SURAT RUJUKAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor :

Kepada Yth.
Sejawat Dokter Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji
RS……………..

Dengan ini kami kirimkan Jemaah Haji:

Nama :………………………………….
Bin/binti………………………
Umur :………...tahun
Jenis kelamin :……………………………………..
Alamat tinggal :………………………………….....
……………………………………..
Kab/kota…………………………
Diagnose :………………………………………..
…………………………………………
………………………………………..
Dengan ini dilakukan pemeriksaan dan penatalaksanaan lebih lanjut.
Terapi yang sudah diberikan………………………………….
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..

……………………….20………..
Pemeriksaan Kesehatan Jemaah Haji
Puskesmas ………………………………..

dr. Bambang Junianto.

...............................................
NIP/SIP. 19740623 200502 1 001

KERANGKA ACUAN KESEPAKATAN CARA DAN WAKTU PELAKSANAAN

KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

A. Pendahuluan
Pemberian pelayanan public yang berkualitas dan mampu memberikan kepuasan masyarakat merupakan kewajiban
yang harus dilakukan oleh pemerintah, salah satunya adalah menyediakan fasilitas kesehatan yang berkualitas.
Puskesmas adalah organisasi fungsional dan merupakan ujung tombak pelayanan kesehatan dasar dari pemerintah
bagi masyarakat luas yang dilakukan secara menyeluruh dan terpadu.
B. Latar Belakang
Dalam meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, subtansi administrasi sangat berperan dalam mengatur dan
mengarahkan seluruh kegiatan organisasi pelayanan kesehatan dalam mencapai tujuan. Reformasi dibidang
kesehatan dilaksanakan untuk meningkatkan pelayanan keshatan dan menjadikannya lebih efisien, efektif serta dapat
dijangkau oleh seluruh lapisan masyarakat. Oleh karena itu jika pelaksanaan kegiatan upaya tertunda/ tidak bisa
dilaksanakan, penanggung jawab upaya perlu melakukan pertemuan dengan sasaran/ masyarakat, lintas upaya, dan
lintas sektoral untuk menyepakati cara dan waktu pelaksanaan kegiatan upaya kesehatan masyarakat.

c. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk memberi informasi kepada Lintas Upaya, Lintas Sektoral mengenai kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan
kegiatan upaya kesehatan masyarakat yang telah disepakati bersama masyarakat/ sasaran.
2. Tujuan khusus
a. Mendapat kesepakatan bersama mengenai cara dan waktu pelaksanaan kegiatan upaya kesehatan masyarakat
b. Tidak terjadi konflik diantara penanggung jawab, pelaksana Upaya lintas Upaya dan lintas sektoral mengenai
jadwal, sasaran/ masyarakat mengenai cara dan waktu pelaksanaan upaya kesehatan masyarakat.
D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
1. Penanggung Jawab UKM
a. Merencanakan pertemuan untuk menyusun jadwal kegiatan UKM
b. Membahas cara dan waktu pelaksanaan kegiatan
c. Melaporkan kepada kepala UPTD Puskesmas tentang rencana pertemuan
2. Kepala UPTD Puskesmas memberikan umpan balik tentang jadwal pertemuan
3. Penanggung jawab upaya
a. Membahas bersama dengan pelaksana upaya waktu pertemuan
b. Membuat undangan ditujukan kepada sasaran untuk mengikuti pertemuan
4. Penanggung jawab dan pelaksana upaya memimpin pertemuan cara untuk menyepakati waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat.
5. Penanggung Jawab, Pelaksana upaya dan sasaran
a. Menyepakati bersama waktu dan tempat pelaksanaan Upaya Kesehatan Masyarakat
b. Menyepakati bersama cara penyampaian perubahan jadwal ( melalui sms dan telepon )
E. Cara Melaksanakan Kegiatan
Diskusi
F. Sasaran
Lintas Upaya dan Perwakilan Masyarakat Desa / Kelurahan Diwilayah Puskesmas Jatidatar .
G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan.

No Kegiatan Jadwal Kegiatan

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul ags Sep Okt Nov Des
 1 Penyusunan
Jadwal
Kegiatan
2 Kesepakatan
Cara dan
Waktu
Pelaksanaan
Kegiatan
UKM

H. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

1. Pelaksana Kegiatan adalah pelaksana upaya
2. Monitoring evaluasi dilakukan tiap 3 bulan
3. Pelaporan dibuat setelah kegiatan selese dilaksanakan dan laporan ditunjukkan kepada kepala Puskesmas.

I. Pencatatn Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Pencatatan dibuat dalam bentuk laporan tertulis dan harus diserahkan dalam kurun waktu 1 bulan setelah kegiatan
selesai.
 BAB IV
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORENTASI
SASARAN ( UKMBS )
KRITERIA
4.2.4
ELEMEN DOKUMEN TERKAIT KETERANGAN
PENILAIAN
EP. 1 SOP tentang penyususnan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan UKM dan
atau masyarakat
EP. 2 SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan bersama lintas program dan lintas sektor
EP. 3

EP. 4 Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi terhadap ketepatan waktu,

sasaran dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM
EP. 5 Bukti tindak lanjut hasil evaluasi
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : IKA AGUSTINA S.Kepdd
Tempat Tanggal Lahir : Varia Agung, 21 Agustus 1983
Nip :

Pangkat/ Golongan :
Tempat Tugas : Puskesmas Jatidatar

Dengan ini menyatakan bahwa setelah mengikuti Pelatihan Peningkatan Kapasitas SDM
Bagi Pengelola Program TB Puskesmas di Propinsi, saya bersedia melakukan tugas sebagai
Pengelola Program TB di
Puskesmas Jatidatar Kabupaten Lampung Tengah dan tidak akan pindah ketempat tugas dan atau program lain
selama 5 tahun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Mengetahui, Puskesmas Jatidatar,

Kepala Puskesmas Jatidatar Yang Membuat Pernyataan
Kabupaten Lampung Tengah

MASTINA,S.Kep.,M.Kes IKA AGUSTINA,S.Kep

Nip. 1981051132008042002
 RENCANA TINDAK LANJUT

1. Melaporkan hasil pelatihan kepada Kepala Puskesmas

2. Melaksanakan LOKMIN di Puskesmas hasil Pelatihan TB
3. Meng-aktifkan Laboratorium Puskesmas
4. Membentuk TIM tB Puskesmas
5. Melaksanakan penemuan kasus TB dengan kegiatan PIS-PK dan melaksanakan penemuan
kasus dengan survey kontak TB
6. Melaksanakan jejaring dengan lintas sektoral
7. Pembentukan POS TB desa dan kader TB desa
8. Mensosialisasikan program TB dengan lintas program ( KES-GA, PTM, Kelompok Haji dan
Rutan )
9. Melaksanakan jejaring dengan FasYanKes swasta ( DPM, BPM, klinik dan RS swasta)
10.Mendokumentasikan pasien TB, baik yang aktif maupun yang tidak aktif
11.Mensosialisasikan dan melaksanakan ISTC dengan intensif di FasKes
12.Membuat Maping Penenmuan kasus perdusun
13.Melaporkan penemuan kasus perminggu (kode pelaporan menyusul)
14.Perbaikan Pelaporan kasus TB di Puskesmas
15.Melaksanakan Efaluasi kegiatan program TB pertriwulan
yt
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JATIDATAR
KECAMATAN BANDAR MATARAM
Alamat : Jln. Jatidatar Kec.Bandar Mataram Kab.Lampung Tengah Kode Pos 34169
e_mail:puskesmasjatidatar@gmail.com

FORM RUJUKAN INTERNAL

Nama : …….........................................L / P
Umur : ……………………………….Tahun / Bulan
No Rekam Medis : ……………………………….
Unit Rujukan :

NO TANGGAL UNIT MASALAH PARAF

JAM PENGIRIM PETUGAS

RUJUKAN BALIK
NO TANGGAL PELAYANAN HASIL PARAF
JAM PETUGAS