Anda di halaman 1dari 7

MINI CEX

PNEUMONIA

Disusun Oleh :

Ni Putu Selly Octaviani Wahyudi (42170138)

DOSEN PEMBIMBING KLINIK


dr. Deddy Afandi CN, M.Kes, Sp.A

KEPANITRAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK


RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN UDARA HARDJOLUKITO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN DUTA
WACANA
YOGYAKARTA
PERIODE 24 MEI – 03 JUNI 2018
KASUS

A. DATA PASIEN
Nama : An. SS
Tanggal Lahir : 23-06-2016
Usia : 1 Tahun 11 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jomblangan, Bantul
Tanggal Kunjung RS : 23-05-2018
No. Rekam Medis : 16-68-**

B. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan orang tua pada tanggal 23-05-2018
1. Keluhan Utama
Batuk

2. Riwayat Penyakit Sekarang


4 HSMRS (21/04/18)
Orangtua mengatakan bahwa pasien mengalami batuk berdahak tanpa
disertai demam. Pasien tidak mengalami mual muntah, sesak napas,
maupun lemas. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien masih mau
menyusu dengan baik

1 HSMRS (24/04/18)
Pasien dibawa orangtuanya datang ke puskesmas masih dengan batuk
berdahak, tidak disertai demam. Pasien tidak mengalami muntah, tidak
ada sesak napas, lemas. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien masih
mau menyusu. Dipuskesmas diberikan obat berupa tablet dan racikan.

HMRS (25/04/18)
Orang tua pasien membawa pasien ke polianak RSPAU dr. S.
Hardjolukito dengan keluhan semakin memburuk setelah selama 1 hari
sebanyak 3 kali pasien mengkonsumsi obat dari puskesmas. Orangtua
mengatakan batuk pasien semakin kencang, napas bertambah sering
seperti sesak, pasien tidak rewel atau menjadi lemas, dan tidak disertai
demam. Selain itu, orangtua juga mengatakan bahwa pasien muntah 3
kali Pasien masih menyusu dengan baik walau terlihat tidak nyaman
akibat sesak tersebut.. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu


 Riwayat keluhan serupa : (-)
 Riwayat kejang (dengan/tanpa demam) : (-)
 Riwayat batuk pilek : (-)
 Riwayat asma : (-)
 Riwayat flek paru : (-)
 Riwayat gondongan / parotitis : (-)
 Riwayat trauma : (-)
 Riwayat mondok : (-)
 Riwayat operasi : (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga


 Riwayat keluhan serupa dengan pasien : (+) kakek pasien batuk lama
 TB : (-)
 Hipertensi : (-)
 Diabetes Melitus : (-)
 Kejang : (-)
 Asma : (-)
 Alergi : (-)
 Penyakit ginjal : (-)
 Jantung : (-)

5. Riwayat Pengobatan
Orang tua pasien mengatakan bahwa anaknya belum pernah masuk rumah
sakit sebelumnya dan mengkonsumsi obat-obatan tertentu.

6. Riwayat Alergi
Riwayat alergi terhadap jenis makanan, obat-obatan, debu di sangkal oleh
pasien.

7. Pedigree:
: perempuan : pasien

: laki-laki : tinggal bersama

8. Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien adalah anak pertama. Ayah pasien merupakan karyawan di RSPAU dr.
S. Hardjolukito dan ibu adalah ibu rumah tangga
Kesan : Keadaan sosial ekonomi cukup baik

9. Riwayat Kehamilan dan Persalinan


 Antenatal Care
Selama hamil, ibu kontrol melakukan pemeriksaan kandungan setiap
bulan pada trimester pertama dan kedua dan sebanyak 4 kali sebelum
melahirkan oleh dokter. Riwayat sakit saat hamil  Riwayat ibu muntah
berlebih (-), riwayat jatuh saat kehamilan (-), riwayat hipertensi (-)
bengkak saat kehamilan (-), keputihan (-), demam (-), riwayat
perdarahan jalan lahir disangkal oleh ibu.

 Natal Care
Usia kehamilan ibu 39 minggu lahir spontan dari ibu G1P0A0. Pasien
lahir secara spontan di rumah sakit dibantu oleh dokter dengan berat
badan saat lahir 2700 gram dengan panjang badan 45 cm. Bayi menangis
kuat, gerakan aktif, warna kulit kemerahan, tonus otot baik.

 Post Natal Care


Pasien rutin kontrol ke puskesmas maupun rumah sakit untuk imunisasi
1 bulan/1kali selama beberapa bulan setelah kelahiran.
Kesimpulan: antenatal care, natal care dan post natal care: Baik

10. Riwayat Imunisasi


 Hepatitis B diberikan saat 0 bulan.
 BCG diberikan 1 kali, umur 1 bulan.
 DPT diberikan 1 kali, umur 2 bulan
 Polio diberikan 1 kali, umur 2 bulan
Kesan imunisasi : Imunisasi dasar sesuai dengan usia

11. Riwayat Menyusui dan Pemberian MPASI


Pasien memperoleh ASI eksklusif oleh ibunya selama 2 bulan tanpa
campuran dengan susu formula dan belum diberikan MPASI

12. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan


a. Pertumbuhan
o BB Lahir : 2700 gram
o PB : 45 cm
o BB sekarang : 5,3 kg (usia 2 bulan)
o PB sekarang : 60 cm
Dengan perhitungan Indeks Massa Tubuh – Usia
Berat Badan (Kg)

IMT = -------------------------------------------------------

Tinggi Badan (m) X Tinggi Badan (m)

IMT = 5,3/(0,6)2 = 14.72


Riwayat pertumbuhan, pasien saat ini memiliki berat badan 5,3 kg. Bila
dilihat berdasarkan grafik WHO usia terhadap berat badan terhadap anak
disimpulkan mrmilik pertumbuhan normal sesuai dengan usianya.
Gambaran grafik sebagai berikut: