TUGAS REFERAT STASE RADIOLOGI

PERITONITIS

Disusun Oleh:
Lalu Muhammad Sabar Setiawan
H1A 014 038

Pembimbing
dr. Dewi Anjarwati, M.Kes., Sp.Rad

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/SMF RADIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
TAHUN AJARAN 2018
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, karena dengan izin dan
rahmat-Nya, sehingga tugas Referat Peritonitis pada Kepaniteraan Klinik SMF
Radiologi di Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi Nusa Tenggara Barat ini dapat
diselesaikan tepat waktu.

Tidak ada manusia yang tidak luput dari kesalahan, oleh karena itu kami
mohon kritik serta saran demi kesempurnaan karya-karya selanjutnya. Semoga paper
ini dapat memberikan pengetahuan dan manfaat positif bagi pembaca.

Mataram, 16 Juli 2018

Penyusun

BAB I

2
 Pendahuluan
Peritonitis didefinisikan suatu proses inflamasi membran serosa yang
membatasi rongga abdomen dan organ-organ yang terdapat didalamnya. Peritonitis
dapat bersifat lokal maupun generalisata, infeksius ataupun steril (kimia dan
mekanik). Peradangan peritoneum dapat disebabkan oleh bakteri, virus, jamur, bahan
kimia iritan, dan benda asing. 1

Pada keadaan normal, peritoneum resisten terhadap infeksi bakteri secara

inokulasi kecil-kecilan. Kontaminasi yang terus menerus, bakteri yang virulen,
penurunan resistensi, dan adanya benda asing atau enzim pencerna aktif, merupakan
faktor-faktor yang memudahkan terjadinya peritonitis. 2
Peradangan peritoneum (peritonitis) merupakan komplikasi berbahaya yang
sering terjadi akibat penyebaran infeksi dari organ-organ abdomen (misalnya
apendisitis, salpingitis, infeksi tuba fallopi, rupture kista ovarium, perforasi ulkus
gastroduodenal), ruptura saluran cerna, komplikasi post operasi, iritasi kimiawi, atau
dari luka tembus abdomen. 1,3

A. Definisi
Peritonitis adalah keadaan akut abdomen akibat peradangan sebagian atau
seluruh selaput peritoneum parietale ataupun viserale pada rongga abdomen. 1,9
Peritonitis dapat bersifat lokal maupun generalisata, infeksius ataupun steril (kimia

3
dan mekanik). Rangsangan patologis pada peritoneum yang disebabkan mikroba
mengakibatkan peritonitis infeksi. Rangsangan patologis yang di sebabkan jejas kimia
atau mekanik mengakibatkan peritonitis steril.1

B. Etiologi

Berdasarkan penyebabnya, peritonitis dapat dibagi menjadi dua kelompok

yaitu infeksi atau steril. Rangsangan patologis pada peritoneum yang disebabkan
mikroba mengakibatkan peritonitis infeksi. Rangsangan patologis yang di sebabkan
jejas kimia atau mekanik mengakibatkan peritonitis steril. Peritonitis infeksi lebih
umum didapatkan dalam praktek sehari-hari bila dibandingkan dengan peritonitis
steril. 1,3

C. Klasifikasi
Berdasarkan sumber dan terjadinya kontaminasi mikrobial, peritonitis
diklasifikasikan menjadi: primer, sekunder, dan tersier, peritonitis kimia, dan abses
peritonitis. 1,2,9

1. Peritonitis primer sering disebabkan oleh persebaran kuman secara

hematogen, biasanya diakibatkan kondisi immunocompromized (AIDS,
Kanker, Kelainan Imunologis yang lain). Ditemukan pada penderita serosis
hepatis yang disertai asites, sindrom nefrotik, metastasis keganasan, dan
pasien dengan peritoneal dialisis. Kejadian peritonitis primer kurang dari 5%
kasus bedah.
2. Peritonitis sekunder sering disebabkan oleh proses patologis yang berkaitan
dengan organ dalam (visceral). Peritonitis sekunder merupakan jenis
peritonitis yang paling umum, lebih dari 90% kasus bedah. Contoh peritonitis
sekunder adalah peritonitis yang disebabkan oleh perforasi organ dalam dan
trauma. Perforasi lambung karena penggunaan ibuprofen dan NSAID yang
lain termasuk dalam perforasi sekunder.

3. Peritonitis tersier adalah peritonitis yang tidak secara langsung berkaitan

dengan proses patologis organ dalam. Kejadian peritonitis tersier kurang dari
1% kasus bedah. Contoh peritonitis tersier adalah pasien peritonitis primer
atau sekunder post-operative yang sudah dirawat beberapa hari dan tidak
menunjukkan tanda-tanda resolusi klinis (proses pengurangan gejala dan

4
 penyembuhan). Biasanya pada peritonitis tersier, terapi antibiotik dan operasi
sudah tidak memberikan respon. Angka resistensi antibiotik sangat tinggi pada
peritonitis tersier.

4. Peritonitis kimia disebabkan oleh bahan iritan seperti empedu, darah, barium
atau substansi lain atau inflamasi transmural organ visceral tanpa inokulasi
bakteri dari rongga peritoneum.

5. Peritoneal abses menjelaskan pembentukan koleksi cairan yang terinfeksi oleh

eksudat fibrin, omentum, dan / atau organ visceral yang berdekatan.

D. Patogenesis

Reaksi awal peritoneum terhadap invasi oleh bakteri adalah keluarnya eksudat
fibrinosa. Kantong-kantong nanah (abses) terbentuk di antara perlekatan fibrinosa,
yang menempel menjadi satu dengan permukaan sekitarnya sehingga membatasi
infeksi. Perlekatan biasanya menghilang bila infeksi menghilang, tetapi dapat
menetap sebagai pita-pita fibrosa, yang kelak dapat mengakibatkan obstruksi usus. 3
Peradangan menimbulkan akumulasi cairan karena kapiler dan membran
mengalami kebocoran. Jika defisit cairan tidak dikoreksi secara cepat dan agresif,
maka dapat menimbulkan kematian sel. Pelepasan berbagai mediator, seperti misalnya
interleukin, dapat memulai respon hiperinflamatorius, sehingga membawa ke
perkembangan selanjutnya dari kegagalan banyak organ. Karena tubuh mencoba
untuk mengkompensasi dengan cara retensi cairan dan elektrolit oleh ginjal, produk
buangan juga ikut menumpuk. Takikardi awalnya meningkatkan curah jantung, tapi
ini segera gagal begitu terjadi hipovolemia. 9
Organ-organ didalam cavum peritoneum termasuk dinding abdomen
mengalami oedem. Oedem disebabkan oleh permeabilitas pembuluh darah kapiler
organ-organ tersebut meninggi. Pengumpulan cairan didalam rongga peritoneum dan
lumen-lumen usus serta oedem seluruh organ intra peritoneal dan oedem dinding
abdomen termasuk jaringan retroperitoneal menyebabkan hipovolemia. Hipovolemia
bertambah dengan adanya kenaikan suhu, masukan yang tidak ada, serta muntah. 9
Terjebaknya cairan di cavum peritoneum dan lumen usus, lebih lanjut
meningkatkan tekanan intra abdomen, membuat usaha pernapasan penuh menjadi
sulit dan menimbulkan penurunan perfusi. 9

5
 Bila bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum atau
bila infeksi menyebar, dapat timbul peritonitis umum. Dengan perkembangan
peritonitis umum, aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik; usus
kemudian menjadi atoni dan meregang. Cairan dan elektrolit hilang kedalam lumen
usus, mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan sirkulasi dan oliguria. Perlekatan
dapat terbentuk antara lengkung-lengkung usus yang meregang dan dapat
mengganggu pulihnya pergerakan usus dan mengakibatkan obstruksi usus. 3

E. Diagnosis

1) Pemeriksaan klinis

a. Anamnesis

Dari anamnesis, dapat di temukan beberapa gejala sebagai berikut :

 Nyeri abdomen
Nyeri abdomen merupakan gejala yang hamper selalu
ada pada peritonitis. Nyeri biasanya datang dengan onset yang
tiba-tiba, hebat dan pada penderita dengan perforasi nyerinya
didapatkan pada seluruh bagian abdomen. 1,9
Seiring dengan berjalannya penyakit, nyeri dirasakan
terus-menerus, tidak ada henti-hentinya, rasa seperti terbakar
dan timbul dengan berbagai gerakan. Nyeri biasanya lebih
terasa pada daerah dimana terjadi peradangan peritoneum.
Menurunnya intensitas dan penyebaran dari nyeri menandakan
adanya lokalisasi dari proses peradangan, ketika intensitasnya
bertambah meningkat diserta dengan perluasan daerah nyeri
menandakan penyebaran dari peritonitis.9
 Anoreksia, mual, muntah dan demam
Pada penderita juga sering didapatkan anoreksia, mual
dan dapat diikuti dengan muntah. Penderita biasanya juga
mengeluh haus dan badan terasa seperti demam sering diikuti
dengan menggigil yang hilang timbul. Meningkatnya suhu
tubuh biasanya sekitar 38OC sampai 40OC.9

b. Pemeriksaan fisis

6
 Tanda Vital
Tanda vital sangat berguna untuk menilai derajat
keparahan atau komplikasi yang timbul pada peritonitis. Pada
keadaan asidosis metabolic dapat dilihat dari frekuensi
pernafasan yang lebih cepat daripada normal sebagai
mekanisme kompensasi untuk mengembalikan ke keadaan
normal. Takikardi, berkurangnya volume nadi perifer dan
tekanan nadi yang menyempit dapat menandakan adanya syok
hipovolemik. Hal-hal seperti ini harus segera diketahui dan
pemeriksaan yang lebih lengkap harus dilakukan dengan
bagian tertentu mendapat perhatian khusus untuk mencegah
keadaan yang lebih buruk.7,9
 Inspeksi
Tanda paling nyata pada penderita dengan peritonitis
adalah adanya distensi dari abdomen. Akan tetapi, tidak
adanya tanda distensi abdomen tidak menyingkirkan diagnosis
peritonitis, terutama jika penderita diperiksa pada awal dari
perjalanan penyakit, karena dalam 2-3 hari baru terdapat
tanda-tanda distensi abdomen. Hal ini terjadi akibat
penumpukan dari cairan eksudat tapi kebanyakan distensi
abdomen terjadi akibat ileus paralitik.9

 Auskultasi
Auskultasi harus dilakukan dengan teliti dan penuh
perhatian. Suara usus dapat bervariasi dari yang bernada tinggi
pada seperti obstruksi intestinal sampai hampir tidak terdengar
suara bising usus pada peritonitis berat dengan ileus. Adanya
suara borborygmi dan peristaltic yang terdengar tanpa
stetoskop lebih baik daripada suara perut yang tenang. Ketika
suara bernada tinggi tiba-tiba hilang pada abdomen akut,
penyebabnya kemungkinan adalah perforasi dari usus yang
mengalami strangulasi.9
 Perkusi

7
 Penilaian dari perkusi dapat berbeda tergantung dari
pengalaman pemeriksa. Hilangnya pekak hepar merupakan
tanda dari adanya perforasi intestinal, hal ini menandakan
adanya udara bebas dalam cavum peritoneum yang berasal
dari intestinal yang mengalami perforasi. Biasanya ini
merupakan tanda awal dari peritonitis. 9
Jika terjadi pneumoperitoneum karena rupture dari
organ berongga, udara akan menumpuk di bagian kanan
abdomen di bawah diafragma, sehingga akan ditemukan pekak
hepar yang menghilang.9
 Palpasi
Palpasi adalah bagian yang terpenting dari pemeriksaan
abdomen pada kondisi ini. Kaidah dasar dari pemeriksaan ini
adalah dengan palpasi daerah yang kurang terdapat nyeri tekan
sebelum berpindah pada daerah yang dicurigai terdapat nyeri
tekan. Ini terutama dilakukan pada anak dengan palpasi yang
kuat langsung pada daerah yang nyeri membuat semua
pemeriksaan tidak berguna. Kelompok orang dengan
kelemahan dinding abdomen seperti pada wanita yang sudah
sering melahirkan banyak anak dan orang yang sudah tua, sulit
untuk menilai adanya kekakuan atau spasme dari otot dinding
abdomen. Penemuan yang paling penting adalah adanya nyeri
tekan yang menetap lebih dari satu titik. Pada stadium lanjut
nyeri tekan akan menjadi lebih luas dan biasanya didapatkan
spasme otot abdomen secara involunter. Orang yang cemas
atau yang mudah dirangsang mungkin cukup gelisah, tapi di
kebanyakan kasus hal tersebut dapat dilakukan dengan
mengalihkan perhatiannya. Nyeri tekan lepas timbul akibat
iritasi dari peritoneum oleh suatu proses inflamasi. Proses ini
dapat terlokalisir pada apendisitis dengan perforasi local, atau
dapat menjadi menyebar seperti pada pancreatitis berat. Nyeri
tekan lepas dapat hanya terlokalisir pada daerah tersebut atau
menjalar ke titik peradangan yang maksimal.9

8
 Pada peradangan di peritoneum parietalis, otot dinding
perut melakukan spasme secara involunter sebagai mekanisme
pertahanan. Pada peritonitis, reflek spasme otot menjadi
sangat berat seperti papan.7,9

2) Pemeriksaan radiologi

Pada peritonitis dilakukan foto polos abdomen 3 posisi.

1) Tiduran telentang (supine), sinar dari arah vertikal dengan

proyeksi anteroposterior (AP).
2) Duduk atau setengah duduk atau berdiri kalau memungkinkan,
dengan sinar horizontal proyeksi AP.
3) Tiduran miring ke kiri (left lateral decubitus = LLD), dengan sinar
horizontal, proyeksi AP.
Ditambah dengan foto thoraks duduk atau setengah duduk.10

Interpretasi dari gambaran radiologi yaitu berdasarkan cairan dan kadar

gas pada usus dan pola mukosanya. Tanda utamanya yaitu :

1) Retensi dari gas dan fluid level di usus kecil dan usus besar.
2) Tanda-tanda inhibisi, penurunan pergerakan usus.

3) Perubahan pola mukosa, edema usus.

4) Perkaburan dari “flank stripe,” retroperitoneal fat

5) Pertanda retiuklasi pada lemak subkutan

6) Terbatasnya pergerakan diafragma

7) Perubahan sekunder pada paru dan pleura.11

Pada dugaan perforasi apakah karena ulkus peptikum, pecahnya usus

buntu atau karena sebab lain, tanda utama radiologi adalah :

1) Posisi supinasi, didapatkan preperitonial fat menghilang, psoas

line menghilang, dan kekaburan pada cavum abdomen.

9
 2) Posisi duduk atau berdiri, didapatkan free air subdiafragma
berbentuk bulan sabit (semilunair shadow).
3) Posisi LLD, didapatkan free air intra peritoneal pada daerah perut
yang paling tinggi. Letaknya antara hati dengan dinding abdomen
atau antara pelvis dengan dinding abdomen.
Jadi gambaran radiologis pada peritonitis yaitu adanya
kekaburan pada cavum abdomen, preperitonial fat dan psoas line
menghilang, dan adanya udara bebas subdiafragma.7,8

Gambar 4 : Posisi erect. Udara bebas di sub-

diafragma pada foto radiologi (12)

Gambar 5 : Posisi lateral decubitus. Terdapat udara

bebas antara dinding abdomen dan liver (panah
putih). Dan juga cairan bebas pada peritoneum
(panah hitam) (12)

10
 Gambar 6 : Rigler’s sign, foto radiologi abdomen yang terlihat ketika
terdapat udara pada dua sisi dari usus.(13)

Gambar 7 : foot ball sign. Berbentuk oval, biasanya pada bayi(13)

11
Gambar 8 : Falciform ligament sign. Radiografi abdominal posisi supine pada pasien
menunjukkan adanya udara di ruang subphrenic bilateral dan kepadatan linear pada
bagian ventral.(13)

Gambar 9 : triangle sign. Udara bebas yang terperangkap di antara 3 loop usus.(13)

12
Gambar 10 : Doges cap sign. Udara bebas di Morrison’s pouch (13)

Gambar 11 : USG pada pneumoperitoneum (13)

13
 Gambar 12 : CT scan pneumoperitoneum. Rupture organ berongga. (13)

Gambar 13 : Peritonitis tuberculosa (14)

Pada CT scan diatas merupakan gambaran tuberculosis peritonitis

dimana terdapat produksi asites yang sangat banyak, biasanya disertai
abnormalitas ileum terminal dan limfadenopati. Pembesaran nodus lilmfe
dengan densitas rendah pada bagian pusatnya akibat nekrosis kaseosa. Pada
TB, peritoneum biasanya sangat tebal.14,15

14
Gambar 14 : Wet peritonitis MRI. (A) menunjukkan asites berat dengan multiple
septa. (B) menunjukkan penebalan peritoneal yang difus, halus dan teratur. (16)

Gambar 15 : (A) kelenjar getah bening yang membesar dengan

nekrosis sentral. (B) kalsifikasi limfonodus berat dapat ditemukan. (16)

15
 Gambar 16 : USG Meconium Peritonitis (17)

Pada kasus diatas merupakan kasus peritonitis meconium. Pada

gambaran USG dapat ditemukan garis echogenic yang sangat tinggi atau focus
gumpalan yang menunjukkan adanya suatu kalsifikasi, dapat juga memberikan
gambaran snowstorm appearance. Terdapat faetal asites dan/atau
polyhidramnion, dapat ditemukan anomali seperti dilated fetal bowel dan/atau
meconium pseudocyst, dilatasi abdomen juga dapat ditemukan akibat dari
ileus.17

8) Pemeriksaan lain untuk memastikan diagnosis

Pemeriksaan penunjang lain misalnya pemeriksaan darah, urin, dan

feses.
Beberapa uji laboratorium tertentu dilakukan, antara lain nilai hemoglobin
dan hematokrit, untuk melihat kemungkinan adanya perdarahan atau
dehidrasi. Hitung leukosit dapat menunjukkan adanya proses peradangan.
Hitung trombosit dan dan faktor koagulasi, selain diperlukan untuk
persiapan bedah, juga dapat membantu menegakkan demam berdarah yang
memberikan gejala mirip gawat abdomen.3

16
F. Diagnosa banding

1. Appendicitis

Pada appendicitis akut biasanya tidak diperlukan pemeriksaan

radiologic lagi mengingat gejala yang spesifik. Gejala appendicitis kronik
merupakan sakit perut kronik berulang di sekitar pusat, disertai panas
ringan dan kadang-kadang muntah.10

Gambaran radiologic foto polos abdomen dapat berupa bayangan

apendikolit. Dengan enema barium non filling appendix, appendix tampak
tidak bergerak, pengisian appendik tidak rata atau tertekuk dan adanya
retensi barium setelah 24-48 jam. Pemeriksaan USG menunjukkan adanya
edema appendiks. 10

Gambar 17 : Apendikolit dengan appendicitis (18)

17
 Gambar 18 : Appendikolit dengan appendicitis (18)

Gambar 19 :
Appendisitis akut. Sebagian distal appendix mengalami dilatasi. Batas
debris cairan dapat terlihat. (19)

18
2. Kolesistitis

Perkiraan kira-kira 15-25% dari pasien dengan batu kandung empedu

akan menghasilkan kolesisitits akuta, sebaliknya hampir semua pasien
dengan kolesistitis akut akan mempunyai batu kandung empedu.10

Pada gambaran USG kandung empedu dapat memperlihatkan edema

dan penebalan dinding kandung empedu, tetapi ini dapat normal yang
kemudian akan dilakukan pemeriksaan cholescintigrafi.10

Gambar 20 : Kolesistitis akut. Terdapat batu empedu pada 95% kasus.(20)

19
 Gambar 21 : kolesistitis akut. Penebalan dinding, billiary sludge, edema
disekitar GB pada foto bagian kanan (21)

Gambar 22 : kolesistitis akut. Penebalan dinding GB, berbagai macam

kalkuli kecil, dalam GB (20)

3. Pankreatitis
Pankreatitis akut merupakan suatu keadaan inflamasi pancreas
memiliki banyak etiologi, namun mayoritas disebabkan oleh batu empedu
dan penyalahgunaan alkohol. 22
Pada sinar-X dada polos sering menunjukkan efusi pleura (kandungan
amylase yang tinggi); hal ini lebih umum terjadi pada sisi kiri. Suatu film

20
abdomen dapat menunjukkan batu empedu, tidak adanya gas pada
abdomen (abdomen tanpa gas), atau ileus. Suatu ‘sentinel loop of bowel’
dapat terlihat pada region peripankreas. Distensi usus mengaburkan detail
pada pemeriksaan ultrasonografi walaupun hal-hal berikut dapat terlihat :
pancreas yang membesar dengan dilatasi ductus pancreas; batu empedu;
pembentukan pseudokista; abses; dilatasi duktus bilier komunis. USG
tidak cukup. CT dapat melukiskan pancreas yang oedem dan membesar
dengan akurat dan berbagai komplikasinya seperti nekrosis, perdarahan
dan pengumpulan cairan.22

Gambar 23 : Sentinel loop sign (23)

21
 Gambar 24 : USG Acute pancreatitis (24)

Gambar 25 : Acute pancreatitis. Necrotic pancreas. (25)

G. Penatalaksanaan

Prinsip umum terapi adalah penggantian cairan dan elektrolit yang hilang
yang dilakukan secara intravena, pemberian antibiotika yang sesuai, dekompresi
saluran cerna dengan penghisapan nasogastrik dan intestinal, pembuangan fokus
septik (apendiks, dsb) atau penyebab radang lainnya, bila mungkin mengalirkan
nanah keluar dan tindakan-tindakan menghilangkan nyeri. 1,3,9

22
 Resusitasi dengan larutan saline isotonik sangat penting.Pengembalian
volume intravaskular memperbaiki perfusi jaringan dan pengantaran oksigen,
nutrisi, dan mekanisme pertahanan. Keluaran urine tekanan vena sentral, dan
tekanan darah harus dipantau untuk menilai keadekuatan resusitasi. 9
Terapi antibiotika harus diberikan sesegera diagnosis peritonitis bakteri
dibuat. Antibiotik berspektrum luas diberikan secara empirik, dan kemudian
diubah jenisnya setelah hasil kultur keluar. Pilihan antibiotika didasarkan pada
organisme mana yang dicurigai menjadi penyebab. Antibiotika berspektrum luas
juga merupakan tambahan drainase bedah. Harus tersedia dosis yang cukup pada
saat pembedahan, karena bakteremia akan berkembang selama operasi. 9
Pembuangan fokus septik atau penyebab radang lain dilakukan dengan
operasi laparotomi. Insisi yang dipilih adalah insisi vertikal digaris tengah yang
menghasilkan jalan masuk ke seluruh abdomen dan mudah dibuka serta ditutup.
Jika peritonitis terlokalisasi, insisi ditujukan diatas tempat inflamasi. Tehnik
operasi yang digunakan untuk mengendalikan kontaminasi tergantung pada lokasi
dan sifat patologis dari saluran gastrointestinal.Pada umumnya, kontaminasi
peritoneum yang terus menerus dapat dicegah dengan menutup, mengeksklusi,
atau mereseksi viskus yang perforasi. 9
Lavase peritoneum dilakukan pada peritonitis yang difus, yaitu dengan
menggunakan larutan kristaloid (saline). Agar tidak terjadi penyebaran infeksi
ketempat yang tidak terkontaminasi maka dapat diberikan antibiotika (misal
sefalosporin) atau antiseptik (misal povidon iodine) pada cairan irigasi. Bila
peritonitisnya terlokalisasi, sebaiknya tidak dilakukan lavase peritoneum, karena
tindakan ini akan dapat menyebabkan bakteria menyebar ketempat lain.2
Drainase (pengaliran) pada peritonitis umum tidak dianjurkan, karena pipa
drain itu dengan segera akan terisolasi/terpisah dari cavum peritoneum, dan dapat
menjadi tempat masuk bagi kontaminan eksogen. Drainase berguna pada keadaan
dimana terjadi kontaminasi yang terus-menerus (misal fistula) dan diindikasikan
untuk peritonitis terlokalisasi yang tidak dapat direseksi. 2

H. Prognosis

23
 Prognosis penyakit ini baik pada peritonitis local dan ringan sedangkan
prognosisnya buruk (mematikan) pada peritonitis generalisata yang disebabkan oleh
organism virulen. 3

Tumor Abdomen

A. Definisi

Tumor abdomen adalah suatu massa yang padat dengan ketebalan yang
berbeda-beda, yang disebabkan oleh sel tubuh yang mengalami transformasi dan
tumbuh secara autonom lepas dari kendali pertumbuhan sel normal, sehingga sel
tersebut berbeda dari sel normal dalam bentuk dan strukturnya. Kelainan ini dapat
meluas ke retroperitoneum, dapat terjadi obstruksi ureter atau vena kava inferior.
Massa jaringan fibrosis mengelilingi dan menetukan struktur yang dibungkusnya
tetapi tidak menginvasinya. 26,17

24
 Yang termasuk tumor abdomen antara lain tumor hepar, tumor limpa/lien,
tumor lambung / usus halus, tumor colon, tumor ginjal (hipernefroma),tumor
pankreas. Pada anak-anak dapat terjadi tumor Wilm’s (ginjal).

B. Etiologi

Penyabab neoplasia umumnya bersifat multifaktorial. Beberapa faktor yang

dianggap sebagai penyebab neoplasi antara lain meliputi bahan kimiawi, fisik, virus,
parasit, inflamasi kronik, genetik, hormon, gaya hidup, serta penurunan imunitas.
Penyebab terjadinya tumor karena terjadinya pembelahan sel yang abnormal.
Perbedaan sifat sel tumor tergantung dari besarnya penyimpangan dalam bentuk dan
fungsi autonominya dalam pertumbuhan, kemampuannya mengadakan infiltrasi dan
menyebabkan metastasis. 26,13

Ada beberapa faktor yang dapat menyebabkan terjadinya tumor antara lain :

1. Karsinogen
a. Kimiawi : bahan kimia dapat berpengaruh langsung (karsinogen) atau
memerlukan aktivasi terlebih dahulu (co-karsinogen) untuk
menimbulkan neoplasia. Bahan kimia ini dapat berupa bahan alami
atau bahan sintetik/semisintetik. Benzopiren suatu pencemar
lingkungan yang terdapat dimana saja, berasal dari pembakaran tak
sempurna pada mesin mobil dan atau mesin lain dan terkenal sebagai
suatu karsinogen bagi hewan maupun manusia. Berbagai karsinogen
lainnya antara lain nikel arsen, aflatoksin, vinilklorida. Salah satu jenis
benzopiren, yakni hidrokarbon aromatik polisiklik (PAH), yang banyak
ditemukan di dalam makanan yang dibakar menggunakan arang
menimbulkan kerusakan DNA sehingga menyebabkan neoplasia usus,
payudara atau prostat.
b. Fisik : radiasi gelombang radioaktif sering menimbulkan keganasan.
Sumber radiasi lain adalah pajanan ultraviolet yang diperkirakan
bertambah besar dengan hilangnya lapisan ozon pada muka bumi
bagian selatan. Iritasi kronis pada mukosa yang disebabkan oleh bahan
korosif atau penyakit tertentu juga dapat menyebabkan terjadinya
neoplasia.
c. Viral : dapat dibagi dua menurut jenis asam ribonukleatnya ; virus
DNA serta RNA. Virus DNA sering dihubungkan dengan kanker antara

25
 human papiloma virus (HPV), Epstein-Barr virus (EBV), hepatitis B
(HBV) dan hepatitis C (HCV). Virus RNA yang karsinogenik adalah
human t-cell Leukimia virus I (HTLV-I).
2. Hormon : hormon dapat merupakan promotor keganasan
3. Faktor Gaya Hidup : kelebihan nutrisi khususnya lemak dan kebiasaan makan
makanan yang kurang berserat. Asupan kalori berlebihan, terutama yang
berasal dari lemak binatang, dan kebiasaan makan makanan kurang berserat
dapat meningkatkan resiko berbagai keganasan, seperti karsinoma payudara
dan karsinoma kolon.
4. Parasit : contohnya schistosoma hematobin yang mengakibatkan karsinoma
planoseluler.
5. Genetik, infeksi, trauma, hipersensitivitas terhadap obat.

C. Klasifikasi
Dewasa :
 Tumor hepar
 Tumor limpa / lien
 Tumor lambung / usus halus
 Tumor colon
 Tumor ginjal (hipernefroma)
 Tumor pankreas
Anak – anak :
 Tumor Wilm’s (ginjal)

D. Gejala Klinis
Kanker dini seringkali tidak memberikan keluhan spesifik atau menunjukan
tanda selama beberapa tahun. Umumnya penderita merasa sehat, tidak nyeri dan tidak
terganggu dalam melakukan aktivitas sehari-hari. Pemeriksaan darah atau
pemeriksaan penunjang umumnya juga tidak menunjukkan kelainan. 26
Oleh karena itu, American Cancer Society telah mengeluarkan peringatan
tentang tanda dan gejala yang mungkin disebabkan kanker. Tanda ini disebut “ 7
warning sign CAUTION “ .Yayasan Kanker Indonesia menggunakan akronim
WASPADA sebagai tanda bahaya keganasan yang perlu dicurigai.
C : Change in bowel or bladder habit
A : a sore that does not heal
U : unusual bleeding or discharge
T : thickening in breast,testicles or elsewhere
I : indisgetion or difficulty swallowing
O : obvious change in wart or mole
N :nagging cough or hoarseness
Biasanya adanya tumor dalam abdomen dapat diketahui setelah perut tampak
membuncit atau mengeras. Jika positif, harus dilakukan pemeriksaan fisik dengan

26
hati-hati dan lembut untuk menghindari trauma berlebihan yang dapat mempermudah
terjadinya tumor pecah atau metastasis. Dengan demikian mudah ditentukan pula
letak tumornya intraperitoneal atau retroperitoneal. Tumor yang terlalu besar sulit
menentukan letaknya secara pasti. Demikian pula tumor yang berasal dari rongga
pelvis yang telah mendesak ke rongga abdomen.
Berbagai pemeriksaan penunjang perlu pula dilakukan, seperti pemeriksaan
darah tepi, laju endap darah untuk menetukan tumor ganas atau tidak. Kemudian
mengecek apakah tumor telah mengganggu sistem hematopoiesis, seperti perdarahan
intratumor, atau metastase ke sumsum tulang dan melakukan pemeriksaan USG atau
pemeriksaan lainnya.

Tanda dan gejala :

 Hiperplasia
 Konsistensi tumor umumnya padat atau keras
 Tumor epitel biasanya mengandung sedikit jaringan ikat,dan apabila tumor
berasal dari mesenkim yang banyak mengandung jaringan ikat elastis kenyal
atau lunak
 Kadang tampak hipervaskularisasi disekitar tumor
 Bisa terjadi retraksi
 Edema disekitar tumor disebabkan infiltrasi ke pembuluh limfa
 Konstipasi
 Nyeri
 Anoreksia,mual,lesu
 Penurunan berat badan
 Pendarahan

E. Pemeriksaan Klinis
Pemeriksaan klinis disini adalah pemeriksaan rutin yang biasa dilakukan
dengan cara anamnesis dan pemeriksaan fisik,yaitu :
 Inspeksi
 Palpasi
 Perkusi
 Auskultasi

Apabila ditemukan tumor ganas di dalam atau di permukaan tubuh yang

jumlahnya banyak atau multiple maka perlu ditanyakan tumor mana yang timbul
terlebih dahulu. Tujuannya agar untuk mengetahui dan memperkirakan asal dari
tumor tersebut. Pemeriksaan fisik ini sangat penting sebagai data dasar keadaan
umum pasien dan keadaan awal tumor ganas tersebut saat didiagnosa. Selain
pemeriksaan umum, pemeriksaan khusus terhadap tumor ganas tersebut perlu

27
dideskripsikan secara teliti dan rinci. Untuk tumor ganas yang letaknya berada di atau
dekat dengan permukaan tubuh,jika perlu dapat digambar topografinya pada organ
tubuh agar mudah mendeskripsikannya. Selain itu juga perlu dicatat :
1. ukuran tumor ganas dalam 2 atau 3 dimensi
2. konsistensinya
3. ada perlekatan atau tidak dengan organ dibawahnya atau kulit
diatasnya

F. Pemeriksaan Radiologi
Endoskopi (sebuah jenis pemeriksaan dengan dimana sebuah pipa elastis
dimasukkan dan digunakan untuk melihat bagian dalam pada saluran pencernaan)
adalah prosedur diagnosa terbaik. Hal yang memudahkan seorang dokter untuk
melihat langsung dalam perut, untuk memeriksa helycobacter pylori, dan untuk
mengambil contoh jaringan untuk diteliti (biopsi). Sinar X dengan barium jarang
digunakan karena hal tersebut jarang mengungkapkan kanker tahap awal dan tidak
dianjurkan untuk biopsi. Jika kanker ditemukan, orang biasanya menggunakan
Computerized Tomography (CT) scan pada dada dan perut untuk memastikan
penyebarannya yang mana tumor tersebut telah menyebar ke organ-organ lainnya.
Jika CT scan tidak dapat menunjukkan penyebaran tumor, dokter biasanya melakukan
endoskopi ultrasonic (yang memperlihatkan lapisan saluran pencernaan lebih jelas
karena pemeriksaan diletakkan pada ujung endoskopi) untuk memastikan kedalaman
tumor tersebut dan pengaruh pada sekitar getah bening. 26,3,17
Pemeriksaan imaging yang diperlukan untuk membantu menegakkan
diagnosis tumor ganas (radiodiagnosis) banyak jenisnya dari yang konvensional
sampai yang canggih dan untuk efisiensi harus dipilih sesuai dengan kasus yang
dihadapi. Pada tumor ganas yang letaknya profunda dari bagian tubuh atau organ,
pemeriksaan imaging diperlukan untuk tuntutan (guide) pengambilan sample patologi
anatomi, baik itu dengan cara fine needle aspiration biopsi (FNAB) atau biopsi
lainnya. Selain untuk menegakkan diagnosis, pemeriksaan imaging juga berperan
dalam menentukan staging dari tumor. Beberapa pemeriksaan imaging tersebut antara
lain :
 radiografi polos atau radiografi tanpa kontras,contoh : X-foto tengkorak, leher,
toraks, abdomen, tulang, mammografi dll
 radiografi dengan kontras, contoh : foto upper Gr, bronkografi, colon in loop,
kistografi dll
 USG (Ultrasonografi) , yaitu pemeriksaan dengan menggunakan gelombang
suara. Contoh : USG abdomen, USG urologi, mammografi, dll

28
 CT-scan (Computerized Tomography Scanning), contoh : scan kepala, thoraks,
abdomen, whole body scan dll
 MRI (Magnetic Resonance Imaging).Merupakan alat scanning yang masih
tergolong baru dan pada umunya hanya terdapat di rumah sakit besar. Hasilnya
dikatakan lebih baik daripada CT Scan.
 Scintigrafi atau sidikan radioisotop. Alat ini merupakan salah satu alat
scanning dengan menggunakan isotop radioaktif, seperti : iodium, technetium,
dll. Contoh : scintigrafitiroid, tulang, otak dll
 RIA (Radio Immuno Assay), untuk mengetahui petanda tumor ( tumor
marker).

G. Gambaran Radiologi
1. Tumor Hepar
Ada dua macam gambaran hepatoma yaitu bentuk nodular yang
gambaran nodul tumor jelas misalnya tumor yang tidak berbatas rata, atau
bentuk difuse. Hepatoma bentuk difuse ditandai dengan edcopattern yang
sangat kasat dan mengelompok dengan batas tidak teratur dan bagian
sentralnya lebih echogenik. Pembuluh darah disekitarnya sering disorted.
Seringkali para ultrasonografer yang tidak berpengalaman membuat diagnosa
sirosis padahal diagnosa yang benar adalah hepatoma difuse. Gambaran
hepatoma difuse harus dibedakan dari gambaran focal fatty liver dimana ada
gambaran echopattern yang kasar tapi fokal. 26,17

Gambar 3. Hepatoma diffuse dan hepatoma nodular

Hepatoma yang berukuran 3 cm atau kurang dari itu disebut :
hepatoma dini (early). Bila ukuran lebih dari 3 cm disebut : hepatoma lanjut
(advanced). Hepatoma dini sering kali bersifat hypoechoic sedang hepatoma

29
lanjut biasanya hyperechoic atau multiple echo yang menunjukkan nekrosis
atau fibrosis dalam tumor. Kadang-kadang hepatoma dini berbentuk seperti
mata sapi (bull’s eye). 26,17

Gambar 4. Gambaran USG Hepatoma advanced yang hyperechoic

Hepatoma
Tampak sebagian massa / sol berdungkul,batas tegas,densitas / echo rendah26

Metastase di hepar
Tampak adanya metastase yang ditandai multiple nodul pada hepar. Nodul
tampak hypodens. 26,17

30
 Kista Hepar

Fatty Liver

Peningkatan gambaran echogenic pada hepar disertai hilangnya echogenic

walls vena porta dan vena hepatica.26,13

31
Tumor Limpa / Lien

32
 Pada tumor primer limpa ditemukan gambaran bulging atau
penggelembungan tepi limpa dengan struktur echo parenkim yang tidak
homogen.26,17

Gambar CT Scan dipotong 7 mm,dengan limpa yang membesar dan menunjukkan

masa tumor kurang radiodense

Hodgkin’s disease and malignant lymphoma

Gambar Malignant lymphoma dengan vaskularisasi pada lesi yang hypoechoic

Chronic lymphatic leukimia

33
 Gambar Splenomegali dengan kompresi pada ginjal kiri,pada pasien chronic
lymphatic leukimia

Gambar Splenomegali dengan vascularized hypoechoic mass,pada pasien chronic

lymphatic leukimia

Tumor Lambung atau Usus Halus

Bila ada tumor lambung, maka dengan sendirinya kontras tidak dapat
mengisinya, sehingga pada pengisian lambung, tempat tersebut merupakan tempat
tempat yang luput dari pengisian kontras (filling defect).26,3,17

Stadium Awal Kanker Lambung

Lesi-lesi yang nampak di mukosa dan submukosa diklasifikasikan

menjadi 3 tipe :

a. Lesi tipe I yaitu nampak adanya elevasi dan penonjolan keluar lumen lebih
dari 5 mm.
b. Lesi tipe II yaitu asanya lesi superficial yang terdapat adanya elevasi (II
a),datar (II b), atau tertekan ( II c).

34
c. Lesi tipe III stadium kanker awal adalah gambaran dangkal, ulkus irreguler
dikelilingi nodul-nodul, kumpulan lipatan-lipatan mukosa.

Kanker Lambung Stadium Lanjut

Kanker lambung terkadang nampak dalam foto polos abdomen sebagai
gambaran abnormalitas pada kontur gaster atau adanya gambaran massa soft
tissue yang masuk ke dalam kontur gaster. Jarang ditemukan mucin yang
diproduksi kanker yang memberikan gambaran area kalsifikasi. Pada studi
barium, karsinoma gaster tampak gambaran polypoid, ulcerative atau lesi
infiltrate.26,13

Gambar Gastric Carcinoma

Gambar Small duodenal stromal tumor

35
4.Tumor Colon

 Adanya penonjolan ke dalam lumen berupa polip bertangkai

(pedunculated) atau tak bertangkai.
 Terjadi kerusakan dinding colon berupa napskin ring
appereance dan apple core appereance
 Kekakuan dinding colon bersifat segmental (lumen colon dapat
atau tidak menyempit)

Gambar pedunculated polip pada caecum

Gambar Apple core sign pada colorectal carcinoma

5.Tumor Ginjal

 Pemeriksaan dengan IVP terlihat gambaran sistem

pelvicocaliceal yang tidak teratur ( Wilm’s Tumor)
 Bayangan massa dapat tidak homogen, tidak ada kalsifikasi,
mengandung banyak jaringan lunak (hipernefroma)
 Massa di daerah ginjal, batas tidak jelas, menutupi bayangan
musculus psoas bagian atas (sarcoma ginjal)

36
Gambar CT Scan Wilm’s Tumor

Gambar Tumor grawitz

37
 Gambar renal cell carcinoma

Tumor Ureter

Terdapat gambaran filling defect pada daerah yang terdapat polip dengan atau
tanpa dilatasi proksimalnya

Gambar Transitional cell carnicoma of the prevesical ureter

38
Tumor Buli-Buli
Penampakan carsinoma vesika urinaria dapat berupa defek pengisian
pada vesika urinaria yang terisi kontras atau pola mukosa yang tidak teratur
pada film kandung kemih pascamiksi.Jika urogram intravena menunjukkan
adanya obstruksi ureter,hal tersebut lebih menekankan pada keterlibatan otot-
otot di dekat urofisium ureter dibandingkan obstruksi akibat neoplasma yang
menekan ureter. CT atau MRI bermanfaat dalam penilaian praoperatif
terhadap penyebab intramural dan ektramural, invasi lokal, pembesaran
kelenjar limfe, dan deposit sekunder pada hati atau paru.26,17

Gambar Gambaran massa pada dinding lateral kiri vesika urinaria

menggunakan CT Scan
Tumor Pankreas
CT Scan dari multisection aksial pada pasien dengan kanker pankreas
menunjukkan penipisan massa rendah di ujung pankreas yang berdekatan
dengan vena mesenterika superior. 5,6,26

Gambar CT Scan tumor pankreas

39
 Gambar Tumor Pankreas

Gambar Pancreas Cyst dengan dengan menggunakan USG.Tampak sedang

dilakukan biopsi

Tumor pada cavum pelvis yang masuk ke cavum abdomen

 Myoma Uterii

 Kista Ovarium

40
 KET abdominal

41
 DAFTAR PUSTAKA

1. Daley. J. B. 2015. Peritonitis And Abdominal Sepsis. University Of Tennessee

Health Science Center College Of Medicine.
http://emedicine.medscape.com/article/180234-overview#showall
2. Schrock. T. R. 2000. Peritonitis Dan Massa Abdominal Dalam Ilmu Bedah,
Ed.7. Jakarta : Egc.
3. Wilson. L. M., Lester. L .B. 1995. Usus Kecil Dalam Patofisiologi Konsep
Klinis Proses-Proses Penyakit, Ed.4. Alih Bahasa Dr. Peter Anugrah, Jakarta :
Egc.
4. Pearce, Evelyn. C. 2006. Anatomi Dan Fisiologi Untuk Paramedis. Jakarta :
Pt.Gramedia Pustaka Utama.
5. The peritoneum. http://teachmeanatomy.info/abdomen/areas/peritoneum/
6. Levy, Angela D. 2009. Peritoneum and mesentery, Part I anatomy. Department
Of Radiologic Pathology, Armed Forces Institute Of Pathology, Washington Dc
Associate.
http://www.radiologyassistant.nl/en/p4a252c5303035/peritoneum-and-
mesentery-part-i-anatomy.html
7. Mansjoer , Arif, Dkk. 2000. Bedah Digestif. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2
Edisi Ketiga. Jakarta : Balai Penerbit Fkui.
8. R Mike. 2012. Rad potioning test 3.
https://www.studyblue.com/notes/note/n/rad-positoning-test-3/deck/3947471
9. Schwartz. S. J., Shires. S. T. S., Spencer. F.C. 2000. Peritonitis Dan Abces
Intraabdomen Dalam Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah, Ed.6. Jakarta : Egc.
10. Rasad S, Kartoleksono S, Ekayuda I. 1999. Abdomen Akut, Dalam Radiologi
Diagnostik, P 256-257, Jakarta : Gaya Baru.

42
11. Dahl, Friman. J. 1960. Roentgen Examination Acute Abdominal Diseases. Usa :
Charles C Thomas.
12. Introduction to abdominal radiography pneumoperitoneum.
http://www.swansea-
radiology.co.uk/tm_abdominal_radiograph_pneumoperitoneum.html
13. Jones J, Weekrakody Y. Pneumoperitoneum.
http://radiopaedia.org/articles/pneumoperitoneum
14. Levy, Angela. 2009. Peritoneum And Mesentery, Part II, Pathology. Department
Of Radiologic Pathology, Armed Forces Institute Of Pathology, Washington Dc
Associate.
http://www.radiologyassistant.nl/en/p4a6c7bba1ef26/peritoneum-and-
mesentery-part-ii-pathology.html
15. Danhert, Wolfgang.1993. Radiology Review Manual. Usa : Williams &
Wiskins.
16. Rocha D E L. 2015. Abdominal tuberculosis : a radiological review with
emphasis on computed tomography an magnetic resonance imaging findings.
17. Gaillard, Frank. Meconium Peritonitis.
http://radiopaedia.org/articles/meconium-peritonitis
18. Appendicolith with Appendicitis.
http://learningradiology.com/archives2013/COW%20557-
Appendicolith/appylithcorrect.html
19. Acute Appendicitis. http://radiopaedia.org/cases/acute-appendicitis-8
20. Cholecystitis.
http://www.meddean.luc.edu/lumen/meded/radio/curriculum/surgery/cholecystit
is_list2.htm
21. Cholecystitis. http://radiopaedia.org/articles/cholecystitis
22. Patel, Pradip R. 2007. Lecture Notes Radiologi, Edisi Kedua. Jakarta :
Erlangga.
23. Abdominal X ray findings in Acute Pancreatitis.
http://acuteabd.weebly.com/acute-pancreatitis-xray.html
24. Shreshta S K. 2015. Acute pancreatitis. http://epomedicine.com/clinical-
cases/acute-pancreatitis-case-discussion/
25. Romero-Urquhar Glenda L. 2015. Acute pancreatitis imaging.
http://emedicine.medscape.com/article/371613-overview

43
26. Heuman DM. Abdominal Neoplasm.2011.Diunduh dari :
http://emedicine.medscape.com/article/175667-overview.

44