POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III LUMAJANG
CEK LIST SUPERVISI HARIAN
INSTALASI GAWAT DARURAT
TANGGAL :
PASIEN LAKA LANTAS KEMATIAN
SHIF JAGA STATUS PX RUJUK RUJUKAN VISUM NARKOBA KETERANGAN
RJ RI RJ RI MENINGGAL DOA
ANGGOTA
PAGI UMUM
ASKES
ANGGOTA
SIANG UMUM
ASKES
ANGGOTA
MALAM UMUM
ASKES
INVENTARIS ALAT INVENTARIS OBAT KETERANGAN
PAGI
SIANG
MALAM
KEJADIAN MENONJOL

PAGI

SIANG

MALAM
PERMASALAHAN DAN PEMECAHAN
 JUMLAH KESELURUHAN PASIEN INSTALASI GAWAT DARURAT

HARI :
TANGGAL :

PASIEN ANGGOTA
PASIEN UMUM
PASIEN ASKES
JUMLAH

KETERANGAN
STATUS PASIEN
ANGGOTA UMUM ASKES
RI RJ RUJUK MENINGGAL RI RJ RUJUK MENINGGAL RI RJ RUJUK MENINGGAL

Ka. PERAWATAN Ka. Ruang IGD

DN ANDRIYANTO,Skep Ners HENDRA PRAMUDYA A,Amd,Kep

PENGATUR NIP 19777711202005011007
Mengetahui
WAKA RUMKIT BHAYANGKARA
LUMAJANG

ROCHMAD PU,Amk
AJUN KOMISARIS POLISI NRP 78051225