Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………

NIP :……………………………………….

Jabatan : ……………………………………....

Instansi : ………………………………………

Alamat : .......................................................

Menyatakan bahwa untuk kegiatan Prolanis BPJS Kesehatan sebagai berikut :


No Uraian Keterangan
PIC Kegiatan Prolanis Nama
1
NPP/Jabatan
2 Rekening Pembayaran Nama Bank - No
Kegiatan Prolanis Rekening

Nama Pemilik
Rekening

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. Apabila terdapat perubahan akan diinformasikan lebih lanjut.

Malang, ..........................2016

(Nama Terang)

Anda mungkin juga menyukai