Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BABAI
Alamat : Jl. Kemawang RT. 17 RW.05 No. 12 Desa Babai Kode Pos 73761
Email : puskesmasbabai@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN RUJUKAN


Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :

Wali dari pasien


Nama :
Umur :
Alamat :
No. Rekam Medis :

Berdasarkan penjelasan dokter/bidan tentang kondisi pasien tersebut diatas, saya menyetujui
tindakan rujukan ke Rumah Sakit…………………………………………………………untuk
mendapatkan penanganan dan tindakan medis lebih lanjut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Babai,.....
Petugas Yang Membuat Pernyataan

( ) ( )