Anda di halaman 1dari 7

BAB II

TINJAUAN KASUS

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA BALITA

I. PENGUMPULAN DATA
A. Identitas/Biodata
1. Identitas bayi
Nama : An H
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Umur/tanggal : 1 bulan 25 hari
2. Identitas orang tua
Nama ibu : Ny S Nama ayah : Tn J
Umur : 26 tahun Umur : 28 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SD Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn Permadi Alamat : Dsn Permadi

B. Anamnese ( Data Subjektif )


Pada tanggal : 18 – 11 – 2017 Pukul : 16:35 Wib
Keluhan utama (anak/orang tua) : Ibu mengatakan anaknya BAB sudah ± 6
Kali sejak tadi siang.
1. Riwayat penyakit sekarang : Mencret dialami pasien sejak tadi siang
dan memberat sore ini, frekuensi ± 6 kali, tidak berampas, berlendir,
koinsistensi cair, dan badan lemas juga tidak selera makan.
2. Riwayat kesehatan yang lalu : -
a. Riwayat prenatal dan prinatal
Masa kehamilan : 38 minggu
Lahir tanggal : 24 – 09 – 2017
Jenis persalinan : Normal
Penolong : Bidan di : Klinik Bersalin
Komplikasi
 Ibu : Tidak ada
 Janin : Tidak ada
Keadaan bayi baru lahir
BB/PB lahir : 3000 gr / 49 cm
Riwayat pemberian nutrisi
ASI eksklusif : Sejak Lahir sampai saat ini
Pasi sejak umur : 1 minggu Jenis : susu formula
Keluhan :-

3. Status kesehatan terakhir


Riwayat alergi : Susu Sapi
Jenis makanan : Tidak ada
Alergi Debu : Tidak ada
Alergi udara : Tidak ada
Obat : Tidak ada

Imunisasi dasar

Jenis imunisasi PemberianKe /TanggalPemberian Keterangan

I II III IV
BCG Sudah
Hepatitis B Sudah
Anti Polio Sudah
DPT
Campak
Imunisasi ulang : dilakukan/tidakdilakukan
1.Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : Lemah
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Tanda vital
TD :-
HR : 100 x/i
RR : 30 x/i
Temp : 36,7 0c
d. Kulit : Turgor : lambat kembali/jelek
kemerahan : Tidak ada
pembengkakaan : Tidak ada
e. Kuku : Bersih
f. Kelenjar getah bening : Tidak ada
2. Pemeriksaan fisik
o Kepala
Rambut : warna : Hitam
distribusi : Merata
Ubun ubun : menonjo
Wajah : pucat
Mata : konjungtiva : Merah Muda
sclera : Berwarna Putih
palvebra : Tidak odema
Telinga : bentuk : Simetris
serumen : Ada dalam batas normal
pendengaran : Baik/Normal
Mulut : erupsi gigi susu : Tidak ada
gusi : Merah Muda
stomatitis : Tidak Ada
Hidung : bentuk : Simetris
polip : Tidak Meradang
pengeluaran : Ada dalam batas normal
Leher : pembengkakan : Tidak ada
o Dada
Bentuk dan besar : simetris
Gerakan : normal
paru-paru : suara napas normal

Abdomen
Dinding perut : ketebalan : Normal
Auskultasi : peristaltik usus (+)
Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan
Genetalia : oedema : tidak dilakukan pemeriksaan
Kemerahan : tidak dilakukan pemeriksaaan
o Anus dan rectal : odema : Tidak dilakukan pemeriksaan
o kemerahan : Tidak dilakukan pemeriksaan
o Tulang belakang : Tidak ada Kelainan
o Ekstermitas : jumlah jari tangan/kaki Lengkap
pergerakan : aktif
o Pemeriksaan Antopometri
TB : 51 cm
BB : 3800 gr
LD : 33 cm
LK : 39 cm
o Pemeriksaan penunjang :
Laboratorium
Haemoglobin : 9.0 gr/dl
Leukosit : 10.0
Trombosit : 311
Hematokrit : 27
II. IDENTIFIKSI DIAGNOSA MASALAH DAN KEBUTUHAN
A. Diagnosa : Balita Usia 1 bulan 25 hari dengan Gastroentritis
Ds : Ibu mengatakan anaknya BAB sudah ± 6 kali sejak tadi
siang
Do : vital sign : RR : 30 x/i
Pols : 100 x/i
Temp : 36,70c
- Bibir kering
- Turgor kulit jelek
- Perut kembung
- Mata cekung
- Konsistensi BAB cair
B. Masalah : Dehidrasi
C. Kebutuhan : pemenuhan kebutuhan Cairan

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL


- Gastroentritis Akut
- Dehidrasi Berat

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA


- Pemenuhan kebutuhan cairan/ Infus
- Kolaborasi dengan Dokter Spesialis Anak

V. PERENCANAAN
1. Informasikan kepada ibu dan keluarga tentang keadaan anaknya saat ini
2. Berikan terapi obat sesuai anjuran dokter
3. Berikan konseling tentang Pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan
VI. PELAKSANAAN
1. Menginformasikan keadaan umum anak kepada keluarga
HR : 100 x/i BB : 3800 gr
RR : 30 x/I TB :51 cm
Temp : 36,7 0C
2. Memberikan Terapi Obat :
RL → 100 Cc
Inj Ordansetro → 2 Mg
Inj Novalgin → 200 Mg
Lacto B → 2x 1 sach
Zink → 1x sehari
3. Memberikan konseling tentang :
 Pemenuhan Nutrisi dan Cairan
Menganjurkan ibu untuk tetap memberikan Asi kepada Anaknya dan
Memberikan Minuman hangat agar mencegah Dehidrasi lebih lanjut.
VII. EVALUASI
1. ibu dan keluarga telah mengetahui keadaan umum anaknya sudah
membaik
2. terapi obat sesuai anjuran Dokter telah diberikan
3. ibu telah mengerti dengan penkes yang diberikan dan bersedia
melaksanakannya
DOKUMENTASI KEBIDANAN

S : Ibu mengatakan BAB anaknya sudah sudah mulai berkurang.


Ibu mengatakan anaknya BAB 2 kali dan konsistensinya lunak.

O : Keadaan umum anak mulai membaik


HR : 82 x/i
RR : 26 x/i
Temp : 36,7 0c
- Konsistensi BAB sudah mulai melunak.

A : Balita Usia 1 bulan 25 hari dengan Gastroentritis

P : - observasi vital sign


- pantau intake & output cairan
- berikan posisi nyaman pada anak
- berikan terapi sesuai anjuran dokter