LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Resume Asuhan Keperawatan Gerontik pada Lansia Tn.R dengan Stroke

di Dusun Plembangan Desa Banyuwangi , Bandongan, Magelang

Tanggal : 28 April 2017, Pukul : 09.00 WIB

A. Identitas Pasien
Nama : Tn.R
Umur : 61 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
B. Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Eye :4
Motorik :
4 5
4 5
Verbal : 4
TTV : TD : 170/100 mmHg
Nadi : 96x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,3 o C
C. Keluhan Utama
Tn.R mengatakan tidak dapat berbicara dengan jelas (pelo) dan saat berjalan mengalami
kesulitan
D. Data Fokus
1. Data Subyektif
-Tn.R mengatakan sudah menderita stroke selama 5 tahun yang lalu
-Tn.R mengatakan jika berjalan mengalami kesulitan dan perlu memakai tongkat ketika
berjalan
-Tn.R mengatakan jika berbicara kurang jelas dan sering meludah
-Tn.R mengatakan sebelumnya klien sering tergelincir dan terjatuh karena kesulitan saat
berjalan
2. Data Objektif
-Klien tampak kesulitan saat berjalan
-Klien ketika berjalan memakai tongkat
- Klien berbicara kurang jelas (pelo) saat diwawancarai
-TD : 170/100 mmHg
-Nadi : 96x/menit
-RR : 20x/menit
-Suhu : 36,3 oC
 E. Diagnosa Keperawatan
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler
2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan hipertensi

F. INTERVENSI
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Paraf
Keperawatan
1. Hambatan 0208 NIC :
mobilitas fisik Pergerakan 0224 Terapi latihan
berhubungan SKALA TARGET OUTCOME mobilitas sendi
dengan gangguan Dipertahankan dari 2 ke 5 1. Tentukan batasan
neuromuskuler 020801 Keseimbangan pergerakan sendi dan
020810 Cara berjalan efeknya terhadap fungsi
020803 Gerakan otot sendi
020804 Gerakan sendi 2. Jelaskan pada pasien
020806 Berjalan manfaat dan tujuan
020814 Bergerak dengan melakukan latihan sendi
mudah 3. Dukung latihan ROM
aktif, sesuai jadwal yang
teratur dan terencana
4. Bantu pasien untuk
membuat jadwal latihan
ROM aktif
2. Resiko 1931 NIC :
ketidakefektifan Kontrol resiko : stroke 4040
perfusi jaringan SKALA TARGET OUTCOME Perawatan jantung
otak berhubungan Dipertahankan dari 2 ke 5 1. Monitor tanda-tanda
dengan hipertensi 193103 Mengenali faktor vital secara rutin
resiko stroke pada 2. Monitor toleransi
diri aktivitas pasien
193108 Memonitor tekanan 3. Secara rutin mengecek
darah pasien baik secara fisik
193111 Mengikuti diet yang dan psikologis sesuai
dianjurkan dengan kebijakan tiap
193112 Mengurangi asupan agen/penyedia layanan
makanan tinggi lemak 4. Pastikan tingkat aktivitas
jenuh dan kolesterol pasien yang tidak
193113 Mengurangi asupan membahayakan curah
garam jantung
G. IMPLEMENTASI
Tanggal/jam Diagnosa Implementasi Respon Paraf
Keperawatan
28 April Hambatan 1. Menentukan batasan DS :
2017 mobilitas fisik pergerakan sendi dan -klien mengatakan
09.15 WIB berhubungan efeknya terhadap saat kaki diangkat
dengan fungsi sendi terasa berat dan
gangguan 2. Menjelaskan pada mengalami kesulitan
neuromuskuler pasien manfaat dan dalam berjalan
tujuan melakukan -klien mengatakan
latihan sendi mau dilakukan ROM
3. Mendukung latihan aktif dipandu oleh
ROM akktif, sesuai perawat
jadwal yang teratur -keluarga mengatakan
dan terencana mau melatih ROM
4. Membantu pasien aktif secara mandiri
untuk membuat tanpa dipandu oleh
jadwal latihan ROM perawat
aktif DO :
-klien tampak
semangat
-klien tampak antusias
-klien tampak
kesulitan saat berjalan
-klien mengikuti
panduan oleh perawat
28 April Resiko 1. Memonitor tanda- DS :
2017 ketidakefektifan tanda vital secara Klien mengatakan
09.40 WIB perfusi jaringan rutin dalam sehari-hari klien
otak 2. Memonitor toleransi hanya berjalan
berhubungan aktivitas pasien didalam rumah dan
dengan 3. Mengecekkan secara saat berjalan memakai
hipertensi rutin pasien baik tongkat
secara fisik dan DO :
psikologis sesuai -klien tampak masih
dengan kebijakan kesulitan saat berjalan
tiap agen/penyedia -klien terlihat gelisah
layanan -TD : 160/90 mmHg
4. Memastikan tingkat -Nadi : 94x/menit
aktivitas pasien yang -RR : 22x/menit
tidak -Suhu : 36 o C
membahayakan
curah jantung

H. EVALUASI
Tanggal / jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf
28 April 2017 Hambatan mobilitas fisik S:
11.00 WIB berhubungan dengan -klien mengatakan saat kaki
gangguan neuromuskuler diangkat terasa berat dan
mengalami kesulitan dalam
 berjalan
-klien mengatakan mau
dilakukan ROM aktif dipandu
oleh perawat
-keluarga mengatakan mau
melatih ROM aktif secara
mandiri tanpa dipandu oleh
perawat
O:
-klien tampak semangat
-klien tampak antusias
-klien tampak kesulitan saat
berjalan
-klien mengikuti panduan
oleh perawat
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1,2,3,4
1. Menentukan batasan
pergerakan sendi dan
efeknya terhadap fungsi
sendi
2. Menjelaskan pada pasien
manfaat dan tujuan
melakukan latihan sendi
3. Mendukung latihan ROM
akktif, sesuai jadwal yang
teratur dan terencana
4. Membantu pasien untuk
membuat jadwal latihan
ROM aktif
28 April 2017 Resiko ketidakefektifan S : Klien mengatakan dalam
11.15 WIB perfusi jaringan otak yang sehari-hari klien hanya
berhubungan dengan berjalan didalam rumah dan
hipertensi saat berjalan memakai
tongkat
O:
-klien tampak masih kesulitan
saat berjalan
-klien terlihat gelisah
-TD : 160/90 mmHg
-Nadi : 94x/menit
-RR : 22x/menit
-Suhu : 36 o C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1,2,3,4
1. Memonitor tanda-tanda
vital secara rutin
2. Memonitor toleransi
aktivitas pasien
3. Mengecekkan secara rutin
pasien baik secara fisik
dan psikologis sesuai
dengan kebijakan tiap
agen/penyedia layanan
4. Memastikan tingkat
aktivitas pasien yang tidak
membahayakan curah
jantung
PENDOKUMENTASIAN