PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI ..............

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ............
Alamat : Kelurahan ................, Kec. ................

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /Pusk................./2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nip ..................................................
Pangkat, Gol/Ruang : Penata Tkt I, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Dengan ini menerangkan bahwa saudara :
Nama :
Tempat / Tanggal Lahir : Ombuli, 25 April 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pendidikan Terakhir : S1 Kesehatan Masyarakat

Bahwa yang bersangkutan telah menjadi tenaga sukarela di Puskesmas .................sejak tanggal 01 Juni
2010 sampai dengan sekarang.

Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di .............
Pada tanggal : 01 Juli 2018

Kepala Puskesmas

NIP.