Anda di halaman 1dari 35

TABEL PKG PETUNJUK TEHNIS

Permenpan No. 16 Th. 2009 Permen No. 35 Th. 2010

Alamat DUPAK APLICATION versi 02


Sekolah
Jl. Raya Petunjuk Umum :
Tarumajaya 1 Melaksanakan PKG dan mengkonversi nilainya
Perumahan
Fortune Garden 2 Menyiapkan FC PAK Terakhir guru yang maju PAK
Bogasari
TAHUN 3 Buka filenya dan aktifkan Security Warningnya
Tahun 2014 4 Mengisi Sheet MASTER untuk tiap-tiap kolomnya
Tahun 2015 5 Menyiapkan barang bukti PKG , PKB sesuai dengan JUKNIS (Permendiknas No. 35 Th. 2010)
Tahun 2016 6 Mencetak Lampiran I, Lampiran II, Lampiran III, lampiran IV dan Lampiran V
Tahun 2017 7 Hal-hal yang ingin ditanyakan Email: k2253v@gmail.com

Nama Sekolah JIKA MENGHITUNG PKG SETIAP


Kepala GURU & KEPALA SEKOLAH SETELAH
Sekolah, NIPSELESAI DI " SAVE AS " Tanggal
MA Negeri 4 Bekasi H. Haerul Ihwan, S.Ag. M.Pd.I NIP, 19680408 199703 1 005 Bekasi, 31 Desember 2017
PK GURU
OTOMATIS

nggal
esember 2017
DAFTAR USULAN
LAMPIRAN I
LAMPIRAN II
LAMPIRAN III
LAMPIRAN IV
NO.
LAMPIRAN V
REKAP USULAN

MASA PENILAIAN
....................S/D......................... NAMA NIP
1 02 Januari s/d 31 Desember 2017SHOHIBUDDIN, S.Pd. 19620429 198304 2 004
2 H. ILYAS BUSTAMILUDIN, S.Ag.
SIMUN SUHADA, S.Pd.
3
4 EVA FARHANA, S.Pd.
5 1 Juli 2013 s/d 30 Juni 2014 KHUSNUL KHOTIMAH, S.Pd. M.Fis. 19790421 200604 1 007
6 ABDUL WADUD, S.HI
7
8
9
10
11
12
13
14
15 31 Desember 1899 2 3
IDENTITAS PEGAWAI

Pend. Yg diperhitungkan Angka


JENIS KELAMIN

Kreditny
No.
NUPTK KARPEG TTL
29 April 1962 Perempuan S1/AKTA IV
Laki-laki S1/AKTA IV

Laki-laki S1/AKTA IV

Perempuan S1/AKTA IV
8754 7576 5820 0022 N 046257 Jepara, 21 April 1979 Perempuan S2
Laki-laki PENGATUR MUDA TK. I/ IIB

4 5 6 7 8
Masa Krja Gol
Jab.Gr terhitung
Lama Baru
mulai Jenis
Pangkat / Gol TMT Jabatan TMT Thn Bln Thn Bln Guru
PENATA / IIIC GURU PRATAMA Guru Kelas
PEMBINA / IVA GURU PRATAMA

PEMBINA / IVA GURU PRATAMA Penjas

GURU PRATAMA 01 Januari 2011 Guru Kelas


PENGATUR TK.I / IID 01 April 2012 GURU PRATAMA ### 9 0 11 6 Guru Kelas
PENGATUR MUDA TK. I/ IIB

9 10 11 12 13 14 15 16 17

SD Negeri 2 Sinanggul
UNSUR UTAMA
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

Melaksanakan proses pembel


menganalisis,melaksanakan
menganalisis,melaksanakan
Mengikuti penddk dan Mengikuti pelatihan
memperoleh gelar, prajab
ijazah/akte

Doktor (S3) Megister (S2) Sarjana (S1) Pelatihan Prajab/Induksi Pelatihan.........

Tugas LM BR LM BR LM BR LM BR LM BR LM BR
Kepala Sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Mengajar Kelas I
sampai VI
Mengajar Kelas VI 100.00 3.000 0.000 0.000 0.000 0.000 10.500
Mengajar Kelas VI 100 3.000 0.000 0.000 0.000 0.000 10.500

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
SUR UTAMA
BARU PENDIDIKAN FORMAL MENGIKUTI/MENDAPAT
KN STPPL

Menjadi Kepala Perpustakaan


Mengikuti Diklat Fu

Menjadi Ketua Prog.keahlian


menjadi Wkl Kepala Sekolah
menganalisis,melaksanakan tindak
merencanakan dan melak sanakan

Menjadi Kepala Sekolah

b. Lamanya antara 641


a. Lamanya lebih dari
Melaksanakan proses BIMB

Podi atau sejenisnya


lanjut bimbingan
Bimb,mengeval,

s.d 960 jam


960 jam
LM BR LM BR LM BR LM BR BLM BR LM BR LM BR
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

0.800 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
0.800 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB)

Mengikuti Diklat Fungsional Kegiatan kolektif guru yg mening katkan kompetensi dan/ keprof gr

d. Lamanya antara 181


c. Lamanya antara 481

lainnya yg sesuai denga


(spt;KKG,KKS,MKKS) untk
b. Keikutsertaan pd bag

e.Lamanya antara

menyus perangkat kur


f.Lamanya antara

a.Lokakarya/kegiatan

c. Kegiatan kolektif
kegi ilmiah
( seminar,kologium,diskusi

81s.d.180 jam
)

30s.d.80 jam
s.d. 480 jam
s.d 640 jam

dan/pembel

Tupoksi
bersama
Pembahas Peseta

LM BR LM BR LM BR LM BR LM BR LM BR LM BR LM
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59
c. Kegiatan kolektif
lainnya yg sesuai denga

60
Tupoksi

42
BR
etensi dan/ keprof gr

43
LM
a. Menjadi pemrasaran/nara
sumber pd seminar/loka

61 62
karya

44
BR
45
LM

63
b. Menjadi pemrasaran/nara
sumber pd kologium/diskusi
ilmiah

64
46
BR

0.000 0.000 0.000 0.000 0.000


0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
47
LM
Membuat karya tulis brp

65
0.000
0.000
laporan hasil penelitian pd
bid penddkn di
sklhnya,diterbitkan/dipublik

66
asikn dalam bentuk buku ber
ISBN&diedarkan secara
nasional atau telah lulus
BR
48

dari penilaian BNSP

0.000
0.000
49
LM

67
Membuat karya tulis brp
0.000
0.000

laporan hasil penelitian pd


bid.penddkn di dlm
majalah/jurnal tingkat

68
Nasional yang terakreditasi
BR
50

0.000
0.000

Membuat karya tulis brp lap


51
LM

69
0.000
0.000

hsl penelitian pada


bid.pendidikan di
sklhny,diterbitkan/dipublika

70
sikan dlm majalah/jurnal
ilmiah tk.prov
BR
52

0.000
0.000
53
LM

71
Membu karya tulis brp lap.
0.000
0.000

hasil penelitian pd bidang


pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/ dpublikasikan
dlm majalah ilmiah tingkat
kabupaten/ kota.
2. Presenta
Membu karya tulis brp lap.
hasil penelitian pd bidang
pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/ dpublikasikan

72
dlm majalah ilmiah tingkat
kabupaten/ kota.

54
BR

0.000
0.000
Membuat karya tulis brp

55
LM

73
lap.hasl penelitian pd

0.000
0.000
bid.pendidikan di
sklhnya,diseminarkan di

74
sklhnya, dan disimpan di

56
BR
perpustakaan.

0.000
0.000
Membuat makalah brp

57
LM

75
0.000
0.000
tinjauan ilmiah dlm
bid.penddkn formal& pembel
pd satuan pnddknya,tdk

76
diterbitkan,disimpan
diperpus.
BR
58

0.000
0.000
2. Presentasi pada forum ilmiah

Membuat Artikel
59
LM

77
Ilmiah Populer di

0.000
0.000
bid.pnddk formal&
pembel pd satuan

78
pnddknnya dimuat
di media masa tk.nas.
60
BR

0.000
0.000

Membuat Artikel
61
LM

79
pendidikannya.

Ilmiah Populer di
0.000
0.000

bid.pnddkn formal
&pembel pd satuan

80
pddknnya dimuat di
media masa tk.prov.
G.Membuat Tulisan Ilmiah Populer di

BR
62

(koran daerah)
0.000
0.000
bid.penddknformal&pembeljrn pada satuan

1. Membuat Artikel
Ilmiah dlm bid.
63
LM

81
0.000
0.000

pndidikn
formal&pembel pd
satuan

82
pnddknnya&dimuat
di jurnal tk.nas.yg
64
BR

terakreditasi
0.000
0.000

2. Membuat Artikel
65
LM

83

Ilmiah dlm bid.


0.000
0.000

pndidikn
formal&pembel pd
satuan
pnddknnya&dimuat
B. MELAKSANAKAN PUBLIKASI ILMIAH

di jurnal tk.nas.yg
tidak
terakreditasi/tk.prov
Membuat Artikel Ilmiah dlm bid.penddkn
satuan pendidikannya
BLIKASI ILMIAH

3. Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran,buku peng


terakreditasi/tk.prov
pnddknnya&dimuat

pnddknnya&dimuat
2. Membuat Artikel

3. Membuat Artikel
formal&pembel pd

formal&pembel pd
di jurnal tk.nas.yg

di jurnal Tk.lokal

seklh/madrasah
Ilmiah dlm bid.

Digunakan di Digunakan di

(kab./kota/
bid.pnddkn
Ilmiah dlm

Buku pelajaran Buku pelajaran tk.Prov.dg tk.Prov.dg


pndidikn

pengesahan pengesahan

dstnya).
Buku pelajaran yg dicetak oleh yg dicetak oleh
satuan

satuan

dari Disdik dari Disdik


tidak

yg lolos penerbit dan penerbit tetapi


penilaian BNSP ber - ISBN belun ber-ISBN Prov Kota/Kab
Ilmiah dlm bid.penddkn formal&pembel pada Membuat buku pelajrn per tingkat Membuat modul/diktat pembelajaran
satuan pendidikannya. '/buku penddk per judul per semester
BR LM BR LM BR LM BR LM BR LM BR LM BR
66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78

0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96
u teks pelajaran,buku pengayaan, dan pedoman guru 1. Menemukan teknologi tepat guna 2. Mnemukn/menciptakn

Buku dalam Membuat


Buku dalam bid.pnddkn karya hasil
Digunakan di bid.pnddkn dicetak oleh terjemahan Kategori Kategori Kategori
tk.sekolah/m dicetak oleh penerbit yang Kompleks Sederhana Kompleks
adrasah penerbit dan tetapi belum dinyatakan
setempat ber-ISBN. ber-ISBN. oleh Kepala Membuat
Sekolah/Mad buku
ul/diktat pembelajaran Membuat buku dlm rasah tiap pedoman
er semester bid.penddkn karyanya guru
LM BR LM BR LM BR LM BR LM BR LM BR LM BR LM
79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93

0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111
MELAKSANAKAN KARYA INOVATIF
2. Mnemukn/menciptakn karya seni Membuat / modifikasi alat pelaj / peraga / praktikum:

Kategori Kategori Kategori Kategori Kategori Komplek


Kategori Kategori Komplek Sederhana Komplek Sederhana
Kompleks Sederhana

a. Membuat alat pelajaran: b. Membuat alat peraga: c. Membuat alat praktikum

BR LM BR LM BR LM BR LM BR LM BR LM BR
94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106

0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124
ktikum: 4. Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar,
Pedoman, Soal dan sejenisnya A.Memperoleh gelar/ijazah yg tdk sesuai dg bidang yg diampu

padatingkat nasional.

Penyusunan Standar/
Standar/Pedoman/
Mengikuti Kegiatan

Mengikuti Kegiatan

Pedoman/ Soal dan


Kategori

Soal&sejenis nya

tingkat provinsi.
sejenisnya pada
Sederhana Sarjana (S-1) /
Doktor (S-3) Pascasarjana (S-2)
Penyusunan
Diploma IV

Membuat alat praktikum:

LM BR LM BR LM BR LM BR LM BR LM BR
107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118

0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136
UNSUR PENUNJANG, PENUNJANG TUGAS GURU
Menjadi anggota kegiatan kepramukaa
B. Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru C. Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
sebagai:
industri/eskul dan yang

Sebagai pengawas ujian penilaian


dalam praktik kerja
Membimbing siswa

dan evaluasi terhadap proses dan


hasil belajar tingkat :
nyata / praktik

Pengurus Aktif Anggota Aktif Pengurus Aktif


sejenisnya

Tingkt Sekolah Tingkt Nasional

LM BR LM BR LM BR LM BR LM BR LM BR
119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130

0.000 0.000 0.000 0.800 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.500 0.000 0.000
0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.500 0.000 0.000

137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148
C. Perolehan penghargaan/tanda jasa
di anggota kegiatan kepramukaan, 1. Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
sebagai:

Menjadi tim Menjadi


penilai angka tutor/pelatih/inst
kredit ruktur 30 (tiga puluh) 20 (dua puluh)
Anggota Aktif 10 (spuluh) tahun
tahun tahun

LM BR LM BR LM BR LM BR LM BR LM BR
131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142

0.000 0.150 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
0.000 0.150 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160
n/tanda jasa

PENDIDIKAN
Jabatan
Memperoleh Fungsional / TMT
Penghargaan/tan
da jasa

LM BR
143 144 S1
S1
S1
0.000 0.000 S1
0.000 0.000 S1 Guru / 1 April 2006
S1

161 162
DAFTAR USULAN LAMPIRAN I: PERATURAN BERSAMA
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010

DAFTAR USULAN
PENETAPAN ANGKA KREDIT
NOMOR : 822.2 / ……... / Disdikpora.03

INSTANSI : TK/SD/SMP/SMA/SMK Masa Penilaian tgl bulan : 0

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 N A M A SIMUN SUHADA, S.Pd.
2 NIP 0
3 NUPTK 0
4 Nomor Seri Kartu Pegawai 0
5 Tempat dan Tanggal Lahir 30 Desember 1899
6 Jenis Kelamin Laki-laki
7 Pendidikan Yang Diperhitungkan Angka Kreditnya S1/AKTA IV
8 Pangkat / Golongan,ruang/TMT PEMBINA / IVA 30 Desember 1899
9 Jabatan Guru TMT GURU PRATAMA 30 Desember 1899
Lama 0 Tahun 0 Bulan
10 Masa Kerja Golongan
Baru 0 Tahun 0 Bulan
11 Jenis Guru / Mengajar Penjas
12 Unit Kerja MA Negeri 4 Bekasi

UNSUR YANG DINILAI


UNSUR,SUB UNSUR DAN ANGKA KREDIT MENURUT
NO BUTIR KEGIATAN SEKOLAH TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti penddk dan mem
peroleh gelar/ijazah/akte
1. Doktor ( S3) - - -
2. Magister (S2) - - -
3. Sarjana (S1)/Diploma IV - - -
B. Mengikuti pelatihan prajab - - -
-. Pelatihan Prajab/Induksi - - -

2 PEMBELAJARAN/BIMBINGAN
DAN TUGAS TERTENTU
A Melaksanakan proses pembel
-. merencanakan dan melak
sanakan pembel,mengeval, - - -
menganalisis,melaksanakan
tindak lanjut
B. Melaksanakan proses BIMB
-. merencanakan dan melak
sanakan Bimb,mengeval, - - -
menganalisis,melaksanakan
tindak lanjut bimbingan
C. Melaks tugas lain yg relevan dg
fungsi sekolah/madrasah
1 Menjadi Kepala Sekolah - - -
2 menjadi Wkl Kepala Sekolah - - -
3 Menjadi Ketua Prog.keahlian - - -
Prodi atau sejenisnya
4 Menjadi Kepala Perpustakaan - - -
JUMLAH PBM(A/C+D) - - -

UNSUR YANG DINILAI


ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR,SUB UNSUR DAN SEKOLAH TIM PENILAI
NO
BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9
PINDAHAN JUMLAH …

JUMLAH PBM

3 PENGEMBGAN KEPROPFESIAN
BERKELANJUTAN (PKB )
A Melaksanakan Pengembangan Diri
1 Mengikuti Diklat Fungsional
a. Lamanya lebih dari 960 jam - - -
b. Lamanya antara 641 s.d 960 jam - - -
c. Lamanya antara 481 s.d 640 jam - - -
d. Lamanya antara 181 s.d. 480 jam - - -
e.Lamanya antara 81s.d.180 jam - - -
f.Lamanya antara 30s.d.80 jam - - -
2 Kegiatan kolektif guru yg mening
katkan kompetensi dan/ keprof gr
a.Lokakarya/kegiatan bersama - - -
(spt;KKG,KKS,MKKS)untk me
nyus perangkat kur dan/pembel
b. Keikutsertaan pd bag kegi ilmi
ah ( seminar,kologium,diskusi)
sebagai ; 1).Pembahas - - -
2) Peserta - - -
c. Kegiatan kolektif lainnya yg - - -
sesuai dg tupoksi guru

JMLAH SUB UNSUR PENG.DIRI - - - - - -

B Melaksanakan Publikasi Ilmiah


1 Presentasi pd forum ilmiah
a. Menjadi pemrasaran/nara sum 0.000 0.000 0.000
ber pd seminar/loka karya
b. Menjadi pemrasaran/nara sum 0.000 0.000 0.000
ber pd kologium/diskusi ilmiah
2 Melaksanakan Publikasi Ilmiah 0.000 0.000 0.000
hasil penelitian/gagasan ilmiah pd
bidang pendidikan formal
a. Membuat karya tulis brp laporan 0.000 0.000 0.000
hasil penelitian pd bid penddkn di
sklhnya,diterbitkan/dipublikasikn
dalam bentuk buku ber ISBN&
diedarkan secara nasional atau
telah lulus dari penilaian BNSP
b. Membuat karya tulis brp laporan 0.000 0.000 0.000
hasil penelitian pd bid.penddkn
di sklhny,diterbitkan/dipublikasikn
dlm majalah/jurnal ilmiah tk. Nas
yang terakreditasi.
c. Membuat karya tulis brp lap hsl 0.000 0.000 0.000
penelitian pada bid.pendidikan di
sklhny,diterbitkan/dipublikasikan
dlm majalah/jurnal ilmiah tk.prov.
d. Membu karya tulis brp lap. hasil 0.000 0.000 0.000
penelitian pd bidang pendidikan
di sekolahnya, diterbitkan/
dpublikasikan dlm majalah ilmiah
tingkat kabupaten/ kota.
e. Membuat karya tulis brp lap.hasl 0.000 0.000 0.000
penelitian pd bid.pendidikan di
sklhnya,diseminarkan di sklhnya,
dan disimpan di perpustakaan.
f. Membuat makalah brp tinjauan 0.000 0.000 0.000
ilmiah dlm bid.penddkn formal&
pembel pd satuan pnddknya,tdk
diterbitkan,disimpan diperpus.
g. Membuat Tulisan Ilmiah Populer
di bid.penddknformal&pembeljrn
pada satuan pendidikannya.
1). Membuat Artikel Ilmiah 0.000 0.000 0.000
Populer di bid.pnddk formal&
pembel pd satuan pnddknnya
dimuat di media masa tk.nas.
2). Membuat Artikel Ilmiah 0.000 0.000 0.000
Populer di bid.pnddkn formal
&pembel pd satuan pddknnya
dimuat di media masa tk.prov.
(koran daerah).
h. Membuat Artikel Ilmiah dlm bid.
penddkn formal&pembel pada
satuan pendidikannya.
1). Membuat Artikel Ilmiah dlm 0.000 0.000 0.000
bid. pndidikn formal&pembel
pd satuan pnddknnya&dimuat
di jurnal tk.nas.yg terakreditasi
2). Membuat Artikel Ilmiah dlm 0.000 0.000 0.000
bid.pndd formal&pembel pd
satuan pendidikannya&
dimuat di jurnal tk.nasional
yg tdk terakreditasi/tk.prop.
3). Membuat Artikel Ilmiah dlm 0.000 0.000 0.000
bid.pnddkn formal&pembel
pd satuan pnddknnya&dimuat
di jurnal Tk.lokal (kab./kota/
seklh/madrasah dstnya).

3 Melaksanakan publikasi buku


teks pelajaran,buku pengayaan,
dan pedoman guru
a. Membuat buku pelajrn per tingkat
/buku penddk per judul
1) Buku pelajaran yang lolos 0.000 0.000 0.000
penilaian oleh BSNP
2) Buku pelajaran yg dicetak oleh 0.000 0.000 0.000
penerbit dan ber ISBN
3) Buku pelajaran dicetak oleh 0.000 0.000 0.000
penerbit tetapi belum ber-ISBN.
b. Membuat modul/diktat pembe
lajaran per semester:
1). Digunakan di tk.Prov.dg 0.000 0.000 0.000
pengesahan dari Disdik Prov.
2). Digunakan di tk.kota/kab. dg 0.000 0.000 0.000
pengesahan dari Disdik
Kota/Kabupaten.
3). Digunakan di tk.sekolah/ 0.000 0.000 0.000
madarasah setempat
c. Membuat buku dlm bid.penddkn:
1). Buku dalam bid.pnddkn dicetak 0.000 0.000 0.000
oleh penerbit dan ber-ISBN.
2). Buku dalam bid.pnddkn dicetak 0.000 0.000 0.000
penerbit tetapi belum ber-ISBN.
d. Membuat karya hasil terjemahan 0.000 0.000 0.000
yg dinyatakan oleh kep.sekolah/
madrasah tiap karya.
e. Membuat buku pedoman guru 0.000 0.000 0.000

-
JUMLAH PUBLIKASI ILMIAH 0.000 0.000 0.000

C Melaksanakan Karya Inovatif


1 Menemukan teknologi tepatguna
a. Kategori Kompleks 0.000 0.000 0.000
b. Kategori Sederhana 0.000 0.000 0.000

2 Mnemukn/menciptakn karya seni


a. Kategori kompleks 0.000 0.000 0.000
b. Kategori sederhana 0.000 0.000 0.000

3 Membuat / modifikasi alat pelaj /


peraga / praktikum:
a. Membuat alat pelajaran:
1) Kategori kompleks 0.000 0.000 0.000
2) Kategori sederhana 0.000 0.000 0.000

b. Membuat alat peraga:


1) Kategori kompleks 0.000 0.000 0.000
2) Kategori sederhana 0.000 0.000 0.000

c. Membuat alat praktikum:


1) Kategori kompleks 0.000 0.000 0.000
2) Kategori sederhana 0.000 0.000 0.000

4 Mengikuti Pengembangan
Penyusunan Standar,
Pedoman, Soal dan sejenisnya
a. Mengikuti Kegiatan Penyusunan 0.000 0.000 0.000
Standar/Pedoman/ Soal&sejenis
nya padatingkat nasional.
b. Mengikuti Kegiatan Penyusunan 0.000 0.000 0.000
Standar/ Pedoman/ Soal dan
sejenisnya pada tingkat provinsi.

JUMLAH KARYA INOVATIF 0.000 0.000 0.000

JUMLAH UNSUR UTAMA - - -

II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU
A Memperoleh gelar/ijazah yg tdk
sesuai dg bid yg diampu
1 Memperoleh gelar/ijazah yg
tdk sesuai dg bid yg diampu
a. Doktor (S-3) 0.000 0.000 0.000
b. Pascasarjana (S-2) 0.000 0.000 0.000
c. Sarjana (S-1) / Diploma IV 0.000 0.000 0.000
B Melaksanakan kegiatan yang
mendukung tugas guru
1 Melaksanakan kegiatan yang
mendukung tugas guru:
a. Membimbing siswa dalam praktik 0.000 0.000 0.000
kerja nyata / praktik industri/eskul
dan yang sejenisnya
b. Sebagai pengawas ujian
penilaian dan evaluasi terhadap
proses dan hasil belajar tingkat :
1) sekolah 0.000 0.000 0.000
2) nasional 0.000 0.000 0.000

c. Menjadi anggota organisasi


profesi, sebagai:
1) Pengurus aktif 0.000 0.000 0.000
2) Anggota aktif 0.000 0.000 0.000

d. Menjadi anggota kegiatan


kepramukaan, sebagai:
1) Pengurus aktif 0.000 0.000 0.000
2) Anggota aktif 0.000 0.000 0.000
e. Menjadi tim penilai angka kredit 0.000 0.000 0.000
f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur 0.000 0.000 0.000

C Perolehan penghargaan/tanda jasa


1 Memperoleh Penghargaan/tanda
jasa Satya Lancana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun 0.000 0.000 0.000
b. 20 (dua puluh) tahun 0.000 0.000 0.000 - - -
c. 10 (sepuluh) tahun 0.000 0.000 0.000

2 Memperoleh Penghargaan/ 0.000 0.000 0.000


tanda jasa

JUMLAH UNSUR PENUNJANG KESELURUHAN 0.000 0.000 0.000

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN


- - -
UNSUR PENUNJANG

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

1. Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembim-


bingan dan tugas tambahan dan atau tugas lain yang relevan
dengan fungsi sekolah/madrasah, beserta bukti fisiknya.
2. Surat pernyataan melakukan kegiatan pengembangan
keprofesian berkelanjutan ( PKB ) dan bukti fisiknya.
3. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru
dan bukti fisiknya

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL


1. ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………..
4. dst.

TABEL HASIL PENILAIAN


PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
1) Mengikuti pendidikan dan

memeperoleh gelar/ijazah/akta
2) Mengikuti pelatihan prajabatan

B Pembelajaran/bimbingan dan
tugas tertentu

C PKB

1) Melaksanakan pengembangan diri

2) Melaksanakan publikasi ilmiah


3) Melaksanakan karya inovatif

JUMLAH UNSUR UTAMA

2 UNSUR PENUNJANG

Penunjang tugas guru

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JMLH UNSUR UTAMA &UNSUR PENUNJANG


DAPAT/ TIDAK DAPAT *) DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKAN DALAM JABATAN …

Bekasi, 31 Desember 2017


Kepala Sekolah,

H. Haerul Ihwan, S.Ag. M.Pd.I


NIP, 19680408 199703 1 005

v. CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI


1. …………………………………………………………................……… Jepara
………………………………………………………..........................….. Anggota Tim penilai 1).
………………………………………………………………..........…….
2. …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………. …………………………………………
3. …………………………………………………………………… Pangkat :…………………………………..
………………………………………….............…………………..........…… NIP ………………………………….
4. dst.
Anggota Tim penilai 2).

…………………………………………
Pangkat :…………………………………..
NIP ………………………………….

VI. CATATAN KETUA TIM

1. ……………………………………………………………………… Jepara,
…………………………………………………………………….. Ketua Tim Penilai
…………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………. ..................................................................
3. …………………………………………………………………… NIP.
…………………………………………………………………..
4. dst.
* dilampiri konsep PAK
IAN NEGARA

MAST
ER
SURAT PERNYATAAN LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/ MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 06 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : SHOHIBUDDIN, S.Pd.
NIP : 19620429 198304 2 004
NUPTK :0
Pangkat/golongan ruang/TMT : PENATA / IIIC / 30 Desember 1899
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : MA Negeri 4 Bekasi

Menyatakan bahwa :
Nama : KHUSNUL KHOTIMAH, S.Pd. M.Fis.
NIP : 19790421 200604 1 007
NUPTK : 8754 7576 5820 0022
Pangkat/golongan ruang/TMT : PENGATUR TK.I / IID / 01 April 2012
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : MA Negeri 4 Bekasi

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :


HASIL PENILAIAN
NO. URAIAN KINERJA
NILAI KATEGORI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A. Melaksanakan proses pembelajaran 10.5
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai
menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan
tindak lanjut hasil penilaian :
1 Tahun 2014 10.5
2 Tahun 2015
3 Tahun 2016
4 Tahun 2017
B. Melaksanakan proses bimbingan 0
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan
menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan 0
tindaklanjut hasil bimbingan
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah *)
1. Menjadi Kepala Sekolah; 0
2. Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah
3. dst.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-
masing untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi, 31 Desember 2017


Kepala Sekolah,

H. Haerul Ihwan, S.Ag. M.Pd.I


NIP, 19680408 199703 1 005
*) dipilih dari kegiatan berikut:
1. menjadi kepala sekolah/madrasah
2. menjadi wakil kepala sekolah/madrasah
3. menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya
4. menjadi kepala perpustakaan
5. menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya
6. menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi,
pendidikan terpadu atau sejenisnya
7. menjadi wali kelas
8. menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya
9. menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar
10. membimbing guru pemula dalam program induksi
11. membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler
12. menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif
melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas).
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
BERKELANJUTAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 06/05/2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : SHOHIBUDDIN, S.Pd.
NIP : 19620429 198304 2 004
NUPTK :0
Pangkat/golongan ruang/TMT : PENATA / IIIC / 30 Desember 1899
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : MA Negeri 4 Bekasi

Menyatakan bahwa :
Nama : KHUSNUL KHOTIMAH, S.Pd. M.Fis.
NIP : 19790421 200604 1 007
NUPTK : 8754 7576 5820 0022
Pangkat/golongan ruang/TMT : PENGATUR TK.I / IID / 01 April 2012
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : MA Negeri 4 Bekasi

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :


Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan ST,Copy ST,Copy
Pengembangan Diri Sertifika, 0 Sertifikasi,
a. .............................. Laporan Laporan
Deskripsi Deskripsi
Hasil Hasil
pelatihan pelatihan
b. Menjadi peserta Oktober 0
diklat penyusunan soal 2013

c. .............................. 0

Jumlah 0 0
2. Melaksanakan Publikasi
Ilmiah
a. Laporan 0 Makalah
b. 0
c. 0
Jumlah 0 0
3. Melaksanakan Karya
Inovatif
a. Laporan 0 Makalah
b. 0
c. 0
Jumlah 0 0
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bekasi, 31 Desember 2017


Kepala Sekolah,

H. Haerul Ihwan, S.Ag. M.Pd.I


NIP, 19680408 199703 1 005
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
BERKELANJUTAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 06/05/2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : SHOHIBUDDIN, S.Pd.
NIP : 19620429 198304 2 004
NUPTK :0
Pangkat/golongan ruang/TMT : PENATA / IIIC / 30 Desember 1899
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : MA Negeri 4 Bekasi

Menyatakan bahwa :
Nama : KHUSNUL KHOTIMAH, S.Pd. M.Fis.
NIP : 19790421 200604 1 007
NUPTK : 8754 7576 5820 0022
Pangkat/golongan ruang/TMT : PENGATUR TK.I / IID / 01 April 2012
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : MA Negeri 4 Bekasi

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :


Jumlah Jumlah Keterangan/
Angka
No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Angka
Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Menjadi April Surat 12 Jam 0.8 0.8 Surat
Pengawas Ujian 2014 tugas Tugas
Sekolah

2.

3.

4. Dst....

Jumlah 0.8 0.8


Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bekasi, 31 Desember 2017


Kepala Sekolah,

H. Haerul Ihwan, S.Ag. M.Pd.I


NIP, 19680408 199703 1 005
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN LAMPIRAN V : PERATURAN BERSAMA
KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
BERKELANJUTAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 06/05/2010

PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL GURU


KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN JEPARA
NOMOR: ....................................

Instansi : MA Negeri 4 Bekasi Masa Penilaian : 1 Juli 2013 s/d 30 Juni 2014
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama KHUSNUL KHOTIMAH, S.Pd. M.Fis.
2 NIP 19790421 200604 1 007
3 NUPTK 8754 7576 5820 0022
4 Nomor Seri KARPEG N 046257
5 Pangkat / Golongan Ruang / TMT PENGATUR TK.I / IID 01 April 2012
6 Tempat dan Tanggal Lahir Jepara, 21 April 1979
7 Jenis Kelamin Perempuan
8 Pendidikan Tertinggi S1
9 Jabatan Fungsional / TMT Guru / 1 April 2006
Lama 9 Tahun 0 Bulan
10 Masa kerja golongan
Baru 11 Tahun 6 Bulan
11 Unit kerja MA Negeri 4 Bekasi
.II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
A Pendidikan
Mengikuti pendidikan dan memperoleh
1)
gelar/ijazah/akta
2) Mengikuti pelatihan prajabatan
B Pembelajaran/bimbingan dan tugas tertentu
C Pengembangan keprofesian berkelanjutan
1) Melaksanakan pengembangan diri
2) Melaksanakan publikasi ilmiah
3) Melaksanakan karya inovatif
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang tugas guru
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
III
DAPAT/BELUM DIPERTIMBANGKAN UNTUK DINAIKAN DALAM JABATAN .................................
TMT .............................

Ditetapkan di: .........................


Pada tanggal : .........................

...............................................
NIP.

Asli disampaikan dengan hormat kepada :


Kepala BKN dan Kanreg BKN dantembusan disampaikan kepada :
1. Guru yang bersangkutan;
2. Sekretaris Tim Penilai Guru yang bersangkutan;
3. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian Daerah/Bagian Kepegawaian instansi yang bersangkutan;
4. Pejabat pengusul angka kredit.
Mulai MASA TEMPAT, TANGGAL JENIS
No N A M A dan GELAR NIP karpeg PENDIDIKAN
PENILAIAN LAHIR KELAMIN

1 2 3 5 6 7 8 9

02 Januari s/d 31
1 SHOHIBUDDIN, S.Pd. 19620429 198304 2 004 0 29 April 1962 Perempuan S1
Desember 2017

H. ILYAS BUSTAMILUDIN,
2 30 Desember 1899 0 0 30 Desember 1899 Laki-laki S1
S.Ag.

3 30 Desember 1899 SIMUN SUHADA, S.Pd. 0 0 30 Desember 1899 Laki-laki S1

4 30 Desember 1899 EVA FARHANA, S.Pd. 0 0 30 Desember 1899 Perempuan S1

1 Juli 2013 s/d 30 KHUSNUL KHOTIMAH, S.Pd.


5 19790421 200604 1 007 N 046257 Jepara, 21 April 1979 Perempuan S1
Juni 2014 M.Fis.

6 30 Desember 1899 ABDUL WADUD, S.HI 0 0 30 Desember 1899 Laki-laki S1

7 30 Desember 1899 0 0 0 30 Desember 1899 0 0

8 30 Desember 1899 0 0 0 30 Desember 1899 0 0


9 30 Desember 1899 0 0 0 30 Desember 1899 0 0
10 30 Desember 1899 0 0 0 30 Desember 1899 0 0
MASA MASA MASA MASA
JENIS
NOMOR N U P T K GOL KERJA KERJA KERJA KERJA TUGAS
LAMA (Th) LAMA (bl) BARU (Th) BARU (bl) GURU 19

10 11 12 13 14 15 16 17

PENAT
0
A / IIIC
0 0 0 0 Guru Kelas Kepala Sekolah

PEMBI
0
NA / IVA
0 0 0 0 0 0

PEMBI Mengajar Kelas I


0
NA / IVA
0 0 0 0 Penjas
sampai VI

0 0 0 0 0 0 Guru Kelas Mengajar Kelas VI

PENGA
TUR
8754 7576 5820 0022
TK.I /
9 0 11 6 Guru Kelas Mengajar Kelas VI
IID

PENGA
TUR
0 MUDA 0 0 0 0 0 0
TK. I/
IIB

0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
NILAI NILAI NIlAI NILAI Publikasi
Prajabatan Prajabatan Pengem Pengem
ALAMAT SEKOLAH IJAZAH IJAZAH PROSES PROSES ILMIAH
Lama Baru DIRI Lama DIRI Baru
Lama Baru LAMA BARU LAMA

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Jl. Raya Tarumajaya


Perumahan Fortune 0 6 7 8 11 12 320 330 1495
Garden Bogasari
Jl. Raya Tarumajaya
Perumahan Fortune 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Garden Bogasari
Jl. Raya Tarumajaya
Perumahan Fortune 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Garden Bogasari
Jl. Raya Tarumajaya
Perumahan Fortune 0 100 3 0 0 10.5 0 0 0
Garden Bogasari

Jl. Raya Tarumajaya


Perumahan Fortune 0 100 3 0 0 10.5 0 0 0
Garden Bogasari

Jl. Raya Tarumajaya


Perumahan Fortune 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Garden Bogasari

Jl. Raya Tarumajaya


Perumahan Fortune 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Garden Bogasari
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JML
PUBLIKAS KARYA KARYA
PENUNJA PENUNJA UTAMA +
I ILMIAH INOVATIF INOVATIF
NG LAMA NG BARU PENUNJAN
BARU LAMA BARU G
28 29 30 31 32 33

1660 1200 840 1488.000 1500.000 8877

0 0 0 0.000 0.000 0

0 0 0 0.000 0.000 0

0 0 0 0.000 1.450 114.95

0 0 0 0.000 0.650 114.15

0 0 0 0.000 0.000 0

0 0 0 0.000 0.000 0

0 0 0 0.000 0.000 0
0 0 0 0.000 0.000 0
0 0 0 0.000 0.000 0