Anda di halaman 1dari 9

STATUS KLINIS

Kelompok : 6B

Tempat : Klinik Fisioterapi Sritex Arena

Hari/Tanggal : April 2018

I. Identitas pasien
Nama : Ny. Tutoh
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hobi : Travelling, Hiking
Alamat : Dahlia 2, Solo
Diagnosa Medis : Tendinitis Supraspinatus
• Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke klinik fisioterapi tanggal 3 April 2018 dengan keluhan nyeri
pada kaki kiri yang dirasakan sejak hari kamis 29 Maret 2018. Pada hari itu pasien
sedang menuruni gunung dan posisi pasien lari kecil saat proses menuruni gunung,
pasien merasa nyeri namun tidak dihiraukan hingga dalam kurun waktu satu minggu
pasien merasa nyeri semakin bertambah hingga kakinya terasa kebas dan nyeri ketika
digerakan dan berjalan, sehingga datang ke klinik SIL Sritex Arena untuk
mendapatkan tindakan fisioterapi.
• Riwayat Penyakit Dahulu :
Tidak ada riwayat penyakit dahulu
Vital Sign
 TD = 110/70
 RR = 20x/menit
 HR = 80x/menit
 TB = 168 cm
 BB = 72 kg
II. Pemeriksaan Fisik
1) Inspeksi
a). Statis : pasien datang dengan mimik wajah menahan sakit, tampak sedikit
oedeme pada lateral ankle kaki kiri
b) Dinamis : pasien merasa nyeri saat berjalan, cenderung menumpu kaki yang
sehat dan antalgic gait
2) Palpasi : bengkak di pergelangan kaki kiri dan nyeri tekan di bagian medial
tulang tibia.
3) Pengukuran (Midline)
Panjang tungkai dari SIAS
Dextra Sinistra
80
81

Panjang tungkai dari tuberositas tibia


Dextra Sinistra
40
40

Antropometri oedem
Dari malleolus ke proxminal Dextra Sinistra
22 23,3
Malleolus
19,5 20
5cm ke proximal
23,3 23,5
10cm ke proximal
27 27,4
15cm ke proximal
31 31
20cm ke proximal
32,3 32,6
25cm ke proximal
31,2 32,6
30cm ke proximal
a. Kardiopulmonal : tidak ada
b. Neuromuskuler : menggunakan VAS
T1

3
Nyeri diam
6
Nyeri gerak
7
Nyeri tekan

Integument : tidak ada


III. PEMERIKSAAN KHUSUS
- Shin Palpation Test : +/+ (nyeri dan terjadi peradangan pada medial tibia kaki kiri)
- PFGD : semua gerakan normal tidak ada keterbatasan LGS ataupun MMT namun
disertai nyeri
- Tes kemampuan Fungsional dan Lingkungan Aktivitas (FAAM)
IV. Diagnosa Fisioterapi
- Impairment (Body Structure & Body Function)
o Adanya nyeri pada bagian medial distal tibia sinistra
o Adanya oedem pada pergelangan kaki kiri
o Tightness pada m. gastrocnemius sinistra
- Functional Limitation
Pasien mengalami keterbatasan dalam berjalan, naik turun tangga, berlari,
melompat dan melakukan aktifitas sehari-hari
- Participation Restriction
Pasien belum dapat kembali naik turun gunung bersama teman-temannya.
V. Rencana Tindakan Fisioterapi
Tujuan Jangka Pendek
- Mengurangi nyeri pada bagian medial distal tibia sinistra
- Mengurangi oedem pada pergelangan kaki kiri
- Mengurangi tightness pada m.gastrocnemius sinistra
Tujuan Jangka Panjang
- Meningkatkan fungsional ADL
VI. Intervensi Fisioterapi

Posisi Pasien :

- Bebaskan area yang akan diterapi dari pakaian, logam atau periasan
- Pastikan posisi pasien senyaman mungkin (terlentang, tengkurap, miring atau
duduk, berdiri )

Posisi Terapis :

- Terapis berdiri/duduk disebelah pasien dengan nyaman


- Posisi terapis dekat dengan sisi tubuh pasien yang cedera

Intervensi Prosedur Dosis


1. Ultrasound 1) Persiapan alat
F:2x/minggu
- Siapkan ultrasound, gel dan
tisu/lap I : 0,6 watt/cm2
2) Pelaksanaan
T : 5 menit
- Tandai bagian yang akan
dilakukan terapi ultrasound T : Kontak
- Berikan gel pada daerah langsung, 2
yang akan diterapi titik.
- Ratakan gel dgn tranduser,
nyalakan alat dan mulai
mengintervensi.
2. Myofacial 1) Persiapan
F : 2x/minggu,
Realese - Siapkan baby oil atau
minyak zaitun. I: 3set, 10
2) Pelaksanaan repetisi,
- Instruksikan pasien agar
T : Sampai
rilex dan tidak melawan
permukaan kulit
gerakan yang sedang
terasa hangat,
diberikan oleh terapis.
T : Efflurage,
Friction dan
shaking.

3. Compress Ice 1) Persiapan alat


F:2x/minggu , I
- Siapkan es bag, handuk dan
: sebelum dan
es batu
sesudah latihan,
2) Pelaksana
T : 15 menit, T :
- Kompres area yang akan
Kontak
diterapi selama 15 menit
langsung.
dan tutupi dengan handuk.
4. Stretching Calf 1) Persiapan alat
F: 8 detik, 10
Slant Board - Siapkan calf slant board,
set.
ushakan menempel pada
tembok agar pasien dapat
berpegangan saat melakukan
latihan
2) Pelaksaan
- Instruksikan pasien untuk
memposisikan kakinya di
calf slant board focus pada
tumit jangan sampai ke
angkat dan biarkan pasien
pegangan ke tembok agar
tidak jatuh.
5. Toe Tap 1) Persiapan F: 1x/ hari
- Siapkan kursi dan bola I: Teo Tap 20
2) Pelaksanaan detik 4 set
- Instruksikan pasien
duduk dengan nyaman
diatas kursi
- Selipkan bola disela-
sela lutut
- Instrusikan pasien
untuk menggerakan
anklenya plantar dan
dorsal fleksi dengan
gerakan yang cepat.
1) Persiapan alat
6. Towel curl F:2x/ seminggu,
- Siapkan handuk
I : 1 set setiap
2) Pelaksanaan :
kali latihan.
- ebarkan handuk dilantai dan
instruksikan pasien untuk
menarik handung dengan
menggunakan jari-jari kaki
tanpa ada perubahan letak dari
kaki.
1. Glute Exercise 1) Persiapan alat
F : 2x/minggu, I
- Siapkan teraband
: 3 set, 8
2) Pelaksanaan
hitungan, T :
- Pasangan theraband diatas
stretching.
kedua knee, posisikan
pasien tidur miring
kemudian fleksikan hip dan
knee 90o instruksikan
pasien untuk mengangkat
kaki yang berada diatas
badan lakukan selama 8
hitungan kemudian
bergantian.
1. Ankle 1) Persiapan alat
F:2x/minggu, I :
Theraband - Siapkan elastic band dan
bantal 3 set, 10
2) Pelaksanaan repetisi, 4
- Letakan 2 bantal dibawah gerakan, T : 10
ankle pasien dan seditik detik setiap set,
berada di ujung bed T : Kontraksi
Terapis menahan elastic (Ekstrensik),
band dan pasien Sifat (
menggerakan sesuai Isometric),
perintah terapis dengan 4 Gerakan ( Close
gerakan, 3 set dan 10 Kinetic Chain),
repitisi Otot (Tipe 2),
Metabolisme (
Aerobik).

2. Calf Rise 1) Persiapan Alat


F: tahan 10
- Siapkan Box
detik 3 set.
2) Pelaksanaan
- Instruksikan pasien naik ke
atas box dengan posisi
tumit setengah
menggantung
- Pastikan tangan
berpegangan guna menjaga
agar tidak jatuh.
- Lakukan gerakan
berdasarkan dosis.
3. Kinesiotapping 1) Persiapan alat
F:1x/minggu, I :
- Siapkan kinesio tapping dan
3 hari
gunting
pemakaian, T :
2) Persiapan pasien
72 jam, T :
- Beritahu pasien lama
Inhibisi
pemakaian maksimal 3 hari,
jika terasa gatal atau alergi
bisa dilepaskan.
3) Pelaksanaan
- Ukur terlebih dahulu daerah
yang akan ditempelkan
kinesio tapping
- Kemudian bersihkan area
yang akan ditempelkan
dengan alcohol
- Tempelkan tapping (I) dari
medial distal tibia ke
proximal kemudian
tempelkan tapping (X) pada
daerah yang lebih nyeri.

A. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT


1. Evaluasi
- Pasien merasakan ada perubahan nyeri sebelum dan sesudah terapi.
T1
3
Nyeri diam
5
Nyeri gerak
6
Nyeri tekan
- Oedem pada ankle belum berkurang.

2. Home program dan edukasi


- Melakukan stretching yang telah diajarkan
- Melakukan kompres es setiap kali terasa nyeri selama 15 menit
- Memakai sepatu yang memiliki bantalan empuk dan nyaman dikaki
- Hindari gerakan berat pada kaki seperti berlari atau menaiki gunung hingga nyeri
hilang atau kaki terasa lebih nyaman.
Surakarta, April 2018
Clinical Educator

NIP/ NIK :

Catatan :

Beri Nilai