Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RSD Madani Palu

Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako

DISUSUN OLEH:

NURUL FITRIANI
N 111 17 082

PEMBIMBING:
dr. Patmawati, M.Kes., Sp. KJ

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSD MADANI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2018

IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. S
Umur : 49 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Status Perkawinan : Sudah menikah
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Ds Hunduhon (Luwuk timur)
Tempat Pemeriksaan : Bangsal Paviliun Langsat RSD Madani

I. LAPORAN PSIKIATRIK
I. Riwayat Psikiatri
Anamnesis (Autoanamnesis dan Alloanamnesis)
A. Keluhan Utama
Mengamuk

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Seorang perempuan berusia 49 tahun masuk RSD madani
diantar oleh keluarganya (suaminya) dengan keluhan mengamuk
sejak 3 hari yang lalu SMRS. Pasien sempat memukul dan
mencakar suaminya tanpa sebab. Suami pasien mengatakan
dirumah pasien tampak sangat gelisah dan sering berjalan kesana
kemari. Pada malam hari pasien tidak tidur dan sering bernyanyi
sendiri sehingga membuat keributan. Pasien juga tidak mau makan
selama 3 hari.
Saat dilakukan anamnesis, pasien mengatakan dirinya
merasa sedih akibat mendengar berita bahwa rumahnya yang
berada diluwuk akan digusur oleh pemerintah, pohon mangga,
durian, apel, dan langsat yang berada dikebunnya juga akan
digusur, pasien juga mengatakan memiliki kolam ikan dibawah
rumahnya. Namun saat ditanyakan kepada suami pasien, ternyata

2
 rumah pasien tidak digusur, pasien juga tidak memiliki tanaman-
tanaman tersebut.
Keluhan lain yang dirasakan pasien adalah pasien
dilaporkan sering berbicara-bicara sendiri dan tidak nyambung.
Setelah ditanyakan jumlah anaknya, pasien mengatakan anaknya
berjumlah 3 tetapi mereka hidup di malaikat surgawi dan
mengatakan bahwa dirinya sedang mencari firman sendiri. Pasien
mengatakan bahwa dirinya adalah roh kudus utusan dari langit,
selain itu dia juga banyak mendengar bisikan di telingannya, yaitu
suara anak perempuannya yg bernama ayu yang menyuruhnya
untuk menghadap ke kiri dan kenanan ketika akan tidur. Pasien
juga sering melihat bayangan-bayangan hitam ketika berada
dirumahnya. Ia juga mengatakan bahwa dirinya sekarang tidak lagi
diurus oleh suaminya dan sekarang ini adalah masa-masa yang
sulit.
Suami pasien mengatakan keluhan-keluhan yg dirasakan
tersebut akibat sudah tidak mengkonsumsi obatnya sejak 2 bulan
yang lalu. Sebelumnya pasien sudah 4x dirawat di RSD Madani
dengan keluhan yang sama. Keluhan-keluhan tersebut muncul
pertamakali pada tahun 2014 setelah melahirkan anaknya yg ke-
empat. Setelah melahirkan pasien sering mengamuk dan
mengatakan ingin membunuh anaknya.
Suami pasien mengatakan hubungannya dengan istrinya
kurang harmonis karena pasien sering curiga terhadapnya apabila
ia akan keluar rumah untuk bekerja disawah. Suami pasien juga
mengatakan bahwa istrinya adalah tipe orang yang pendendam
ketika ada masalah dan memiliki masalah ekonomi dikeluarganya
sehingga kadang membuatnya stres. Pasien juga sering terlibat cek-
cok dengan tetangganya karena sering marah-marah tanpa sebab.

C. Hendaya / Disfungsi

3
 - Hendaya Sosial : (+)
Akibat kondisi yang dialami oleh pasien, pasien sulit untuk
berinteraksi dengan keluarga dan lingkungan sekitarnya Hal ini
menyebabkan adanya hendaya sosial.
- Hendaya Pekerjaan : (+)
Akibat kondisi yang dialami oleh pasien, pasien sulit untuk
beraktivitas sebagai IRT seperti mencuci dan memasak sehingga
hal ini menyebabkan adanya hendaya pekerjaan.
- Hendaya Waktu senggang : (+)
Akibat kondisi yang dialami oleh pasien. Pasien tidak banyak
menghabiskan waktu senggang dikarenakan keluhan yang dialami
pasien sekarang ini sehingga menyebabkan adanya hendaya waktu
senggang.

D. Faktor Stressor Psikososial

Pasien sering bertengkar dengan suaminya karena selalu
merasa curiga dan memiliki masalah ekonomi yang kurang mampu

E. Riwayat Penyakit Dahulu

- Psikiatrik
Pasien sudah 4 kali di rawat di RSD Madani yaitu sejak tahun
2014. Pasien terakhir kali masuk 2 minggu yang lalu dengan
keluhan yang sama dan akibat putus obat.
- Medis
Pasien memiliki riwayat hipertensi
- Riwayat Penggunaan Zat lain dan alkohol
Merokok (-), alkohol (-), NAPZA (-)

F. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien dilahirkan di keluarga yang kurang mampu, dimana
kedua orang tua pasien telah meninggal. Sekarang pasien tinggal

4
 dengan suami dan anak-anaknya.

G. Riwayat Kehidupan Pribadi

a) Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir normal, cukup bulan, di rumah, dan di bantu oleh
dukun. Ibu pasien tidak pernah sakit berat selama kehamilan.

b) Riwayat Masa Kanak-kanak Awal (0-3 Tahun)

Pasien merupakan anak yang aktif dan perkembangannya
sesuai dengan umurnya (tidak mengalami keterlambatan).
Pasien mendapatkan kasih sayang dari kedua orang tua.

c) Riwayat Masa Kanak-kanak Pertengahan (3-11 Tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan baik. Pasien masuk SD
umur 6 tahun, pasien kurang bergaul dengan teman-
temannya dan sering menyendiri dikelas. Pasien termasuk
anak yang pendiam.

d) Riwayat Masa Kanak-kanak Akhir

Pasien tidak melanjutkan pendidikan ke tingakt SMP maupun
SMA karena terkendala biaya ekonomi, sehingga pasien
membantu pekerjaan ayahnya sebagai petani disawah. Sejak
saat itu pasien sudah mulai bekerja membantu keluarganya
disawah. Sikap terhadap saudara kandung, teman bermain
baik.

e) Riwayat Masa Dewasa

Pasien merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara. Pasien
memiliki 4 orang anak. Pasien juga memiliki seorang suami
yang nerupakan seorang petani, dan sejak sakit pasien
sudah jarang bekerja namun ketika dalam kondisi yang
sehat pasien dapat kembali membantu pekerjaan suaminya

5
 disawah. Sejak saat itu pasien dapat bergaul dengan
tetangga-tetangganya ketika dalam kondisi yang sehat
namun ketika putus obat pasien sulit berinteraksi karena
mudah marah.

H. Situasi Sekarang
Situasi sekarang yang dialami oleh pasien yaitu tenang, pola tidur
kurang baik, pola makan cukup teratur, mandi sendiri. Pasien cukup
kooperatif dalam wawancara. Tidak gaduh gelisah.

I. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupan

Pasien tidak menyadari dirinya sakit secara penuh.

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
a. Penampilan : Tampak seorang perempuan memakai kaos warna
putih dan celana panjang berwarna hitam, rambut panjang dan
berombak. Perawatan diri cukup dan tampak sesuai dengan usianya.
b. Kesadaran : Komposmentis
c. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang saat pemeriksaan
d. Pembicaraan : Artikulasi jelas, intonasi suara rendah, menjawab
spontan, jawaban kadang tidak relevan.
e. Sikap terhadap pemeriksa : cukup kooperatif

B. Keadaan Afektif
a. Mood : Labil
b. Afek : Labil
c. Keserasian : Serasi
d. Empati : Tidak dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual

6
 a. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan: Sesuai taraf
pendidikan
b. Daya konsentrasi : Baik
c. Orientasi (waktu, tempat dan Orang) : Baik
d. Daya ingat
- Jangka pendek : baik
- Jangka sedang : baik
- Jangka panjang : baik
e. Pikiran abstrak : baik
f. Bakat Kreatif : tidak ada
g. Kemampuan menolong diri sendiri : baik

D. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi :
- Auditorik (+)
berupa suara bisikan dari anaknya yang menyuruhnya untuk
menghadap ke kiri dan ke kanan ketika akan tidur pada malam
hari.
- Visual (+)
berupa bayangan hitam di dinding
b. Ilusi : (-)
c. Depersonalisasi : (+)
d. Derealisasi : (-)
E. Proses Berpikir
I. Arus Pikiran
a. Produktivitas : Cukup
b. Kontinuitas : flight of ideas
c. Hendaya Berbahasa : tidak ada
II. Isi Pikiran
- Preokupasi : Ia merasa bahwa dirinya adalah roh kudus
- Gangguan isi pikir :Waham kebesaran

7
 F. Pengendalian Impuls : Baik
G. Daya Nilai
a. Normo sosial : Cukup
b. Uji daya Nilai : Terganggu
c. Penilaian Realitas : Terganggu

F. Tilikan
Derajat 1 : Penyangkalan total atas penyakitnya.

G. Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS

A. Status internus:
Keadaan umum : compos mentis
Tanda-tanda vital : TD = 140/80 mmHg
Nadi = 86 x/menit
R = 20 x/menit
S = 36,5ºC
Kepala:
- Bentuk : Normocephal
- Rambut : berwarna hitam dan beruban
- Konjungtiva : Anemis (-)/(-)
- Sklera : Ikterus (-)/(-)
- Telinga : bentuk dan ukuran normal, tidak tampak
jejas maupun massa
- Hidung : bentuk dan ukuran normal, tidak tampak
jejas maupun massa
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
- Pasien perempuan berusia 49 tahun masuk RSD madani diantar oleh
keluarganya (suaminya) dengan keluhan mengamuk, gelisah, sulit

8
 tidur dan sering bernyanyi sendiri. Pasien tidaak makan sudah 3 hari.
Pasien sempat memukul dan mencakar suaminya tanpa sebab.
- Saat dilakukan anamnesis, pasien mengatakan dirinya merasa sedih
akibat mendengar berita bahwa rumahnya yang berada diluwuk akan
digusur oleh pemerintah, pohon mangga, durian, apel, dan langsat
yang berada dikebunnya juga akan digusur, pasien juga mengatakan
memiliki kolam ikan dibawah rumahnya. Namun saat ditanyakan
kepada suami pasien, ternyata rumah pasien tidak digusur, pasien juga
tidak memiliki tanaman-tanaman tersebut.
- Keluhan lain yang dirasakan pasien adalah pasien dilaporkan sering
berbicara-bicara sendiri dan tidak nyambung.
- Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah roh kudus utusan dari langit
- Selain itu dia juga banyak mendengar bisikan di telingannya, yaitu
suara anak perempuannya yg bernama ayu yang menyuruhnya untuk
menghadap ke kiri dan kenanan ketika akan tidur. Pasien juga sering
melihat bayangan-bayangan hitam ketika berada dirumahnya.
- Sebelumnya pasien sudah 4x dirawat di RSD Madani dengan keluhan
yang sama. Keluhan-keluhan tersebut muncul pertamakali pada tahun
2014 setelah melahirkan anaknya yg ke-empat.
- Suami pasien mengatakan hubungannya dengan istrinya kurang
harmonis karena pasien sering curiga terhadapnya apabila ia akan
keluar rumah untuk bekerja disawah.

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

A. AXIS I :
 Berdasarkan autoanamnesa dan alloanamnesis didapatkan adanya
gejala klinis yang bermakna berupa mengamuk, gelisah,
marah- marah tanpa sebab , banyak bicara dan tidak
nyambung. Keadaaan ini menimbulkan disstress bagi pasien dan
keluarganya, dan menimbulkan disabilitas dalam sosial dan

9
 pekerjaan dan dalam menilai realita, sehingga dapat disimpulkan
bahwa pasien mengalami Gangguan Jiwa.
 Pada pasien dtemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita,
juga terdapat halusinasi auditorik dan visual, serta waham
kebesaran, sehingga pasien didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa
Psikotik.
 Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status interna
tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasi gangguan
medis umum yang menimbulkan gangguan fungsi otak serta dapat
mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien ini, sehingga
diagnosa gangguan mental organik dapat disingkirkan dan
didiagnosa Gangguan Jiwa Psikotik Non Organik.
 Berdasarkan deskripsi kasus diatas, dapat disimpulkan bahwa
pasien mengalami gangguan psikotik. Pasien juga memiliki
halusinasi auditorik dan visual, mengamuk, gaduh gelisah, sering
marah-marah tanpa sebab, pembicaran pasien tidak relevan, ada
waham kebesaran. Dan perlangsungannya lebih dari 1 bulan
sehingga Berdasarkan PPDGJ III, diagnosis pasien yaitu
Skizofrenia.
 Pada saat pemeriksaan yang dilakukan, pasien menunjukkan
memenuhi kriteria umum untuk diagnostik skizofrenia untuk
minimal dua gejala, dan memenuhi kriteria untuk diagnosis
skizfrenia paranoid. Sehingga menurut PPDGJ-III : pasien
didiagnosis F20.0 Skizofrenia paranoid
Pedoman Diagnostik
o Memenuhi kriteria umum skizofrenia
o Sebagai tambahan
- Halusinasi dan atau waham menonjol
a. Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau
memberi perintah atau halusinasi dalam bentuk verbal.
b. Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa atau

10
 bersifat seksual atau lain-lain perasaan tubuh.
c. Waham dapat berupa hampir setiap jenis namun waham
dikendalikan, dipengaruhi dan keyakinan yang dikejar-
kejar merupakan yang paling khas
- Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan
serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata
B. AXIS II :
Ciri kepribadian tidak khas
C. AXIS III :
Tidak ditemukan diagnosis karena tidak ada ditemukan gangguan
organik.
D. AXIS IV :
Masalah psikosoial dengan keluarganya (primary support group)
serta masalah ekonomi
E. AXIS V :
GAF scale 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang

VII. DAFTAR PROBLEM

- Organobiologik
Terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga pasien
memerlukan psikofarmaka.
- Psikologik
Ditemukan adanya masalah/ stressor psikososial sehingga pasien
memerlukan psikoterapi.

VIII. DIAGNOSIS BANDING

- Gangguan waham
- Skizoafektif
- Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat
IX. PROGNOSIS
Dubia Ad Malam

11
 Faktor yang mempengaruhi:
a. Faktor relaps berulang kali.
b. Awal terkena pada usia muda.
c. Belum menikah

X. RENCANA TERAPI
A. Perencanaan Terapi Farmakologis
- Antipsikotik tipikal (phenotiazine) : Chlorpromazine 100mg
2x1 (0-1-1)
- Antimania (Divalproex Na) : Depakote 250 mg 2 x 1 (0-1-1)

B. Perencanaan Terapi Supportif

a) Psikoterapi
 Pasien dimotivasi untuk tetap patuh untuk mengkonsumsi obat
secara rutin meskipun tidak diawasin.
 Pasien dimotivasi untuk mengurangi isolasi sosial dan
mencoba untuk berteman
b) Sosioterapi
 Keluarga harus mendukung pasien dalam proses pengobatan
baik secara psikologis maupun finansial seperti rutin
menjenguk pasien sehingga pasien merasa diperhatikan dan
tidak ditinggalkan begitu saja.

XI. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit
serta menilai efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan
munculnya efek samping obat yang diberikan.

12