DINAS KESEHATAN KOTA PEKALONGAN

SURAT JAMINAN PELAYANAN ( SJP )

SJP-PJTL
1. Tanggal SJP : Nama Pasien :
2. Nomor Rujukan : Nomor Kartu Jamkesda :
3. Tanggal Rujukan : RM :
4. Asal rujukan /PPK : Jenis Kelamin :
5. Diagnosa Puskesmas : Tgl Lahir :

6. Tujuan Rujukan :
7. Rujukan Ke : Diagnosa :
8. Catatan Khusus : Pasien
9. Biaya Pelayanan : 1) .............. Dokter RS
Diajukan : 2) .............. 1) ..............
Disetujui : 3) .............. 2) ..............
3) ..............
Verifikator Dinkes Kab.Pekalongan

(.......................................................)
BERKAS TIDAK DIBAWA PULANG

DINAS KESEHATAN KOTA PEKALONGAN

SURAT JAMINAN PELAYANAN ( SJP )

SJP-PJTL
1. Tanggal SJP : Nama Pasien :
2. Nomor Rujukan : Nomor Kartu Jamkesda :
3. Tanggal Rujukan : MR :
4. Asal rujukan /PPK : Jenis Kelamin :
5. Diagnosa Puskesmas : Tgl Lahir :

6. Tujuan Rujukan :
7. Rujukan Ke : Diagnosa :
8. Catatan Khusus : Pasien
9. Biaya Pelayanan : 1) .............. Dokter RS
Diajukan : 2) .............. 1) ..............
Disetujui : 3) .............. 2) ..............
3) ..............
Verifikator Dinkes Kab.Pekalongan

(.......................................................)
BERKAS TIDAK DIBAWA PULANG