PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEBONHARJO
Jalan Raya Lasem No.04, Kebomharjo-Jatirogo Telepon( 0356) 551686
Email. Puskesmas_kebonharjo@yahoo.com
TUBAN Kode Pos 62362

NOTULEN

WORKSHOP MUTU

Pertemuan : Workshop Mutu

Hari/tanggal : Rabo-Kamis, 1-2 Maret 2017
Waktu : 09.00 WIB s/d selesai
Tempat : Aula Puskesmas Kebonharjo
Susunan acara :
1. Pembukaan oleh Ketua Manajemen Mutu
2. Arahan Dari Kepala Puskesmas
3. Penyampaian Materi Workshop
4. Pembahasan umpan balik dari peserta
5. Penutup

Pemimpin Pertemuan : Yani Sriningdyah, SST

Notulis : Luthfia Intan
Peserta pertemuan : (terlampir)
Kegiatan Pertemuan :

1. Pembukaan dan Sambutan

a. Pembukaan dengan bacaan Basmallah
b. Menerangkan sedikitnya maksud dan tujuan pertemuan.

2. Arahan Dari Kepala Puskesmas

Disampaikan terimakasih kepada peserta rapat

3. Penyampaian Materi Workshop

a. Paparan konsep mutu dan Akreditasi
Pelayanan kesehatan harus berorientasi pada kebutuhan dan
harapan pasien. Akses melipti secara fisik, informasi dan jangkauan.
Mutu sebagai kepatuhan terhadap standar. Kemenkes menetapkan
definisi khusus tentang mutu yaitu kinerja yang menunjuk pada
tingkat kesepurnaan pelayanan kesehatan. Suatu layanan dianggap
bermutu jika dapat memenuhi harapan pasien. Prinsip mutu asalah
multidimensional, artinya layanan dianggap bermutu jika memenuhi
beberapa sudut pandang.
b. Standar Mutu dalam akreditasi
- Standar keselamatan pasien, ada7 standar:
a. hak pasien;
b. pendidikan bagi pasien dan keluarga
c. Keselamatan Pasien dalam kesinambungan pelayanan
 d. penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan peningkatan Keselamatan Pasien
e. peran kepemimpinan dalam meningkatkan Keselamatan Pasien
f. pendidikan bagi staf tentang Keselamatan Pasien, dan
g. komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
Keselamatan Pasien

- Sasaran Keselamatan Pasien

a. mengidentifikasi pasien dengan benar
b. meningkatkan komunikasi yang efektif
c. meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
d. memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang
benar, pembedahan pada pasienyang benar
e. mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan, dan
f. mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh.

Tujuh langkah menuju Keselamatan Pasien sebagaimana

dimaksud terdiri atas:
a. membangun kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien
b. memimpin dan mendukung staf
c. mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko
d. mengembangkan sistem pelaporan
e. melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien
f. belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien
dan
g. mencegah cedera melalui implementasi sistem Keselamatan
Pasien.
c. Penyusunan Indikator Mutu dan Formulasi (cara perhitungan perolehan target indikator
mutu)
No. Bidang Indikator Formulasi Tar
I. ADMINISTRASI dan
MANAJEMEN
A. Tata Usaha dan
Kesekretariatan
1. Keuangan Penyerapan dana ( ∑ dana kegiatan yang diserap : ∑
dana yang dianggarkan untuk 90
kegiatan ) x 100
Ketepatan waktu ( Penyusunan laporan keuangan
penyusunan laporan tepat waktu : target ) x 100 90
keuangan
2 Ketenagaan Evaluasi presensi ( ∑ hari masuk kerja seluruh
karyawan tiap bulan karyawan : ∑ hari kerja efektif 100
seluruh karyawan ) x 100
Kepatuhan tenaga ( ∑ tenaga klinis yang memiliki
klinis dalam SIK : ∑ semua tenaga klinis di 100
kepemilikan SIK puskesmas ) x 100
3 Sarana Prasarana Pelaksanaan (∑ pelaksanaan kebersihan sarana
kebersihan sarana prasarana puskesmas sesuai
prasarana puskesmas 90
kriteria : ∑ jadwal kebersihan hari
sesuai kriteria
efektif per bulan ) x 100
4 SIP/ PELAPORAN Ketepatan pelaporan ( ∑ laporan yang tepat waktu : ∑ 80
 ke dinas kesehatan semua laporan bulanan ) x 100
kurang dari tanggal 10
tiap bulan

II. UPAYA KESEHATAN

PELAYANAN (UKP)
1. Ruang pemeriksaan Kepatuhan terhadap (∑ pasien yang dilayani sesuai
umum SOP SOP : ∑ seluruh pasien yang 6
dilayani ) x 100
Kepatuhan terhadap (∑pasien yang dilayani yang dilayani
pemakaian APD dan dengan pemakaian APD dan Hand
hiegene : ∑ seluruh pasien yang 10
Hand higiene
dilayani )x 100
2 Loket Waktu pelayanan loket ( ∑ pasien yang dilayani ≤ 5 menit :
pendaftaran pasien ≤ ∑ seluruh pasien yang dilayani) x 6
5 menit 100
3 Poli Gigi Kepatuhan terhadap ( ∑ pasien yang dilayani yang
pemakaian APD dan dilayani dengan pemakaian APD
10
Hand higiene dan Hand hiegene : ∑ seluruh
pasien yang dilayani ) x 100
Kelengkapan ( ∑ pasien yang rekam medisnya
penulisan odontogram lengkap odontogram : ∑ seluruh 6
pasien yang dilayani) x 100
4 Laboratorium Kepatuhan terhadap ( ∑ pasien yang dilayani yang
pemakaian APD dan dilayani dengan pemakaian APD
10
Hand higiene dan Hand hiegene : ∑ seluruh
pasien yang dilayani)x 100
Waktu tunggu ( ∑ penyerahan hasil labortaorium ≤
penyerahan hasil 2 jam : ∑ pasien yang dilayani di
8
laboratorium ≤ 2 jam laboratorium )
(rawat jalan non BTA)
5 Ruang farmasi Waktu tunggu ( ∑ resep obat racikan yang
pelayanan resep obat dilayani ≤ 15 menit: ∑seluruh obat 8
racikan ≤ 15 menit racikan yang disurvey) x 100
6 KB Melakukan pasang ( ∑ pasien yang dilayani pasang
dan cabut implan dan cabut implan sesuai dengan
6
sesuai dengan SOP SOP : ∑ seluruh pasien yang
dilayani ) x 100
7 KIA Kelengkapan asuhan ( ∑ jumlah rekam medis yang
kebidanan asuhan kebinanan lengkap :
6
∑seluruh pasien yang dilayani) x
100
8 UGD Kepatuhan terhadap ( ∑ pasien yang dilayani yang
pemakaian APD dan dilayani dengan pemakaian APD
10
Hand higiene dan Hand hiegene : ∑ seluruh
pasien yang dilayani) x 100
9 Rekam medis Waktu pelayanan ( ∑pasien yang dilayani rekam
rekam medis pasien ≤ medis ≤ 5 menit : ∑ seluruh pasien 6
5 menit yang dilayani ) x 100
10 Klinik Sanitasi Kunjungan klinik ( ∑pasien TB yang dilayani pada
Terpadu ( kesling,Gizi) sanitasi pasien TB klinik sanitasi : ∑ seluruh pasien 6
baru TB yang dilayani ) x 100
Kepatuhan terhadap ( ∑pasien yang dilayani yang 10
pemakaian APD dan dilayani dengan pemakaian APD
Hand higiene dan Hand hiegene : ∑ seluruh
 pasien yang dilayani) x 100
Kunjungan klinik gizi ( ∑ pasien ibu hamil yang dilayani
ibu hamil pada klinik gizi : ∑ seluruh pasien
yang diperiksa ) x 100
11 Ruang P2P Kepatuhan terhadap ( ∑pasien yang dilayani yang
pemakaian APD dan dilayani dengan pemakaian APD
10
Hand higiene dan Hand hiegene : ∑ seluruh
pasien yang dilayani ) x 100

III UPAYA KESEHATAN

MASYARAKAT
(UKM)
ESENSIAL
UNIT :
1 PROMKES Kepatuhan (∑ posyandu yang menggunakan
pelaksanaan sistem 5 meja : ∑ posyandu yang
6
posyandu dengan ada) x 100%
sistem 5 meja
2 KESLING Inspeksi sanitasi (∑ depot air minum yang
depot air minum diperiksa :∑ jumlah depot air minum 8
yang ada) x 100%
3 KIA (∑ ibu hamil resti yang dipantau :∑
Pemantauan ibu hamil
seluruh ibu hamil resti yang ada) x 9
resti
100%

Peserta aktif KB MKJP

(∑ PAKB MKJP dibina : ∑ seluruh
4 KB (IUD, Implan, 7
PAKB MKJP) x 100%
MOW/MOP) dibina

(∑ bayi yang naik berat badan : ∑ bayi

5 GIZI N/D Bayi 6
yang datang ke posyandu) x 100%

( ∑ pemeriksaan kontak serumah

Pemeriksaan kontak
6 P2 penderita TB : ∑ pasien TB BTA (+) 8
serumah penderita TB
ditemukan bulan berjalan) x 100%

PENGEMBANGAN

UNIT :

1 PERKESMAS Kelengkapan pengisian

asuhan keperawatan (∑ askep yang ada : ∑ pasien morbus
8
pada kasus Morbus hansen yang dikunjungi) x 100%
Hansen yang dikunjungi

2 KRR Kedatangan sasaran (∑ remaja yang hadir di posyandu : ∑

remaja di posyandu sasaran remaja yang ada di posyandu) 8
remaja x 100%

3 KESEHATAN GILUT Penyuluhan tentang gilut (∑ penyuluhan gilut usia 1-2 tahun : ∑
di kelas ibu balita usia 1- kelompok bubal usia 1-2 tahun yang 6
2 tahun ada) x 100%

4 KESJAOR Pembentukan pos UKK (∑ pos UKK terbentuk : ∑ tempat kerja

6
informal informal yang ada) x 100%

5 LANSIA Ketepatan jadwal (∑ jumlah posyandu yang sesuai 8

posyandu lansia jadwal : ∑ seluruh jumlah posyandu
 yang ada) x 100%

d. Pembentukan Tim Mutu

1. Ketua Manajemen Mutu : Ranti Dwi Astutik, SST
2. Sekretaris Manajemen Mutu : Siti Jamilah dan Alfin Farihah Arba’
3. Ketua Tim Mutu Admen : Safiq, Amd.Kep
Sekretaris Tim Mutu Admen : Miftakhul Huda
Anggota Tim Mutu Admen :
a) Peni Indriasari, SKM
b) Davis Windo S, S.Kep
c) Riska Nur P, Amd.Kep
4. Ketua Tim Mutu UKM : Indarti, ST
Sekretaris Tim Mutu UKM : Mala Ahdina W, Amd.Gz
Anggota Tim Mutu UKM :
a) Fitria Dewi, S.Kep. Ns
b) Sri Wahyuni, Amd.Keb
c) Mimin, Amd.Keb
5. Ketua Tim Mutu PMKP : Ida Purwanti, Amd.Kep
Sekretaris Tim Mutu PMKP : Emmy Widyaningwati
Anggota Tim Mutu PMKP :
a) AZ Rosyid, Amd.Ak
b) Muslikatul K, Amd.Farm
c) Nanang Eko W, S.Kep.Ns
6. Ketua Tim Manajemen Risiko : Wiwin H, Amd, Keb
Sekretaris Tim Manajemen Risiko: Herni K, Amd Keb
Anggota Tim Manajemen Risiko:
a) Tri Astuti, Amd.Kep
b) Setianingsih, Amd.Keb
c) Sulaikah, Amd.Keb
7. Ketua Tim Kepuasan Pelanggan : Sri Listiyana, Amd, Keb
Sekretaris Tim Kepuasan Pelanggan: Aisiyah S, Amd.Keb
Anggota Tim Kepuasan Pelanggan :
a) Susi Riyaningsih
b) Kartiningsih
c) Andi Kurniawan, Amd.Kep
8. Ketua Tim Kredensial : Retno Dwi Wulansari, Amd.Kep
Sekretaris Tim Mutu Kredensial : Nurul H.I, Amd.Kep
Anggota Tim Mutu Kredensial :
a) Wartiningsih, SST
b) Siti Nurjanah, Amd.Keb
c) Reza Lektiana, Amd.Keb
Masing-masing ketua dan anggota tim mutu melaksanakan tugas
dan wewenangnya sesuai tupoksinya

e. Pembentukan Tim Audit

1. Ketua Tim Audit Internal: Herni K, Amd Keb
2. Sekretaris Tim Audit Internal: Erlina Heni P, Amd Keb
3. Anggota Tim Audit Internal Admen: Dwi Nurcahyaningsih, Amd
Keb
4. Anggota Tim Audit Internal UKM: Witarotul A, Amd Keb
5. Anggota Tim Audit Internal UKP: Siti Aisah, Amd Keb
Masing-masing ketua dan anggota tim mutu melaksanakan tugas
dan wewenangnya sesuai tupoksinya
f. Penetapan Kebijakan Mutu
a. Sesuai dengan Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai Puskesmas.
b. Berpedoman kepada Dokumen Mutu yaitu Manual Mutu, Standar
Operasional Prosedur (SOP) dan Kerangka Acuan Kerja (KAK).
c. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan perbaikan
terus menerus untuk efektifitas dan Sistem Manajemen Mutu.
d. Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memperhatikan
masukan pelanggan yang didapatkan melalui temu pelanggan,
survei kepuasan pelanggan, kotak saran, dan media elektronik.
e. Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau
sasaran Mutu Kinerja.
f. Puskesmas memastikan Kebijakan Mutu berjalan sesuai dengan
ketentuan melalui Pertemuan Tinjauan Manajemen, Tindakan
Korektif, Tindakan Preventif, dan Audit Internal.
g. Dikomunikasikan dan dipahami seluruh karyawan, ditinjau agar
terus menerus sesuai dengan kebutuhan.

- Tata nilai pelayanan di UPTD Puskesmas Kebonharjo adalah:

PESONA
 PELAYANAN PRIMA
Melayani selalu dengan prinsip 3S dan profesional
 EMPATI
Melayani sepenuh hati
 SOLIDARITAS
Puskesmas yang memiliki rasa kebersamaan tinggi
 OBYEKTIF
Menegakkan diagnosa sesuai kondisi pasien
 NYAMAN
Puskesmas yang memberikan rasa nyaman kepada setiap
pasiennya
 ADIL
Pelayanan yang merata dan tidak membeda bedakan
- Upaya keselamatan pasien dilakukan dengan mengidentifikasi dan
mendokumentasikan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian
Tidak Cidera (KTC), Kejadian Nyaris Cidera (KNC), Kondisi Potensi
Cidera (KPC).
 g. Penetapan Program Kerja Audit Internal
Aktivitas Uni 2017
t
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4
Melakukan Audit Internal Kepegawaian X X X X
Melakukan Audit Internal di Unit Keuangan X X X X
Melakukan Audit Internal di Unit Sarana X X X X
Prasarana
Melakukan Audit Internal di Unit Loket X X X X
Melakukan Audit Internal di Unit Pemk X X X X
Umum
Melakukan Audit Internal di Unit UGD X X X X
Melakukan Audit Internal di Unit KIA-KB X X X X
Melakukan Audit Internal di Unit Poli Gigi X X X X
Melakukan Audit Internal di Unit Farmasi X X X X
Melakukan Audit Internal di Unit X X X X
Laboratorium
Melakukan Audit Internal di Unit Rawat X X X X
Inap
Melakukan Audit Internal di Unit Ruang Bersalin X X X X
Melakukan Audit Internal di Ambulan X X X X
Melakukan Audit Internal di UKM Esensial X X X X
Melakukan Audit Internal di UKM X X X X
Pengembangan
 h. Pemilihan Area Prioritas
- Pemilihan area prioritas PMKP
AREA KLINIS HIGH RISK HIGH COST HIGH PROBLEM TOTAL PERINGKAT
VOLUME PRONE

nilai bobot nilai Bobot nilai bobot nilai bobot

Farmasi 9 4 9 3 9 3 7 2 104 II

Laboratorium 10 4 8 3 8 3 6 2 100 I

Gawat darurat 8 4 6 3 8 3 6 2 86 III

Loket 7 4 6 3 8 3 7 2 84 V

Pemeriksaan 6 4 6 3 9 3 7 2 83 IV
Umum

KIA/KB 5 3 5 2 5 2 5 2 45 VII

Ruang perawatan 4 4 5 3 5 2 5 2 51 VI

Ruang bersalin 4 3 4 3 4 1 4 2 36 VIII

Gigi 4 2 4 2 3 1 4 2 27 IX

- Pemilihan area prioritas Admen

AREA KLINIS HIGH RISK HIGH COST HIGH PROBLEM TOTAL PERINGKAT
VOLUME PRONE

nilai bobot nilai Bobot nilai bobot nilai bobot

KEUANGAN 9 4 6 3 9 3 8 2 II

KETENAGAAN 3 4 7 3 6 3 6 2 I

SARANA 5 4 8 3 6 3 6 2 III
PRASARANA

SIP/ 7 4 4 3 6 3 9 2 V
PELAPORAN

- Pemilihan area prioritas UKM

 UKM Esensial
AREA KLINIS HIGH RISK HIGH COST HIGH PROBLEM TOTAL PERINGKAT
VOLUME PRONE

nilai bobot nilai Bobot nilai bobot nilai bobot

KIA 8 4 8 3 8 3 7 2 94 I

KB 7 4 7 3 7 3 7 2 84 II

KESLING 6 4 7 3 7 3 7 2 80 IV

Gizi 6 4 8 3 7 3 7 2 83 III

Promkes 6 4 6 3 7 3 6 2 75 VI

P2 7 4 5 3 7 3 6 2 76 V

h. Penggalangan Komitmen Peningkatan Mutu dan Akreditasi

Dilakukan penggalangan komitmen peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. Seluruh pegawai puskesmas menyepakati untuk
 mendukung dan meningkatkan mutu kinerja Puskesmas dan
keselamatan pasien.

4. Pembahasan umpan balik peserta

Dilakukan pembahasan umpan balik langsung pada saat penentuan
indikatro mutu dan pemilihan area prioritas

5. Penutupan
Disampaikan terima kasih kepada peserta Workshop

Kebonharjo, 2 Maret 2017

Mengetahui Notulis
Kepala Puskesmas Kebonharjo

dr. JAMI’AH Siti Jamilah

NIP. 19650712 200212 2 003