dirawat di RSU PKU selama 1 hari.
6. Riwayat Kehamilan
- Usia ibu saat hamil: 23 tahun
- Gravid : ke 1
- Gangguan hamil : (-)
7. Riwayat Kelahiran
1) Cara lahir : spontan
2) Tempat lahir : rumah bersalin
3) Ditolong oleh : bidan
4) Masa gestasi : cukup bulan
5) Berat lahir : 3750 gram
6) Panjang lahir : 49 cm
Lahir normal, langsung nangis, sianosis (-), kejang (-)
8. Riwayat Imunisasi
Hepatitis B (+), polio (+), BCG (+), DTP(+), caampak (+).
9. Riwayat pertumbuhan dan Perkembangan
Pertumbuhan dan perkembangan dalam batas normal seperti anak se-
usianya
 5

10. Riwayat Gizi dan Nutrisi

Pasien setip hari makan 3x sehari (nasi putih dengan lauk dan sayur).

2.3 Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Tampak sakit berat
2. Kesadaran : Sopor
3. Status Gizi : Baik
4. Vital Sign
1) Tekanan darah : 70/50
2) Nadi : 62x/menit, regular, tidak kuat angkat.
3) RR : 20 x/menit
4) Suhu aksilar : 35,1 °C
5. Pemeriksaan Antropometri:
1) BB : 35 kg
2) TB : 150cm
3) BB/TB : 87% (Gizi Kurang)
4) LK :52 cm
5) LLA :17 cm
6. Kulit
Warna coklat, pucat (+), berkeringat (+), turgor kulit menurun, kulit kering
(+), sianosis (-).
7. Kepala dan Wajah
Bentuk normocephal, rambut hiitam lebat, Mongolian face (-).
8. Mata
Conjunctiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), mata cowong (+/+).
9. Telinga
Bentuk normal, sekret (-), pendengaran normal.
10. Hidung
Nafas cuping hidung (-), sekret (-), Epistaksis (-).
11. Mulut dan tenggorokan
Bibir kering (+), hiperemi dan mengelupas (-), bibir cianosis (-), tonsil
membesar (-), faring hiperemis (-), mukosa edema (-), tonsil T1/T1.
 6

12. Leher
Trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah
bening colli (-)
13. Thorak
Simetris, normochest, pembesaran kelenjar axilla (-)
Pulmo
1) Inspeksi : pergerakan dada kanan sama dengan dada kiri,
iramaregular, retraksi suprasternal dan subcostal (-).
2) Palpasi : fremitus raba kiri sama dengan kanan
3) Perkusi : sonor/sonor
4) Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/.+), suara tambahan :
ronkhi (-/-),wheezing (-/-).
Cor
1) Inspeksi : ictus cordis tampak
2) Palpasi : ictus cordis kuat angkat
3) Perkusi : Batas jantung normal
4) Auskultasi : bunyi jantung I-II tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
14. Abdomen:
1) Inspeksi : perut tampak mendatar, tidak tampak adanya massa
2) Auskultasi: bising usus (+) meningkat.
3) Palpasi : Soefl, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
4) Perkusi : timpani, meteorismus (-)
15. Ekstremitas
1) Superior : akral hangat (-/-), edema (-/-)
2) Inferior : akral hangat (-/-), edema (-/-)
16. Genitalia : Dalam batas normal
17. Status Neurologis : (30-12-2017)
1) Kesadaran : Sopor GCS : E2V1M3
2) Fungsi Sensorik dan Motorik : dalam batas normal
3) Reflek fisiologis : BPR: +2/+2, TPR: +2/+2, KPR: +2/+2, APR: +2/+2
4) Reflek Patologis: Babinski (-), Chaddock (-), Hoffmen (-),
Trommer(-)
 7

5) Meningeal Sign : Kaku kuduk: (-)

2.4 Pemeriksaan Penunjang

2.4.1 Darah Lengkap (29 November 2017)
Item Pemeriksaan Hasil Kadar Normal Satuan

1. Leukosit 5.1 3.8 - 10.6 ribu/µL

- Lym 14.0 20 - 40 %

- Mix 1.1 0.8 - 10.8 %

- Neu 84.9 73.7 - 89.7 %

2. Eritrosit 4.33 4.4 – 5.9 juta/µL

- MCV 71.3 80 - 100 fL

- MCH 26.6 26-34 pg

- MCHC 37.1 32-36 g/dL

3.Hemoglobin 11.5 13.2 - 18 g/dL

4. Hematokrit/PCV 31.0 40 - 52 %

5. Trombosit 110 160 - 440 ribu/µL

2.4.2 Urin Lengkap (30 November 2017)

Pemeriksaan Hasil Normal
Warna Kuning jernih
pH urin 6,5 4,8-7,8
Berat jenis 1010 1003-1030
Protein urin - Negatif (-)
Reduksi urin - Negatif (-)
Urobilinogen - Negatif (-)
Bilirubin - Negatif (-)
Sedime nurin
- leukosit urin 1-3 <5
- eritrosit urin 1-2 <1
- epitel urin 1-2 <1
 8

2.4.3 Tes Widal (29 November 2017)

ELEKTROLIT Nilai Nilai Normal
TYPHI H NEGATIVE NEGATIVE
TYPHI O 1/320 NEGATIVE
PARATYPHI A NEGATIVE NEGATIVE
PARATYPHI B NEGATIVE NEGATIVE

2.5 Resume
An. M, usia 12 tahun dibawa kedua orang tuanya dengan keluhan
penurunan kesadaran. Pasien merupakan rujukan dari RSU PKU dengan riwayat
demam tinggi sejak 4 hari muncul mendadak, panas terus-menerus hingga
menggigil disertai nyeri kepala. Tidak ada keluhan mimisan, gusi berdarah,
namun terdapat bintik-bintik merah pada kedua tangan dan kaki. An. M juga
mengeluhkan BAB cair selama 4 hari, ± 4x/hari, berampas, berwarna kuning,
namun orang tua menyangkal jika terdapat darah dan lendir. Tinja tidak berbau
amis atau pun busuk. Ibu An. M juga mengeluhkan anaknya mual dan muntah
sebanyak 1 kali sejak 1 hari yang lalu. Muntah berisi makanan yang dimakan
sebanyak setengah gelas air mineral.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak lemah, tekanan darah
70/50 mmHg, Nadi 62x/menit, regular, tidak kuat angkat, pernafasan
20x/menit, suhu axila 35.1 ºC dan index massa tubuh 15,5. Dari pemeriksaan
darah lengkap didapatkan leukosit 5,1 ribu/µL, limfosit 14.0%, eritrosit 4.33
juta/µL, hemoglobin 11.5 g/dL, hematokrit 31%, trombosit 110 ribu/µL. Pada
pemeriksaan widal didapatkan typhi H (-), typhi O (1/320), paratyphi A (-),
paratyphi B (-).

2.6 Diagnosis
Dengue Shock Syndrome + Typhoid Fever + Gastroenteritis Akut +
Dehidrasi Berat
 9

2.7 Penatalaksanaan
 Medikamentosa
- O2 nasal 2-4 lpm
- Rehidrasi Asering 700 cc/jam  maintenance Asering 1800 cc/24 jam
- inj. Cefriaxone 2x1 gram
- inj. Ranitidin 2x3/4 amp
- inf. Paracetamol 3x500 mg
- inj. Metil Prednisolon 3x3/4 amp
 Planning Monitoring
- Monitoring TTV dan klinis tiap 1 jam
- Monitoring DL (trombosit, hematokrit,leukosit)
- Monitoring pemeriksaan fisik
- Monitoring makan dan minum
- Monitoring BAB dan BAK pasien
 Edukasi :
Menginformasikan kepada pasien mengenai:
- Penyakit pasien
- Tindakan pemeriksaan yang akan dilakukan
- Prognosis dan komplikasi yang mungkin dapat terjadi
- Hindari jajan-jajanan yang biasa dikonsumsi disekolah atau makanan
yang dibeli dari luar
- Memberitahukan kepada keluarga pasien agar pasien cukup
beristirahat, dan meningkatkan asupan makanan dan minum
- Memberitahukan kepada pasien dan keluarga pasien untuk
memperbaiki hygine dan kebersihan (kebersihan diri, kebiasaan cuci
tangan, makanan, lingkungan serta pencegahan 3M plus)

2.8 Komplikasi
Tidak didapatkan komplikasi pada pasien.

2.9 Prognosis
Prognosis pada pasien ini adalah ad bonam.

2.10 Follow Up
Tgl 29-11-2017
S BB : 35 Kg
Demam hari ke 5(-),
penurunan kesadaran, akral
dingin (+), muntah (-),
mimisan (-), gusi berdarah (-
), BAB cair (+) 1x ampas (-)
O KU: lemah GCS: E2V1M3
TD: 70/50 mmHg
N: 62x/mnt S: 35.1˚C,
RR : 20x/mnt
Kpl: a-/i-/c-/d-
Th : S1S2 normal, m- g –
SNV +/+ Rh-/- Wh-/-
Ab: Soefl, Bu(+), turgor ↓
Ext: akral dingin, nadi teraba
lemah
Lab Leukosit: 5.100/ul
Hb: 11.5 g/dL
HCT: 31,0%
Trombosit: 110.000/ul
Widal typhi H (-), Typhi O
(1/320), Paratyphi A (-),
Paratyphi B (-)
A DSS + Typhoid Fever +
GEA + Dehidrasi Berat
P Dx : Cek DL, Cek UL
Tx :
• O2 nasal 2-4 lpm
• Infus Asering 700cc /1jam
 1800cc/24 jam
• Inj. Cefrtiaxon 2x1 gr
• Inj. Ranitidin 2x3/4 amp
• Inf. Paracetamol 3x500mg
• Inj. Metil Prednisolon
3x3/4 amp
• Monitoring TTV tiap 1 jam
• Monitoring intake
• Urin tampung
30-11-2017
BB : 35 Kg
Demam hari ke 6 (-), penurunan
kesadaran, akral dingin (+),
muntah (-), minum sedikit, BAB
cair (+) 1x warna hitam, BAK
700cc/12 jam kuning jernih
KU: lemah GCS: E3V3M3
TD: 80/60 mmHg N: 73x/mnt
S: 35.2˚C, RR : 20x/mnt
Kpl: a-/i-/c-/d-
Th : S1S2 normal, m- g –
SNV +/+ Rh-/- Wh-/-
Ab: Soefl, Bu(+), turgor ↓
Ext: akral dingin, nadi teraba
lemah
Lab Leukosit: 4.000/ul
Hb: 11.0 g/dL
HCT: 32,2%
Trombosit: 59.000/ul
UL Warna: Kuning jernih
Lekosit Urin: 1-3
Eritrosit Urin: 1-2
Epitel Urin: 1-2
DSS + Typhoid Fever + GEA +
Dehidrasi Berat
Dx : Cek DL
Tx :
• O2 nasal 2-4 lpm
• Infus Asering 175cc /1jam
 125 cc/1jam
 1800 cc/24 jam
Drip Adona 1 gram
• Plasma 300 cc
• Inj. Cefrtiaxon 2x1 gram
• Inj. Ranitidin 2x3/4 amp
• Inj. Metil Prednisolon 3x3/4
amp
• Inj. Kalnex 3x250 mg
• Monitoring TTV tiap 1 jam
• Monitoring intake dan urin
tampung
10
1-12-2017
BB : 35 Kg
Panas Hari ke 7 (-), kesadaran
membaik, badan lemah (+),
mual (-), muntah (-), nyeri perut
(+), BAB cair (-) sudah tidak
hitam,
KU: lemah GCS: E4V5M6
TD: 90/80 mmHg N: 86x/mnt
S: 36.1˚C, RR : 20x/mnt
Kpl: a-/i-/c-/d-
Th : S1S2 normal, m- g –
SNV +/+ Rh-/- Wh-/-
Ab: Soefl, Bu(+)
Ext: akral hangat, nadi teraba
kuat isi cukup
Lab Leukosit: 4.900/ul
Hb: 33,8 g/dL
HCT: 31,7%
Trombosit: 86.000/ul
DSS + Typhoid Fever + GEA +
Dehidrasi Berat (teratasi)
Dx : Cek DL
Tx :
• Infus Asering 1800 cc/24 jam
+ Drip Adona 1 gram
• Inj. Cefrtiaxon 2x1 gram
• Inj. Ranitidin 2x3/4 amp
• Inj. Metil Prednisolon 3x3/4
amp
• Inj. Kalnex 3x250 mg (K/P)
• Monitoring TTV tiap 1 jam
• Monitoring intake dan urin
tampung

Tgl 2-12-2017
S BB : 35 Kg
Demam hari ke 8(-), mual (-),
muntah (-), nyeri perut (-),
BAB cair (-), BAK 500 cc/8
jam
O KU: lemah GCS: E4V5M6
TD: 100/70 mmHg
N: 74x/mnt S: 36,3˚C,
RR : 20x/mnt
Kpl: a-/i-/c-/d-
Th : S1S2 normal, m- g –
SNV +/+ Rh-/- Wh-/-
Ab: Soefl, Bu(+),
Ext: akral hangat
Lab Leukosit: 4.700/ul
Hb: 11.0 g/dL
HCT: 33,3%
Trombosit: 110.000/ul
A DSS + Typhoid Fever + GEA
+ Dehidrasi Berat (teratasi)
P Dx : Cek DL
Tx :
• Infus Asering 1800 cc/24
jam + Drip Adona 1 gram
• Inj. Cefrtiaxon 2x1 gram
• Inj. Ranitidin 2x3/4 amp
• Inj. Metil Prednisolon
3x3/4 amp  stop
• Inj. Kalnex 3x250 mg
(K/P)
• Monitoring TTV
• Monitoring intake dan urin
tampung
3-12-2017
BB : 35 Kg
Demam hari ke 9(-), mual (-),
muntah (-), nyeri perut (-), BAB
cair (-), BAK 800 cc/12 jam
KU: lemah GCS: E4V5M6
TD: 100/60 mmHg N: 104x/mnt
S: 36,4˚C, RR : 20x/mnt
Kpl: a-/i-/c-/d-
Th : S1S2 normal, m- g –
SNV +/+ Rh-/- Wh-/-
Ab: Soefl, Bu(+)
Ext: akral hangat
Lab Leukosit: 5.500/ul
Hb: 9.9 g/dL
HCT: 30,2%
Trombosit: 124.000/ul
DSS + Typhoid Fever + GEA + DSS + Typhoid Fever + GEA +
Dehidrasi Berat (teratasi) Dehidrasi Berat (teratasi)
Dx : Cek DL
Tx :
• Infus Asering 500 cc/24 jam
• Inj. Cefrtiaxon 2x1 gram
• Inj. Ranitidin 2x3/4 amp
• Inj. Kalnex 3x250 mg  stop
• Monitoring TTV
• Monitoring intake dan urin
tampung
11
4-12-2017
BB : 35 Kg
Demam hari ke 10(-), mual (-),
muntah (-), nyeri perut (-), BAB
cair (-), BAK 120 cc/ jam
KU: lemah GCS: E4V5M6
TD: 110/80 mmHg N: 120x/mnt
S: 36.9˚C, RR : 20x/mnt
Kpl: a-/i-/c-/d-
Th : S1S2 normal, m- g –
SNV +/+ Rh-/- Wh-/-
Ab: Soefl, Bu(+)
Ext: akral hangat
Lab Leukosit: 5.500/ul
Hb: 9.9 g/dL
HCT: 30,2%
Trombosit: 124.000/ul
Tx :
• P/O Cefixim 2x100 mg
• P/O Paracetamol 3x1/2 tab
• KRS