Anda di halaman 1dari 15

CASE BASED DISCUSSION

Disusun oleh :

Bangun Said Santoso 03012047 Wenny Oktavia 03013204

Diajeng Tri Herwinda 03012076 Izzati Saidah 03013234

Didza Saraswati 03012079 Christine Kurniawan 03013045

Puji Lestari 03012211 Tiara Larasati W 03013190

Heni Wahyuningtyas 03013227 Carla Octavani 03013044

Pembimbing

dr.Ratna, Sp.KJ

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Kesehatan Jiwa


Rumah Sakit Jiwa Prof. Dr. Soerojo Magelang
Periode 25 Juni – 20 Juli 2018
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Jakarta

1
STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien
Nama : Tn.F
Usia : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Muntilan
Pekerjaan : Swasta
Status : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Tanggal Pemeriksaan : 6 Juli 2017

Identitas Pengantar
Nama : Tn. J
Usia : 49 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Muntilan
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Menikah
Agama : Islam
Hubungan :

II. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 6 Juli 2018 pukul 10.00
WIB di bangsal arjuna dan pukul 16.00 WIB .Di rumah pasien, alloanamnesis pada
tanggal 9 Juli 2018 pukul 17.00 WIB di rumah pasien.
A. Keluhan Utama
Pasien datang karena mengamuk dan memukul orang.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
(Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 3 Juli
2018)
Pasien datang dibawa oleh anak dan istrinya ke RSJ Prof. Dr. Soerojo
Magelang karena pasien mengamuk dan memukul tetangganya. Pasien mengatakan

2
bahwa ia tidak menyesal telah memukul tetangganya dan menganggap hal itu adalah
hal yang wajar. Pasien sering marah-marah dan mengamuk jika keinginannya tidak
dipenuhi sejak 2 minggu SMRS. Pasien mengeluh sulit tidur jika tidak mengkonsumsi
obat, ketika tidak bisa tidur, ia akan pergi keluar rumah untuk minum-minuman keras
bersama teman-temannya, menjelang subuh pasien akan berjalan menuju pasar untuk
mencari calon istri baru.
Pasien merasa dirinya pintar, sehingga harus mempunyai banyak keturunan
untuk menurunkan kecerdasannya. Dalam keseharian, pasien masih dapat merawat
dirinya dengan baik seperti mandi, makan sendiri, dan bersosialisasi dengan baik.
Beberapa tahun yang lalu pasien bekerja di suatu perusahaan dan pasien merasa
difitnah dan kemudian pasien diberhentikan bekerja dan melakukan percobaan bunuh
diri dengan menggores pergelangan tangannya tetapi dapat dicegah oleh keluarganya.
Pasien mengatakan bahwa pasien pernah dirawat kurang lebih 9x di RSJ, dan setiap
kali dirawat karena melakukan kekerasan pada orang lain.
Menurut alloanamnesis dari ibu dan istri pasien, pasien sering mengamuk dan
merusak barang-barang rumah tanpa sebab. Keinginan pasien juga harus dituruti, bila
tidak pasien akan marah, merusak barang dan ingin memukul orang. Pasien sering
mengatakan dirinya adalah orang kaya sehingga pasien suka membelanjakan uangnya
karena merasa uang yang dimiliki tidak pernah habis. Keluarga pasien juga
mengatakan bahwa pasien sering keluar rumah dengan penampilan rapi dan mengakui
dia adalah seorang TNI yang akan melakukan tugas negara. Namun, jika ditanya
banyak tentang tugas negara pasien akan mengamuk. Pasien juga terlihat jarang tidur
di malam hari. Pasien mempunyai kebiasaan mandi dan mengganti pakaian 5x sehari.
Pasien senang bersosialisasi dengan orang sekitar namun dirasakan terlalu banyak
bicara sehingga sering dinggap berpidato dan hal tersebut memicu emosi pasien.

Grafik Perjalanan Penyakit


Gejala

2004 2018 Juli

3
Fungsi Peran
C. Riwayat penyakit yang pernah diderita dahulu
 Riwayat psikiatri
o Pasien sudah mengalami gejala yang serupa dan sudah mondok 9 kali,
pertama kali dialami pasien pada tahun 2004. Pasien rutin obat dan
kontrol tiap satu bulan sekali.
 Riwayat medis umum
o Pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya karena kcelakaan pada usia
9 tahun dan terdapat riwayat trauma kepala.
o Tidak ada riwayat demam sebelumnya
o Tidak ada riwayat penyakit kencing manis
o Tidak ada riwayat kejang sebelumnya
o Tidak ada riwayat trauma kepala sebelumnya
 Riwayat Napza, alkohol dan rokok
o Terdapat riwayat penggunaan rokok dan minuman keras.
o Riwayat penggunaan obat-obatan terlarang disangkal.

D. Riwayat Tumbuh Kembang


 Riwayat Prenatal dan Perinatal
 Pasien merupakan anak ketiga dari empat bersaudara. Keadaan ibu saat
hamil dan melahirkan sehat. Kehamilan merupakan kehamilan yang
direncanakan. Pasien lahir di rumah dibantu oleh bidan secara normal,
usia kehamilan cukup bulan, dan saat lahir bayi segera menangis.
 Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 thn)
 Pasien mendapatkan ASI eksklusif, tidak didapatkan informasi
mengenai kapan pertama kali mengangkat kepala, duduk, merangkak.
 Masa Kanak Pertengahan (3-11 thn)
Pasien pernah tinggal kelas saat SMK karena pasien merasa pasien
akan dikeluarkan dari rumah untuk bekerja. Prestasi di sekolah baik.
Pasien dapat beradaptasi dengan lingkungan, pergaulan pasien baik,
memiliki banyak teman.Tumbuh kembang pasien sesuai dengan anak
lainnya yang seusianya.
 Masa Kanak-kanak dan Remaja (11-18thn)
o Pasien menyelesaikan SD, dan melanjutkan ke SMP, lalu ke SMK.
Pasien dapat bergaul dengan teman sebayanya dan memiliki banyak
teman.

 Riwayat Masa Dewasa

4
o Riwayat pendidikan : pasien tamatan SMP. Selama pendidikan pasien
cenderung mudah bergaul dan memiliki banyak teman. Prestasi pasien
baik dan pernah tinggal kelas.
o Riwayat pekerjaan : pasien bekerja sebagai pegawai swasta dan akhr-
akhir ini pasien hanya bekerja serabutan.
o Riwayat pernikahan: pasien sudah menikah 1 kali, dari pernikahan
pertama pasien memiliki 2 anak.
o Riwayat kehidupan beragama :Pasien memeluk agama Islam dan
pasien jarang beribadah.
o Riwayat Pelanggaran Hukum :Pasien tidak pernah berurusan dengan
penegak hukum karena melakukan pelanggaran hukum.
o Riwayat Psikoseksual :Pasien menyadari dirinya seorang laki-laki dan
selama ini berpenampilan dan berperilaku sebagaimana seorang laki-
laki.
o Riwayat Situasi Hidup Sekarang : Pasien tinggal bersama istri, ibu dan
kedua anaknyaya.

E. Riwayat penyakit dalam keluarga


Pasien merupakan anak keempat dari enam bersaudara. Pasien tidak memiliki
masalah dalam hubungannya dengan sanak keluarga.Tidak terdapat riwayat atau
masalah psikiatri di dalam keluarga pasien yang pernah mengalami gangguan jiwa.

F. Genogram

Keterangan :

5
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Pemeriksaan dilakukan dirumah pasien pada tanggal 6 juli 2018
A. Deskripsi Umum
 Penampilan :
Tampak seorang laki-laki, wajah sesuai usianya, rawat diri baik, cara berpakaian
rapi, dan kebersihan baik.
 Kesadaran
o Neurologik : Compos Mentis
o Psikologik : Jernih
o Sosial : Mampu berkomunikasi
 Pembicaraan
o Kualitas : Normal
o Kuantitas : Meningkat
 Perilaku dan aktivitas motorik : Hiperaktif
 Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
 Perhatian & kontak psikis : Mudah ditarik, mudah dicantum

B. Alam Perasaan
 Mood : Hypertim
 Afek : Stabil, pengendalian baik, echt, empati dapat dirabarasakan,
dangkal, skala diferensiasi luas, appropriate.

C. Gangguan Persepsi
 Halusinasi :-
 Ilusi : -
 Depersonalisasi : -
 Derealisasi :-
D. Fungsi Intelektual
 Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan : sesuai taraf pendidikan
 Daya konsentrasi : Baik
 Orientasi
Waktu : Baik
Tempat : Baik

6
Orang : Baik
Situasi : Baik
 Daya ingat
Jangka panjang : Baik
Jangka pendek : Baik
Jangka segera : Baik
 Pikiran abstrak : Baik
 Kemampuan menolong diri sendiri : Baik

E. Proses Pikir
 Arus Pikir
Produktivitas : Meningkat
Kontinuitas : Spontan
o Remming : Tidak Ada
o Blocking : Tidak Ada
o Asosiasi Longgar : Tidak ada
o Inkoherensi : Tidak ada
o Word Salad : Tidak ada
o Neologisme : Tidak ada
o Hendaya berbahasa : Tidak ada

 Isi Pikir
Preokupasi : Tidak ada
Thought withdrawl : Tidak ada
Waham : Tidak ada
 Bentuk Pikir : Non-Realistik
F. Pengendalian Impuls : Baik
G. Daya nilai
 Normo sosial : Baik
 Uji daya nilai : Baik
 Penilaian realitas : Baik
Tilikan (insight) : Derajat VI
H. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIS DAN NEUROLOGIS


Keadaan umum

Kesadaran : Compos mentis (GCS:15)

7
Kesan Gizi : Baik 

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 80 x/mnt

Pernafasan : 20 x/mnt

Suhu : 36,7oC

Status Generalisata

Pemeriksaan Hasil
Warna kulit  sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak kemerahan. Tidak ada 
Kulit
efloresensi yang bermakna.

Bentuk normochepali, simetris, rambut hitam,  lurus, distribusi merata, tidak mudah 

dicabut. Tidak ada deformitas. Tidak ada edema palpebral, konjungtiva pucat ­/­, 
Kepala
sklera ikterik ­/­, pupil 2mm/2mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+, 

refleks kornea +/+. Telinga dalam batas normal. Nafas cuping hidung (­). Mukosa 

bibir kering (­), pucat (­), sianosis (­).

Leher  Pembesaran kelenjar getah bening (­), pembesaran kelenjar tiroid (­), JVP (5+2) 

cmH2O, kaku kuduk (­).
Thoraks

Bentuk simetris, tulang dada normal, sela iga tidak ada retraksi, gerakan dinding 

dada simetris.

Paru­paru :

 Inspeksi : statis, dinamis simetris kanan dan kiri, sela iga tidak melebar dan 

tidak terdapat retraksi.
 Palpasi : gerakan dinding dada simetris, vokal fremitus kanan bawah 

melemah
 Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru atas dan paru kanan bawah. 
 Auskultasi : vesikuler (+) normal pada seluruh lapangan paru, ronkhi  ­/­, 

wheezing (­)

8
Jantung :

 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : ictus cordis tidak teraba
 Perkusi : batas paru dan jantung kanan setinggi ICS 3 hingga ICS 5 garis 

sternalis kanan dengan suara redup, batas paru dan jantung kiri setinggi ICS 

5   2cm medial linea midclavicularis kiri dengan suara redup, batas atas 

jantung setinggi ICS 3 linea parasternalis kiri.
 Auskultasi : HR 80x/menit, Bunyi jantung I dan II normal, regular, murmur 

(­), gallop (­)

 Inspeksi : bentuk abdomen normal, venektasi (­)
 Auskultasi : bising usus (+) normal
 Perkusi : suara timpani, shifting dullness (­)
Abdomen  Palpasi : dinding abdomen supel, turgor kulit baik, nyeri tekan (­), hepar dan lien 

tidak teraba, ballotement (­), undulasi (­)

Ekstremitas atas : simetris, deformitas (­), oedem (­), CRT <2 detik.
Ekstremitas 
Ekstremitas bawah : simetris, deformitas (­), oedem (­), CRT <2 detik.

Status Neurologis
 GCS : 15 (E4 M6 V5)
 Pemeriksaan Nervus Cranialis I – XII : Tidak ditemukan kelainan
 Pemeriksaan Rangsang meningeal : Tidak ditemukan kelainan.
 Pemeriksaan Refleks Fisiologis : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Pemeriksaan Refleks Patologis : Tidak dilakukan pemeriksaan

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Pasien datang dibawa oleh anak dan istrinya ke RSJ Prof. Dr. Soerojo Magelang
karena pasien mengamuk dan memukul tetangganya. Pasien tidak merasa bersalah
atas tindakannya. Pasien sering mengamuk terutama jika keinginannya tidak dituruti
sejak 2 minggu SMRS. Pasien mengalami kesulitan tidur jika tidak mengkonsumsi
obat. Ketika tidak bisa tidur, pasien suka pergi keluar rumah untuk minum-minuman
keras bersama teman-temannya, dan menjelang subuh pasien akan berjalan menuju
pasar untuk mencari calon istri baru.
Pasien merasa dirinya pintar, sehingga harus mempunyai banyak keturunan untuk
menurunkan kecerdasannya. Dalam keseharian, pasien masih dapat merawat dirinya

9
dengan baik seperti mandi, makan sendiri, dan bersosialisasi dengan baik. Pasien
pernah melakukan percobaan bunuh diri karena merasa difitnah di tempat kerjanya
beberapa tahun lalu. Pasien mengatakan bahwa pasien pernah dirawat kurang lebih
9x di RSJ, dan setiap kali dirawat karena melakukan kekerasan pada orang lain.
Hasil alloanamnesis dari ibu dan istri pasien, pasien sering mengamuk dan
merusak barang-barang rumah tanpa sebab. Keinginan pasien juga harus dituruti, bila
tidak pasien akan marah, merusak barang dan ingin memukul orang. Pasien sering
mengatakan dirinya adalah orang kaya sehingga pasien suka membelanjakan
uangnya karena merasa uang yang dimiliki tidak pernah habis. Keluarga pasien juga
mengatakan bahwa pasien sering keluar rumah dengan penampilan rapi dan
mengakui dia adalah seorang TNI yang akan melakukan tugas negara. Namun, jika
ditanya banyak tentang tugas negara pasien akan mengamuk. Pasien juga terlihat
jarang tidur di malam hari. Pasien mempunyai kebiasaan mandi dan mengganti
pakaian 5x sehari. Pasien senang bersosialisasi dengan orang sekitar namun
dirasakan terlalu banyak bicara sehingga sering dianggap berpidato dan hal tersebut
memicu emosi pasien.
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan neurologis pada pasien, tidak
didapatkan adanya kelainan. Pada status mental didapatkan tampak seorang laki-laki,
wajah sesuai umur, rawat diri baik, cara berpakaian rapi, dan kebersihan baik.
Kesadaran psikologis jernih, perhatian dan kontak psikis mudah ditarik dan mudah
dicantum. Mood hypertim dan afek stabil, pengendalian cukup baik, echt, empati
dapat dirabarasakan, dangkal, skala diferensiasi luas, appropriate. Tidak didapatkan
adanya gangguan persepsi arus pikir kontinuitas spontan dan produktivitas
meningkat, bentuk pikir non-realistik, uji daya nilai dan penilaian realitas tidak
terganggu.

VI. SIMPTOM PADA PASIEN


- Kecemasan : khawatir masalah keuangan, sulit konsentrasi
- Ketegangan motorik : gelisah, sakit kepala, gemetaran, badan dan wajah terasa
kaku
- Overaktivitas otonomik : kepala terasa ringan, kepala pusing, berdebar-debar

VII. SINDROM PADA PASIEN


 Skizofrenia
o Gangguan isi pikir : Waham bizzare (delusion of insertion), waham
kebesaran
o Derealisasi dan depersonalisasi

10
o Gangguan persepsi : Halusinasi Auditorik (+), ilusi (+)
o Afek sempit, inappropriate
 Paranoid
o Gangguan isi pikir : Waham curiga
o Halusinasi auditorik
 Depresi
o Afek disforik, blocking

VIII. DIAGNOSIS BANDING


 F 41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh

Pedoman Diagnostik Berdasarkan Pada Pasien


PPDGJ III
Penderita harus menunjukkan ansietas Terpenuhi
sebagai gejala primeryang berlangsung
hampir setiap hari untuk beberapa
minggu sampai beberapa bulan, yang
tidak terbatas, atau hanya menonjol pada
keadaan situasi khusus tertentu saja
(sifatnya “free floating” atau
“mengambang”)
Gejala-gejala tersebut biasanya Terpenuhi
mencakup unsur-unsur berikut:
a. Kecemasan (khawatir akan nasib
buruk, merasa seperti diujung
tanduk, sulit konsentrasi, dsb)
b. Ketegangan motorik (gelisah, sakit
kepala, gemetaran, tidak dapat
santai)
c. Overaktivitas otonomik (kepala
terasa ringan, berkeringat, jantung
berdebar-debar, sesak nafas,
keluhan lambung, pusing kepala,
mulut kering, dsb)
Pada anak-anak sering terlihat adanya Terpenuhi
keluhan berlebihan untuk ditenangkan
(reassurance), serta keluhan-keluhan
somatis yang menonjol

11
 F 41.0 Gangguan Panik
Pedoman Diagnostik Berdasarkan Pada Pasien
PPDGJ III
Gangguan panik baru ditegakan sebagai Terpenuhi
diagnosis utama bila tidak ditemukan
adanya gangguan ansietas fobia (F40)
Untuk diagnosis pasti, harus ditemukan Tidak terpenuhi
adanya beberapa kali serangan ansietas
berat (severe attack of autonomic anxiety)
dalam masa kira-kira 1 bulan :
a. Pada keadaan dimana sebenarnya
secara objektif tidak ada bahaya
b. Tidak terbatas pada situasi yang
telah diketahui atau yang dapat
diduga sebelumnya
(unprecdictable situation)
c. Dengan keadaan yang relatif bebas
dari gejala-gejala ansietas pada
periode diantara serangan-
serangan panik (meskipun
demikian, umumnya dapat terjadi
juga “ansietas antisimpatorik”,
“yaitu ansietas yang terjadi setelah
membayangkan sesuatu yang
dikhawatirkan akan terjadi.

IX. EVALUASI MULTIAKSIAL : (SESUAI PPDGJ III)


Aksis I:
Berdasarkan alloanamnesis, autoanamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan
adanya gejala klinis yang bermakna yaitu gejala dari kecemasan (khawatir masalah
keuangan, sulit konsentrasi), ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, badan dan
wajah terasa kaku), dan overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, kepala pusing,
berdebar-debar)
Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) pada pasien dan keluarga meskipun
belum menimbulkan disabilitas dalam aktivitas kehidupan sehari-hari, pekerjaan, dan

12
penggunaan waktu senggang sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami
Gangguan Jiwa Non Psikotik jenis Gangguan cemas menyeluruh
Pada pemeriksaan status internus dan status neurologis tidak ditemukan adanya
kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum yang menimbulkan gangguan otak,
sehingga penyebab organik dapat disingkirkan.
Aksis II Ciri kepribadian ekstrovert
Aksis III Belum ada diagnosis
Aksis IV Masalah ekonomi
Aksis V
GAF saat diperiksa : GAF Scale 71-80 (gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas
ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah,dll.

X. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik :
Tidak ditemukan kelainan fisik atau penyakit tertentu yang mempengaruhi keadaan
mental pasien.Diduga ada ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga
membutuhkan farmakoterapi.
B. Psikologik :
Ditemukan gangguan psikologik yang membutuhkan psikofarmaka dan psikoterapi
untuk memperbaiki daya tahan mental dan kemampuan beradaptasi.

XI. PENATALAKSANAAN
A. Farmakologi
 Alprazolam 1 x 1 mg
 Fluoxetine 1 x 20 mg
 Amitriptilin 1 x 25 mg
B. Non-farmakologi
 Psikoterapi :
o Ventilasi: memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan
perasaan dan keluhannya sehingga pasien merasa lega.
o Konseling: membantu pasien untuk memahami penyakitnya, dan membantu
mengatasi atau menghadapi stressor tersebut dan menganjurkan untuk
berobat teratur.
 Terapi keluarga
Memberikan bimbingan kepada keluarga agar selalu berperan aktif dalam
setiap proses penatalaksanaan pasien. Memberi penjelasan kepada keluarga pasien
tentang pentingnya peranan obat untuk kesembuhan pasien sehingga keluarga perlu

13
mengingatkan dan mengawasi pasien untuk minum obat secara teratur. Efek
samping obat juga diberitahukan kepada keluarga.
 Terapi relaksasi

XII. PROGNOSIS
A. Premorbid:
 Riwayat gangguan dalam keluarga  tidak ada : Baik
 Status perkawinan  Menikah : Buruk
 Dukungan keluarga  ada : Baik
 Status ekonomi  Cukup : Baik
 Stressor  ekonomi : Baik
 Kepribadian premorbid  ektrovert : Baik
B. Morbid
 Onset usia  Tua : Buruk
 Jenis penyakit  non psikotik : Baik
 Perjalanan Penyakit  Kronis : Buruk
 Penyakit organik Tidak ada : Baik
 Respon Terapi  Baik : Baik
 Kepatuhan minum obat  Teratur : Baik

Ad Vitam : Ad bonam
Ad Fungsionam : Ad bonam
Ad Sanationam : Ad bonam

Gambar 1. Bagian Depan Rumah Pasien

14
Gambar 2. Kamar pasien

Gambar 3. Ruang Tengah

Gambar 4. Lingkungan Rumah Pasien

15

Anda mungkin juga menyukai