Anda di halaman 1dari 3

LAMPIRAN 2

KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF TERHADAP KEJADIAN
INFEKSI SALURAN PERNAPASAN AKUT (ISPA) PADA BAYI USIA 0-12
BULAN
Nomor Responden :
Tanggal Pengambilan Data :
Petunjuk pengisian kuesioner.
1. Sebelum menjawab pertanyaan, bacalah terlebih dahulu pertanyaan yang
diteliti.
2. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memilih salah satu jawaban yang
dianggap benar dengan memberikan tanda (√).
3. Dalam menjawab pertanyaan-pertanyaan dari kuesioner mohon dilakukan
dengan memberikan jawaban yang sejujurnya.
4. Mohon diteliti ulang, agar tidak ada pernyataan yang terlewatkan untuk
dijawab.
5. Mohon jawaban diisi sendiri sesuai dengan apa yang diketahui tanpa ada
unsur paksaan maupun rekayasa, demi tercapainya hasil yang diharapkan.
6. Data yang dikumpulkan semata-mata untuk keperluan ilmiah yang saya
jamin kerahasiaannya.
A. Data Ibu
Nama :
Usia :
Pekerjaan :
Agama :
Pendidikan terakhir :
Alamat :
Nomor HP :
Universitas Sumatera Utara
B. Data Bayi
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Alasan Dibawa ke Puskesmas:
C. Kuesioner penelitian
a. Pemberian ASI Eksklusif
NO
PERTANYAAN
YA
TIDAK
1
Jika bayi berusia di atas 6 bulan :
a. Apakah ibu memberikan ASI pada
bayi sampai berusia 6 bulan?
b. Selain ASI, apakah ibu memberikan
makanan tambahan atau susu formula
sampai berusia 6 bulan?
2
Jika bayi berusia dibawah 6 bulan /berusia
6 bulan :
a. Apakah ibu memberikan ASI
kepada bayi?
b. Selain ASI, apakah ibu memberikan
makanan tambahan atau susu
formula?
Keterangan:
- Ya, diberikan ASI secara eksklusif, apabila pertanyaan nomor 1a atau 2a
dijawab ya dan nomor 1b atau 2b dijawab tidak.
- Tidak, diberi ASI tidak secara eksklusif, apabila nomor 1b atau 2b dijawab ya.
Universitas Sumatera Utara
Informasi dokumen
LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Santri Mei Tempat/Tanggal Lahir :
Padang/03 Mei 1994 Pekerjaan : Mahasiswa Agama : Islam Alamat : Jalan Dr. Sumarsono
No. 32/36, Medan Orangtua Ayah : Jatmar Marpaung Ibu : Rosdermawati Hutagalung
Riwayat Pendidikan : 1. Sekolah Dasar ST. Vincentius 2000-2006 2. Sekolah Menengah
Pertama Negeri 1 Pagai Utara Selatan 2006-2009 3. Sekolah Menengah Atas Negeri 1 Pagai
Utara Selatan 2009-2012 Riwayat Organisasi : 1. Anggota OSIS SMAN 1 PUS 2. Anggota
Divisi Keputrian PHBI FK USU 2014 3. Anggota Divisi Kajian Muslimah UAD USU 2014
4. Sekretaris Divisi kenaziran BKM Ar-Rahmah FK USU 2015 5. Anggota Majelis
Permusyawaratan Mahasiswa FK USU 2015 Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGA