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Amiloidosis renal

Autores: Nelson Leung, MD, Robert A Kyle, MD, Gerald B Appel, MD

Editor de sección: Richard J Glassock, MD, MACP
Editor Adjunto: Albert Q Lam, MD

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por
pares está completo.
Revisión bibliográfica actual hasta:  dic. 2017. | Última actualización de este tema:  12 de diciembre de 2017.

INTRODUCCIÓN  - La  amiloidosis es un grupo de enfermedades caracterizadas por deposición extracelular de

fibrillas de lámina beta [ 1 ]. En las formas sistémicas, el amiloide provoca disfunción progresiva de los órganos,
lo que lleva a la muerte de los pacientes. Se han identificado más de 30 proteínas capaces de formación de
amiloide [ 2] Incluyen las cadenas ligeras de inmunoglobulina (Ig) (AL) y las cadenas pesadas de Ig (AH) en la
amiloidosis AL y AH, respectivamente; amiloide A (AA) en la amiloidosis AA; beta-2 microglobulina (Ab2M) en la
artropatía asociada a diálisis; y la proteína beta amiloide (Ab) en la enfermedad de Alzheimer y el síndrome de
Down. También hay formas hereditarias que incluyen transtiretina (ATTR), apolipoproteína AI (AApoAI) y A-II
(AApoAII), gelsolina (AGel), lisozima (ALys), cadena alfa de fibrinógeno A (AFib) y otras [ 3 ]. El factor
quimiotáctico leucocitario 2 (ALECT2) es una proteína amiloidogénica para la cual el mecanismo patogénico no
se comprende por completo [ 4,5 ].

Las fibrillas amiloides pueden identificarse en muestras de biopsias tanto por su aspecto característico en
microscopía electrónica como por su capacidad para unir rojo Congo (que conduce a birrefringencia verde
manzana bajo luz polarizada) y tioflavina T (produciendo una intensa fluorescencia amarillo-verde) [ 1 ] . Están
organizados aleatoriamente y tienen aproximadamente 8 a 10 nanómetros de diámetro.

Las fibrillas amiloides también se unen con avidez a una proteína circulante normal de significado fisiológico
incierto llamada componente amiloide P en suero (SAP) [ 6 ]. Esta observación puede ser de utilidad diagnóstica
ya que los depósitos de amiloide tisular pueden detectarse mediante gammagrafía después de la inyección
intravenosa de SAP radiomarcado [ 6 ]. (Consulte "Presentación clínica, manifestaciones de laboratorio y
diagnóstico de amiloidosis de cadena ligera (AL) de inmunoglobulina (amiloidosis primaria)", sección sobre
"gammagrafía con componente de amiloide P en suero" ).

La afectación renal clínicamente evidente ocurre principalmente en la amiloidosis AL o AA [ 1,7-10 ]. La

afectación renal también puede ocurrir en algunas formas hereditarias de amiloidosis, más comúnmente en
AFib, AApoAI, AApoAII, ALys y AGel, pero es raro en ATTR, especialmente en el tipo salvaje. La deposición de
Ab2m ocurre en pacientes en diálisis de mantenimiento prolongado; la deposición en el riñón ha sido reportada
en autopsias pero no tiene significación clínica [ 10 ]. (Consulte "Amiloidosis relacionada con la diálisis" ).

Este tema proporciona una visión general de la amiloidosis renal. Una amplia visión general de la amiloidosis,
incluidos los estudios de diagnóstico para determinar la etiología subyacente una vez que se confirma el
diagnóstico de amiloidosis, se presenta en otro lugar. (Consulte "Descripción general de la amiloidosis" ).

PATOLOGÍA Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Microscopía óptica  :  la microscopía óptica en la amiloidosis renal generalmente revela una deposición
glomerular difusa de material hialino amorfo, inicialmente en el mesangio y luego en los bucles capilares (
figuras 1A-D ). Estos nódulos se tiñen débilmente con ácido periódico-Schiff (PAS) y tinción con plata
metenamina porque están compuestos principalmente de fibrillas amiloides y no de matriz extracelular como en
la diabetes mellitus [ 10 ]. Escasos depósitos de amiloide pueden pasar desapercibidos por microscopía óptica.
También existe una pobre correlación entre la extensión de los depósitos de amiloide glomerular y el grado de
proteinuria.

Existen múltiples otras causas de glomeruloesclerosis nodular observadas por microscopía óptica, la mayoría de
las cuales se identifican por hallazgos característicos observados mediante inmunofluorescencia o microscopía
electrónica. (Consulte "Descripción general de la nefropatía diabética", sección sobre "Patología" ).

Inmunofluorescencia  : los  depósitos de amiloide también pueden verse en las arterias pequeñas, las arteriolas
y las membranas tubulares basales. La microscopía de inmunofluorescencia es negativa para inmunoglobulinas
y complemento en amiloidosis AA, pero suele ser positiva para cadenas ligeras lambda o kappa en amiloide AL
(ver "Presentación clínica, manifestaciones de laboratorio y diagnóstico de amiloidosis de cadena ligera (AL) de
inmunoglobulina (AL)", sección en 'Diagnosis') Pueden ocurrir falsos negativos con inmunofluorescencia en 25 a
35 por ciento de los casos, especialmente si los antisueros contra las cadenas ligeras kappa y lambda utilizados
para inmunofluorescencia se obtienen de un solo proveedor. Para aumentar la sensibilidad en esta
configuración, se pueden usar los antisueros de múltiples vendedores, y la inmunoperoxidasa también puede ser
útil. La disección láser del tejido seguida de análisis proteómicos basados en espectrometría de masas en
tándem es el estándar de oro, pero solo está disponible en laboratorios especializados [ 11,12 ].

Manifestaciones clínicas y sitio de deposición  :  las manifestaciones clínicas de la enfermedad renal varían
según el sitio y el grado de afectación. La proteinuria y el síndrome nefrótico, así como la insuficiencia renal, son
comunes en la amiloidosis AL y AA.

Una vez que la amiloidosis se confirma mediante una biopsia, debe determinarse la etiología subyacente.
(Consulte "Descripción general de la amiloidosis", sección sobre "Diagnóstico" ).

Depósitos glomerulares  : la  mayoría de los pacientes con amiloidosis AL tienen una deposición glomerular
predominante y presentan proteinuria que generalmente está en el rango nefrótico y a menudo acompañada de
edema [ 1,7,13 ].

Con amiloidosis AL, por ejemplo, casi el 75 por ciento de los pacientes presentan proteinuria [ 14,15 ]. El grado
de proteinuria puede variar de leve a masivo (> 20 g / día) . El sedimento de la orina es típicamente benigno (lo
que refleja la falta de inflamación) y la concentración plasmática de creatinina puede ser normal o solo
moderadamente elevada. La enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) se desarrolla en aproximadamente el 20
por ciento de aquellos con el síndrome nefrótico y se asocia con una pobre supervivencia del paciente en general
[ 14,15 ].

Los depósitos glomerulares son comunes y se asocian con un mal pronóstico renal en pacientes con AA de
artritis reumatoide (AR). Como ejemplo, 27 de 38 pacientes que tenían amiloidosis renal debido a AR tenían
depósitos glomerulares, y 85 por ciento de ellos progresaron a ESRD durante el período de observación de cinco
años [ 16 ].

Glomerulonefritis crescentérica  :  aunque rara, la glomerulonefritis en semilunas puede ocurrir en pacientes
con amiloidosis renal [ 17 ]. Casi todos los pacientes informados han tenido amiloidosis AA debido a la artritis
reumatoide o sus variantes. Un posible mecanismo es la ruptura inducida por fibrillas de amiloide en los bucles
capilares, lo que lleva a la entrada de fibrina en el espacio de Bowman. Otra posibilidad es que la
glomerulonefritis esté relacionada con la artritis reumatoide o su terapia. Dos factores argumentan en contra de
esta hipótesis: no todos los pacientes afectados han tenido artritis reumatoide; y la glomerulonefritis en
semilunas no es un rasgo característico de la afectación renal en la artritis reumatoide. (Consulte "Descripción
general de las manifestaciones sistémicas y no articulares de la artritis reumatoide", sección sobre ".)

Se debe sospechar la posible presencia de glomerulonefritis en semilunas en un paciente con amiloidosis renal
que desarrolla insuficiencia renal aguda en asociación con un sedimento de orina activo. La terapia óptima de
este problema no se conoce. (Consulte "Descripción general de la clasificación y el tratamiento de la
glomerulonefritis rápidamente progresiva (en semilunas)" ).

Vascular y depósitos de amiloide tubulares  -  Algunos pacientes tienen una presentación renal diferente
debido a que los depósitos de amiloide se limitan principalmente a los vasos, lo que lleva a un estrechamiento
de los lúmenes vasculares ( cuadro 2 ) [ 18,19 ]. Estos pacientes generalmente presentan enfermedad renal
crónica (ERC) lentamente progresiva con poca o ninguna proteinuria. No está claro por qué ocurre esto, pero el
sitio de deposición puede determinarse, al menos en parte, por el tamaño del fragmento de amiloide A que se
forma [ 19 ]. El pronóstico en tales pacientes parece ser más favorable [ 16,18 ]. Hallazgos similares también se
han informado en la amiloidosis AL [ 20 ].

Aún menos frecuente es la deposición tubular intensa ( imagen 3 ), que puede conducir a signos de disfunción
tubular como la acidosis tubular renal tipo 1 (distal) o la poliuria debido a diabetes insípida nefrogénica [ 21 ]. El
síndrome de Fanconi adquirido ha sido reportado en casos raros [ 22 ].

Nefropatía por molde amiloide intratubular  :  en casos raros, la cadena ligera de Ig puede precipitar para
formar cilindros intratubulares similares a la nefropatía de la cadena ligera. Sin embargo, estos moldes son
congofílicos y muestran estructuras fibrilares bajo microscopía electrónica. Estos pacientes pueden presentar
una enfermedad renal aguda similar a los pacientes con nefropatía por hemangioma de cadena ligera [ 23,24 ].

AMILOIDOSIS AL  -  Las fibrillas en la amiloidosis AL (anteriormente conocida como amiloidosis primaria)
consisten en fragmentos de la porción variable de las cadenas ligeras monoclonales [ 1 ]. La microscopía de
inmunofluorescencia con anticuerpos de cadena ligera anti-lambda y anti-kappa a menudo solo es débilmente
positiva a menos que se utilice la microdisección láser y la espectrometría de masas en tándem [ 11 ]. Aunque
este trastorno es el resultado de la proliferación clonal de células plasmáticas, la mayoría de los pacientes no
desarrollan mieloma múltiple. Además, la mayoría de los pacientes con mieloma y sobreproducción de cadenas
ligeras (mieloma de cadena ligera) no desarrollan amiloidosis. (Consulte "Epidemiología, patogénesis y etiología
de la enfermedad renal en el mieloma múltiple y otras gammapatías monoclonales" .)

Estos hallazgos indican que algún factor innato en la cadena ligera patogénica es responsable de la formación
de amiloide. Una de esas propiedades es la capacidad de ser absorbida por los macrófagos, donde las cadenas
ligeras intactas se metabolizan a fragmentos preamiloides; estos fragmentos deben tener las propiedades
bioquímicas que les permitan formar fibrillas de amiloide [ 1 ]. En el riñón, se ha identificado un receptor en la
superficie de las células mesangiales que toma la cadena ligera por endocitosis [ 25]] La naturaleza patógena de
la cadena ligera determina el tráfico y la modificación posterior a la captación, lo que da como resultado la
formación de amiloide o la deposición de cadenas ligeras. Las cadenas ligeras amiloidogénicas inducen
cambios fenotípicos que se asemejan a un macrófago en la célula mesangial. Otras propiedades intrínsecas de
la cadena ligera también pueden influir en la formación de fibrillas. Los datos sugieren que la amiloidogenicidad
de una cadena ligera puede ser determinada por el patrón de mutaciones en las regiones estructurales del gen [
26 ].

En la amiloidosis AL, las cadenas ligeras lambda pueden ser más amiloidogénicas que las cadenas ligeras
kappa. En un estudio de 145 pacientes con amiloidosis AL comprobada por biopsia, la proporción de pacientes
con lambda versus cadenas ligeras kappa fue mucho mayor entre los pacientes con afectación renal (12: 1) en
comparación con los que no (4: 1). Entre 84 pacientes con amiloide renal conocido, aquellos con cadenas ligeras
lambda tuvieron mayor pérdida de proteína urinaria en comparación con aquellos con cadenas ligeras kappa (7
versus 3 g / día, respectivamente) [ 27 ].

Aunque los pacientes con amiloidosis AL tienen una gammapatía monoclonal, no todos los pacientes con
enfermedad renal y gammapatía monoclonal tienen amiloidosis AL. La frecuencia con que esto ocurre se evaluó
en un estudio de 121 pacientes con enfermedad renal y una gammapatía monoclonal en la que 55 pacientes
tenían enfermedades renales no relacionadas con la gammapatía monoclonal [ 28 ]. Esto, en parte, refleja la
frecuencia relativamente alta de la gammapatía monoclonal de importancia indeterminada, que es del 3 por
ciento en los mayores de 50 años y del 5 por ciento en los mayores de 70 años [ 29 ]. (Ver "Diagnóstico de
gammapatía monoclonal de significado indeterminado" ).

Incluso cuando se identifican depósitos de amiloide, la presencia de una gammapatía monoclonal no asegura el
diagnóstico de amiloidosis AL. El diagnóstico debe basarse en la tipificación de las fibrillas de amiloide. Este
punto no se puede exagerar. Un estudio mostró que aproximadamente el 10 por ciento de los pacientes en un
centro de referencia amiloide que inicialmente se pensó que tenían amiloidosis AL en realidad tenían amiloidosis
hereditaria [ 30 ]. El diagnóstico erróneo no solo da como resultado la exposición a agentes citotóxicos
innecesarios sino que también impide que el paciente reciba la terapia adecuada.

La detección de una proteína monoclonal circulante en estos pacientes puede ser un desafío. El diagnóstico de
amiloidosis AL se analiza por separado. (Consulte "Presentación clínica, manifestaciones de laboratorio y
diagnóstico de amiloidosis de la cadena ligera de inmunoglobulina (AL) (amiloidosis primaria)" ).

Respuesta a la terapia  : los  factores que influyen en la respuesta renal a la terapia incluyen el grado de
proteinuria basal y la creatinina sérica [ 27,31 ]. Esto se demostró en un estudio de 122 pacientes con
amiloidosis AL [ 31 ]. En una mediana de seguimiento de 45 meses después de la terapia, el análisis multivariado
encontró que niveles bajos de proteinuria basal (y de troponina T cardíaca) predijeron una respuesta renal, que
se definió como una reducción de más del 50 por ciento en proteinuria con menos del 25 por ciento de
disminución en función renal. Una respuesta hematológica (72 por ciento de los pacientes) también se
correlacionó significativamente con la respuesta renal (43 por ciento de los pacientes). El noventa y seis por
ciento de los respondedores renales también tuvieron una respuesta hematológica frente a solo el 54 por ciento
de los pacientes que no responden.

Por lo tanto, el objetivo de la terapia está relacionado con la respuesta hematológica. La eliminación de la
proteína monoclonal y el clon de células plasmáticas puede conducir a la reversión del daño orgánico [ 31,32 ].
Sin embargo, el pequeño tamaño de la proteína monoclonal y la baja carga de células plasmáticas clonales a
menudo dificulta la determinación de la respuesta hematológica. Este proceso se ha facilitado con el ensayo de
cadena ligera libre de suero, que tiene una sensibilidad más de 1000 veces mayor que la electroforesis de
proteína sérica y 300 veces más que la inmunofijación. En estudios separados, la reducción significativa (> 90
por ciento) o la normalización de los niveles de la cadena ligera libre de suero después del autotrasplante de
células madre se asoció con una mejor respuesta orgánica y mejor supervivencia general [ 33,34 ].
(Ver"Pronóstico y tratamiento de la amiloidosis de cadena ligera (AL) de inmunoglobulina y enfermedades de
deposición de cadena ligera y pesada", sección sobre "Pronóstico" ).

Una respuesta hematológica a la terapia está fuertemente asociada con mejores resultados incluso en
pacientes con enfermedad renal avanzada relacionada con amiloide en el momento del diagnóstico. Esto se
demostró en un estudio de 84 pacientes con amiloidosis AL y una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe)
de <20 ml / min / 1 .73 m 2 en el momento del diagnóstico [ 35 ]. Cuarenta y cinco pacientes tenían amiloidosis
renal limitada, y 39 tenían afectación renal y cardíaca. Al inicio del estudio, la eGFR mediana y la excreción de
proteína en orina de 24 horas fueron de 10 ml / min / 1 .73 m 2y 6.2 gramos, respectivamente. Entre los 78
pacientes que recibieron quimioterapia, el 55 por ciento recibió un régimen basado en bortezomib como terapia
de primera línea. Los pacientes que lograron una reducción ≥90 por ciento de la cadena ligera libre
amiloidogénica (definida como la diferencia entre la cadena ligera libre involucrada y la no involucrada) en los
tres meses previos a la línea de base tuvieron una mejor mediana de supervivencia global y un tiempo
prolongado de diálisis (23.0 meses versus 6.1 meses) en comparación con aquellos que lograron un menor
grado de respuesta clonal. Sin embargo, lograr la misma reducción en el clímax, pero después de tres meses
desde el inicio no se asoció con un beneficio en la supervivencia renal. Por lo tanto, los pacientes con
amiloidosis AL y enfermedad renal crónica avanzada (CKD) en la presentación pueden beneficiarse del
tratamiento,

Un problema separado pero relacionado es el desarrollo de enfermedad renal después del tratamiento para la
amiloidosis AL. En un estudio de 173 pacientes con amiloide que se sometieron a dosis altas de melfalán y
autotrasplante de células madre de sangre periférica, se observó insuficiencia renal aguda en aproximadamente
20 por ciento, con casi la mitad con el tiempo recuperando la función renal [ 36 ].

AA AMILOIDOSIS  - La  amiloidosis AA (anteriormente conocida como amiloidosis secundaria), también llamada
amiloidosis reactiva o AA de amiloidosis, se produce en pacientes con enfermedades inflamatorias crónicas. La
artritis reumatoide (adulto o juvenil) actualmente representa hasta el 40 por ciento de los casos [ 1,37 ]. Las
otras condiciones principales asociadas con la amiloidosis AA son espondilitis anquilosante, artritis psoriásica,
infecciones piógenas crónicas (bronquiectasias, osteomielitis, úlceras crónicas de la piel o decúbito,
consumidores de drogas intravenosas, parapléjicos o tuberculosis), enfermedad inflamatoria intestinal
(principalmente enfermedad de Crohn), fibrosis quística , algunos neoplasmas (particularmente el carcinoma de
células renales y el linfoma de Hodgkin) y la fiebre mediterránea familiar [ 38,39 ].

Se ha informado que una serie de trastornos genéticos asociados con inflamación crónica causan amiloidosis
AA. Estos incluyen fiebre mediterránea familiar, síndrome de hiperinmunoglobulinemia D (HIDS), síndrome
periódico asociado al receptor del factor de necrosis tumoral (TRAPS) y síndrome de Muckle-Wells [ 40,41 ].

Por otro lado, no todas las enfermedades autoinmunes (incluidas las relacionadas con la inflamación crónica)
conducen a la formación de amiloide, ya que la amiloidosis AA es rara en pacientes con lupus eritematoso
sistémico [ 1 ] y diabetes mellitus (excepto en los propios islotes). (Ver "Causas y diagnóstico de amiloidosis AA
y relación con enfermedades reumáticas" .)

La amiloidosis AA se asocia con un aumento de la producción de hepatocitos del amiloide A reactivo de fase
aguda amiloide A (SAA); este proceso puede ser estimulado por la liberación de citocinas (tal vez interleuquina-
1) de macrófagos activados [ 1 ]. La escisión en monocitos / macrófagos circulantes da como resultado la
generación de fragmentos más pequeños, llamados proteína AA, que luego pueden depositarse en los tejidos.
(Ver "Patogénesis de la amiloidosis AA" ).

La amiloidosis AA a menudo conduce a la insuficiencia renal en etapa terminal, particularmente en pacientes

con niveles persistentemente elevados de amiloide A sérico (AAS). Los problemas que rodean el tratamiento de
la amiloidosis AA se presentan por separado. (Ver "Tratamiento de amiloidosis AA (secundaria)" .)

AMILOIDOSIS RENAL HEREDITARIA  :  la amiloidosis renal hereditaria es un trastorno poco frecuente en el que
la deposición de amiloide es más prominente en los riñones. Las mutaciones en varias proteínas pueden dar
como resultado una deposición renal relativamente selectiva. Estos incluyen transtiretina (prealbúmina),
fibrinógeno, cadena alfa, lisozima, apolipoproteína AI (AApoAI) y A-II (AApoAII), y gelsolina (AGel) [ 42-47 ].
Ciertas amiloidosis hereditarias también pueden presentarse con enfermedad tubulointersticial [ 43,48 ]. (Ver
"Factores genéticos en las enfermedades amiloides" ).

Como ejemplos:

● Algunos pacientes tienen una variante de cadena alfa de fibrinógeno A [ 42,47 ]; se supone que la
degradación de esta cadena variante conduce a la producción de un fragmento amiloidogénico más
 pequeño. No está claro por qué este fragmento se deposita preferentemente en el riñón.

● En otra forma hereditaria, las fibrillas de amiloide se componen de fragmentos de una variante de AApoAI, la
principal apolipoproteína de HDL [ 43,48 ]. Este trastorno particular es de interés patogénico porque la
insuficiencia renal se debe a depósitos de amiloide peritubular e intersticial. Los glomérulos generalmente
se salvan, y los pacientes tienen poco o ningún aumento en la excreción de proteínas.

El diagnóstico de amiloidosis hereditaria puede ser difícil ya que el 3 por ciento de las personas mayores de 50
años y el 5 por ciento de las personas mayores de 70 años tienen una proteína monoclonal [ 29 ]. Los pacientes
con amiloidosis hereditaria y una gammapatía monoclonal de significado indeterminado pueden diagnosticarse
erróneamente con amiloidosis AL. Un estudio de 350 pacientes con un diagnóstico de amiloidosis AL encontró
que el 9.7 por ciento tenía mutaciones genéticas asociadas con tipos hereditarios de amiloidosis que
posteriormente se confirmaron con otras pruebas [ 30 ].

Esto ilustra el hecho importante de que la presencia de una proteína monoclonal no puede usarse para confirmar
el diagnóstico de amiloidosis AL. En pacientes en los que el amiloide no puede tipificarse mediante técnicas
inmunohistoquímicas, se debe realizar un análisis genético para descartar la amiloidosis hereditaria a fin de
evitar la exposición a agentes citotóxicos innecesarios. La disección láser del tejido seguida de un análisis
proteómico basado en la espectrometría de masas en tándem proporciona un diagnóstico preciso y se
considera el "estándar de oro" [ 11 ].

OTRAS AMILOIDOSAS RENALES

Apolipoproteína A-IV (AApoAIV) amiloidosis  : la  amiloidosis AApoAIV es una forma rara de amiloidosis renal
que se ha descrito en pacientes que presentan una insuficiencia renal lentamente progresiva y proteinuria
mínima o ausente [ 49,50 ]. En contraste con la amiloidosis apolipoproteína AI (AApoAI) y A-II (AApoAII), que son
ambas formas hereditarias de amiloidosis, aún no se han identificado mutaciones genéticas entre pacientes con
amiloidosis AApoAIV. Se requiere una biopsia renal con microdisección láser y espectrometría de masas para
establecer el diagnóstico. De forma similar a los pacientes con amiloidosis AApoAI, los pacientes con
amiloidosis AApoAIV tienen depósitos de amiloide rojo positivo congo que se restringen a la médula renal
(principalmente peritubular e intersticial) y evitan la corteza.

Asiloidosis asociada a la chemotaxina 2 derivada de células leucocitarias (ALECT2)  - la  amiloidosis ALECT2
es una forma sistémica de amiloidosis con afectación predominantemente renal y hepática [ 4,5,51 ]. La mayoría
de los casos informados (88 a 92 por ciento) ocurren en hispanos de edad avanzada de origen mexicano,
aunque los punjabis, las personas de las Primeras Naciones en Columbia Británica y los nativos americanos
también tienen una predisposición para este trastorno [ 52-55 ]. La patogénesis de la amiloidosis ALECT2 no se
conoce bien. Los pacientes típicamente presentan enfermedad renal crónica (ERC) y proteinuria variable; el
síndrome nefrótico es poco común [ 52,54] Se requiere una biopsia renal, preferiblemente con microdisección
láser y espectrometría de masas, para realizar el diagnóstico. Los pacientes con ALECT2 amiloidosis
característicamente tienen depósito de amiloide difuso rojo-Congo en el intersticio cortical, con afectación
variable glomerular y vascular [ 4,5,54 ]. En general, los pacientes con amiloidosis ALECT2 tienen una mejor
supervivencia global que aquellos con amiloidosis AL o AA, posiblemente debido a la ausencia o la rara
presencia de compromiso cardíaco. Sin embargo, la supervivencia renal es relativamente pobre, con hasta 39
por ciento de pacientes progresando a enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) [ 54 ]. No hay terapias
específicas para la amiloidosis ALECT2.

DIÁLISIS Y TRASPLANTE RENAL  : los  pacientes con amiloidosis renal que progresan a enfermedad renal en
etapa terminal (ESRD) pueden tratarse con diálisis o trasplante renal. La hemodiálisis y la diálisis peritoneal
ambulatoria continua (CAPD) parecen ser igualmente efectivas, siendo los factores limitantes el grado de
deposición de amiloide extrarrenal, la hipotensión con hemodiálisis y la peritonitis con CAPD [ 56 ].
 ● El pronóstico para quienes requieren diálisis no es bueno, aunque algunos datos sugieren una mayor
supervivencia entre los pacientes con amiloidosis AA.

● Un estudio retrospectivo de 19 pacientes con amiloidosis AL y 20 con amiloidosis AA, con ambos grupos
que requieren diálisis, mostró que 15 (79 por ciento) y 3 pacientes (15 por ciento) con amiloidosis AL y AA,
respectivamente, habían muerto durante los 35 meses de seguimiento [ 57 ].

● En un segundo estudio, se observó que la supervivencia de los pacientes a uno y cinco años era del 68 y 30
por ciento, respectivamente [ 56 ].

● Un tercer estudio informó una mediana de supervivencia de menos de un año en un grupo de pacientes con
amiloidosis AL [ 27 ].

El resultado parece ser el mejor en pacientes sin afectación cardíaca en la ecocardiografía bidimensional [ 56 ].

La experiencia con el trasplante renal en la amiloidosis renal se limita principalmente a la amiloidosis AA, ya que
la supervivencia del paciente suele ser relativamente corta en la amiloidosis AL [ 58-61 ]. Sin embargo, se ha
informado un aumento de la supervivencia y el trasplante renal en la amiloidosis AL. (Consulte "Respuesta a la
terapia" más arriba).

● El estudio más grande de trasplante renal comparó los resultados en 45 pacientes con amiloidosis (la
mayoría de los cuales tenían artritis reumatoide) con un grupo de control emparejado con otros trastornos [
58 ]. La supervivencia del injerto a los tres años fue similar en los dos grupos (53 frente a 49 por ciento),
aunque la supervivencia del paciente fue menor en el grupo de amiloide (50 frente a 80 por ciento),
predominantemente debido a complicaciones infecciosas y cardiovasculares.

● La
supervivencia del injerto a más largo plazo también puede ser excelente. Esto fue ilustrado en un informe de
23 receptores de riñones de donantes vivos que tenían amiloidosis renal, de los cuales 16 tenían fiebre
mediterránea familiar [ 60 ]. La supervivencia del aloinjerto a los 5 y 10 años fue de 80 y 66 por ciento,
respectivamente. Estos valores fueron similares a la población de trasplante general.

La deposición de amiloide recurrente en el trasplante ocurre en 20 a 33 por ciento de los casos debido a la
actividad continuada de la enfermedad subyacente [ 62 ]. Sin embargo, la pérdida de injerto debido a la
recurrencia es poco común. En la fiebre mediterránea familiar, la colchicina en una dosis de 1.5 a 2 mg / día
puede prevenir el desarrollo de proteinuria (probablemente un marcador de amiloidosis recurrente); las dosis
más bajas son menos predecibles y efectivas [ 62 ].

La recurrencia parece ser común en pacientes con amiloidosis de cadena alfa de fibrinógeno A que recibieron
solo un trasplante de riñón. En la serie más grande hasta la fecha, se observó recurrencia en cuatro de ocho
aloinjertos de riñón exitosos. Tres de los injertos se perdieron como resultado directo de la recurrencia (mediana
de seis años), y uno de ellos quedó funcional después de 12 años. En comparación, siete pacientes se han
sometido a un trasplante hepático-renal combinado y no se ha encontrado recidiva en los seis pacientes
supervivientes [ 63 ].

La recurrencia también es un problema en la amiloidosis AL. Se han usado dos estrategias separadas. Uno
restaura primero la función renal con un trasplante renal de donante vivo antes de un autotrasplante de células
madre para tratar la discrasia de células plasmáticas [ 64 ]. Este enfoque fue evaluado en un informe de la
Clínica Mayo, que describió su experiencia con los primeros ocho pacientes con ERT tratados con este régimen [
64] De ocho pacientes que recibieron un donante vivo de riñón, cinco se sometieron con éxito a un
autotrasplante de células madre, dos fallecieron (uno antes del trasplante de células madre y otro después del
trasplante de células madre) y un paciente elegido para no recibir un trasplante de células madre. En el
seguimiento de 0,4 a 2,3 años después del trasplante de células madre, la función renal fue adecuada en los
cinco sobrevivientes que se sometieron a ambos procedimientos (concentración sérica de creatinina entre 0,9 y
1,9 mg / dL [80 a 168 micromol / L]) .

Alternativamente, se puede realizar un autotrasplante de células madre en pacientes con AL con ESRD. El
trasplante de riñón se puede considerar una vez que se logra la respuesta hematológica completa. La
Universidad de Boston informó su experiencia de este enfoque con 15 pacientes [ 65 ]. Si bien la toxicidad,
especialmente la mucositis y los requerimientos de transfusión fueron mayores en la población con ESRD, la
supervivencia y la respuesta general fueron similares a las de los pacientes sin ESRD. Una ventaja de este
enfoque es evitar la inmunosupresión durante el autotrasplante de células madre, lo que puede ser un desafío.

VÍNCULOS  DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD : los  enlaces a la sociedad y las directrices patrocinadas por el
gobierno de países seleccionados y regiones de todo el mundo se brindan por separado. (Ver "Enlaces de la guía
de la sociedad: enfermedad glomerular en adultos" ).

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● La
amiloidosis es un grupo de enfermedades caracterizadas por deposición extracelular de fibrillas de
amiloide. La afectación renal ocurre en la amiloidosis AL, caracterizada por la deposición de cadenas ligeras
de inmunoglobulina (Ig), o amiloidosis AA (secundaria), caracterizada por la deposición de amiloide A. La
afectación renal también puede ocurrir en algunas formas hereditarias de amiloidosis. (Consulte
'Introducción' arriba y 'Amiloidosis renal hereditaria' más arriba).

● Las manifestaciones clínicas de la enfermedad renal varían según el sitio y el grado de afectación. La
presentación más común de amiloidosis AL y AA es la proteinuria intensa que se asocia con depósitos
glomerulares. Los pacientes con depósitos vasculares presentan enfermedad renal crónica (ERC)
lentamente progresiva con poca o ninguna proteinuria. Con menos frecuencia, los pacientes con depósitos
tubulares presentan disfunción tubular como acidosis tubular renal tipo 1 (distal) o poliuria debido a
diabetes insípida nefrogénica y, en casos raros, síndrome de Fanconi. La glomerulonefritis Crescentic es
extremadamente rara. (Consulte "Manifestaciones clínicas y sitio de deposición" más arriba).

● La etiología de la amiloidosis renal depende del tipo. Una proliferación clonal anormal de células
plasmáticas causa amiloidosis AL. Las enfermedades inflamatorias crónicas causan amiloidosis AA. La
artritis reumatoide idiopática adulta o juvenil es la principal causa de amiloidosis AA. Otras afecciones
importantes asociadas con la amiloidosis AA incluyen espondilitis anquilosante, artritis psoriásica,
infecciones piógenas crónicas, enfermedad inflamatoria del intestino, fibrosis quística, algunos neoplasmas
y fiebre mediterránea familiar. Con menos frecuencia, los trastornos genéticos asociados con la inflamación
crónica pueden causar amiloidosis AA. (Ver 'amiloidosis AL' arriba y 'amiloidosis AA' arriba).

● El
tratamiento depende del tipo de amiloidosis. El tratamiento de la amiloidosis AL se dirige a la eliminación de
la proteína monoclonal y el clon de células plasmáticas que puede conducir a la reversión del daño
orgánico. Los factores que influyen en la respuesta renal a la terapia incluyen el grado de proteinuria basal y
la creatinina sérica. (Consulte "Pronóstico y tratamiento de la amiloidosis de cadena ligera (AL) de
inmunoglobulina y las enfermedades de deposición de cadena ligera y pesada", sección sobre "Pronóstico" ).

El tratamiento de la amiloidosis AA se analiza por separado. (Ver "Tratamiento de amiloidosis AA

(secundaria)" .)

● Los pacientes que progresan a enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) pueden tratarse con diálisis o
trasplante renal. La hemodiálisis y la diálisis peritoneal ambulatoria continua (DPAC) parecen ser igualmente
efectivas. El pronóstico para quienes requieren diálisis no es bueno, aunque algo mejor para los que tienen
AA en comparación con la amiloidosis AL. (Consulte "Diálisis y trasplante renal" más arriba).
 ● La experiencia con el trasplante renal se limita principalmente a la amiloidosis AA. Los datos limitados
sugieren que la supervivencia del injerto es similar, pero la supervivencia del paciente es menor en pacientes
con amiloidosis AA en comparación con otras formas de enfermedad renal. La deposición recurrente de
amiloide en el trasplante ocurre en 20 a 33 por ciento de los casos debido a la actividad continua de la
enfermedad subyacente, pero la pérdida del injerto debido a la recurrencia es poco común. El trasplante de
riñón es razonable en pacientes seleccionados con amiloidosis AL. (Consulte "Diálisis y trasplante renal"
más arriba).

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Tema 3120 Versión 20.0

GRÁFICOS

Microfotografía de luz que muestra la amiloidosis glomerular

La micrografía de luz de la amiloidosis glomerular muestra material nodular amorfo

(flechas) que se extiende desde el mesangio hacia los bucles capilares y estrecha o cierra
los lúmenes capilares. Los depósitos de amiloide son pálidos cuando se aplica tinción de H
& E y no se tiñen con PAS o con tinción con metenamina de plata. Por lo general, son más
amorfos que los de la nefropatía diabética, que son positivos en PAS y tinción de plata. El
diagnóstico de amiloidosis renal se basa en la demostración de fibrillas amiloides por
microscopía electrónica o birrefringencia verde con tinción con rojo Congo.

PAS: ácido periódico-Schiff.

Cortesía de Helmut Rennke, MD.

Gráfico 63840 Versión 4.0

Glomérulo normal

Micrografía de luz de un glomérulo normal. Solo hay 1 o 2 células por penacho capilar,
los lúmenes capilares están abiertos, el grosor de la pared capilar glomerular (flecha
larga) es similar al de las membranas basales tubulares (flecha corta), y las células
mesangiales y mesangiales son ubicado en las regiones centrales o de tallo del
penacho (flechas).

Cortesía de Helmut G Rennke, MD.

Gráfico 75094 Versión 4.0

Mancha roja Congo en amiloidosis

Tinción de rojo Congo vista bajo luz polarizada de una biopsia renal de un paciente con
amiloidosis renal. La birrefringencia verde (flechas blancas) de los depósitos amiloides
intersticiales se puede ver.

Cortesía de Helmut Rennke, MD.

Gráfico 78183 Versión 1.0

Microfotografía electrónica que muestra la amiloidosis renal

Microfotografía electrónica que muestra la expansión del mesangio mediante fibrillas de

amiloide, que pueden medir de 7 a 12 nanómetros de diámetro. La apariencia fibrilar se
aprecia mejor en la flecha. Estas fibrillas son más pequeñas que las observadas en la
glomerulonefritis fibrilar e inmunotactoide.

Cortesía de Helmut Rennke, MD.

Graphic 54148 Version 2.0

Microfotografía electrónica de un glomérulo normal

Microfotografía electrónica de un asa capilar glomerular normal que muestra la célula

endotelial fenestrada (Endo), la membrana basal glomerular (GBM) y las células
epiteliales con sus procesos interdigitales del pie (flecha). El GBM es delgado y no hay
depósitos de electrones densos. Se ven dos plaquetas normales en la luz capilar.

Cortesía de Helmut G Rennke, MD.

Gráfico 50018 Versión 7.0

Microscopía de inmunofluorescencia que revela amiloidosis secundaria

Microscopía de inmunofluorescencia en amiloidosis secundaria usando un antisuero anti-

AA. Una mancha marcadamente positiva está presente en los glomérulos. Aunque no se
muestra, también hay una deposición sustancial de amiloide en los túbulos.

Cortesía de Helmut Rennke, MD.

Gráfico 75254 Versión 2.0

Amiloidosis renal vascular

Micrografía de luz que muestra la amiloidosis renal limitada a la vasculatura. El material

amorfo de tinción rosa se ha infiltrado en las paredes de múltiples vasos sanguíneos
(flechas), mientras que el único glomérulo en esta sección parece haberse salvado.

Cortesía de Helmut Rennke, MD.

Gráfico 80029 Versión 2.0

Amiloidosis tubular renal

Amiloidosis con marcada deposición en las membranas basales tubulares en microscopía óptica
(panel izquierdo, flechas). Los depósitos de amiloide muestran birrefringencia verde cuando se
observa bajo luz polarizada con tinción con rojo Congo (panel derecho).

Cortesía de Helmut Rennke, MD.

Gráfico 63533 Versión 1.0